Переломы нижней челюсти
Из всех костей лицевогочерепа наиболеечасто повреждается нижняя челюсть (до 75—78 %) .Среди причин напервом месте стоят транспортные происшествия,затем бытовая, производствен- ная и спортивная травма.
Клиническая картина переломовнижней челюсти, кромеобщих симптомов(нарушение функции, боль, деформация лица, нарушение окклюзии,подвижность челюсти в необычномместе идр.), имеет ряд особенностей в зависимости отвида перелома, механизма смещения отломков исостояния зубов. При диагнос- тикепереломов нижнейчелюсти важно выделять признаки, ука- зывающие навозможность выбора того или иногоспособа им- мобилизации: консервативного, оперативного, комбинированного(табл. 18).
Таблиц а18. Диагностическое значение клинических признаков пере- ломов нижней челюсти для выбора способа иммобилизации
|
Вид перелома и клинические признаки |
Способ иммобилизации | ||
|
консерва- тивный |
оператив- ный |
комбиниро- ванный | |
|
Перелом тела: наличие устойчивых зубов на от- ломках (не менее двух на каждом отломке) наличие подвижных зубов на от- ' ломках полное отсутствие зубов незначи- тельное смещение отломков значительное смещение отломков Перелом в области угла нижней че- люсти: без смещения со смещением Перелом ветви: без смещения со смещением Перелом мыщелкового отростка: без смещения со смещением Множественные переломы Переломы с костным дефектом |
|
|
• |
Наличие устойчивых зубов наотломках челюстей; незначи- тельное смещениеих; локализация перелома вобласти угла, вет- ви,мыщелкового отростка без смещенияотломков свидетельству- ют о возможностиприменения консервативногоспособа иммо-
билизации. Востальных случаях имеютсяпоказания киспользо- ванию оперативного икомбинированного способовфиксации отломков.
Клиническая диагностика переломовнижней челюсти допол-няется рентгенографией. Порентгенограммам, полученным в передней ибоковых проекциях, определяют степеньсмещения отломков, наличиеосколков, расположение зуба в щели пере- лома.
При переломах мыщелкового отростка ценнуюинформацию дает томографияВНЧС. Наиболееинформативной являетсяком- пьютернаятомография, которая позволяет воспроизвестидеталь- ную структуру костейсуставной области и точно выявить взаим- ное расположение отломков.
Основной задачей лечения переломовнижней челюсти явля- ется восстановление ее анатомической целости ифункции. Из- вестно,что наилучший терапевтическийэффект наблюдается прираннем подключении кфункции поврежденного органа.Этот подход предусматривает проведениелечения переломов в усло-
. виях функции нижней челюсти,что достигаетсяпутем надежной(жесткой) фиксации отломков одночелюстнойшиной, своевре-менным переходом отмежчелюстной фиксации кодночелюст- ной иранним проведением лечебной гимнастики.
При межчелюстной фиксации вследствие длительной непод- вижностинижней челюсти возникают функциональные расстрой-ства в височно-нижнечелюстномсуставе. В зависимости от сро- ков межчелюстнойфиксации послеснятия шин наблюдается частичное или полное ограничениедвижений нижней челюсти (контрактура).Одночелюстная фиксация отломковлишена этих недостатков. Более того,функция нижней челюсти оказывает бла- гоприятное действие на заживление переломов, сокращаятем са- мым срокилечения больных.
Описание преимущества одночелюстнойфиксации недела- ют их единственным способомфиксации отломковнижней че- люсти.Существуют определенныепротивопоказания кним: на-пример, припереломах нижней челюсти вобласти угла, когда линия переломапроходит вместах прикрепления жевательных мышц. Втаких случаях показана межчелюстная фиксация, аина- чеможет возникнуть контрактура напочве рефлекторно-болево- госокращения жевательной мускулатуры.
Вместе с тем прииспользовании межчелюстнойфиксации отломков нижней челюсти важен своевременныйпереход наод- ночелюстную шину. Срокиперехода зависят отвида перелома,характера смещения отломков иинтенсивности репаративных процессов и колеблется впределах от 10—12 до 20—30 дней.
Выбор конструкцииортопедического аппарата вкаждом кон- кретномслучае зависит отвида перелома,его клинических осо- бенностей или же определяется последовательностьюлечебных вмешательств. Например, присрединном перелометела нижней
18* 499
Рис. 256. Срединный перелом нижней челюсти (а) и фиксация отлом- ков при помощи одночелюстной проволочной назубной шины (б).
челюсти с достаточным количествомустойчивых зубов на отлом-ках проводят ручную репозицию и фиксируют фрагменты при помощи одночелюстной назубнойшины. Наиболее простой кон-струкциейявляется гнутая проволочная шина в виде гладкойскобы, укрепленной назубах лигатурнойпроволокой (рис. 256).При одностороннем боковом переломе теланижней челюс-
ти, когда происходиттипичное смещение фрагментов: вверх малого под влиянием жевательной, медиальнойкрыловидной, височной мышц ивниз большого врезультате тягидвубрюшных, подбородочно-подъязычныхмышц, конструкция фиксирующего аппарата должнабыть прочной. Онадолжна противостоятьтяге указанныхмышц, обеспечивая прифункции нижней челюсти неподвижность отломков.
Эту задачу вполне удовлетворительно решаетприменение одночелюстной назубной проволочнойпаяной шины накорон- ках или кольцах (рис. 257).
При двустороннем боковом переломе,когда образуется три фрагмента, возникает опасностьасфиксии вследствие западенияязыка, который смещается назад,вниз вместе со среднимфраг- ментом,требуется срочнаярепозиция ификсация отломков.
Во время оказания первойпомощи следует помнить о необ-ходимости вытяженияязыка ификсации его в переднемполо- жении обыкновенной булавкой (рис. 258).
Из возможных вариантовиммобилизации отломков при этомвиде переломовнижней челюсти оптимальнойявляется межче- люстнаяфиксация припомощи назубных шин: проволочные па-яные шины сзацепными петлями, гнутые алюминиевыешины сзацепными петлями,ленточные стандартныешины Василье-
500
Рис.
258.
Двойной
перелом
ниж-
ней
челюсти.
а — смещение кзади среднего фраг- мента; б — западение языка; в — вы- тяжение языка и его фиксация в пе- реднем положении с помощью булав- ки.
501
Рис. 259.
Аппарат сшарнирным
межчелюстным
соединением
для лечения
переломов вобласти угла
нижней челюсти.
Объяснение втек- сте.
'
ва, шины сзацепными высту- пами из быстротвердеющей пластмассы. Выбор их зависит от конкретных условий,наличия материала, технологических возможностей идругих факто- ров.
Переломы вобласти угла,
ветвей челюсти
и мыщелково- го отростка с
незначительнымсмещением
отломков
также могут
быть вылечены
перечис-ленными
аппаратами,
обеспе-чивающими
межчелюстную
фиксацию. Кроме
них, дляле- чения
переломов
указанной
локализации
применяют другие
аппараты — сшарнирным межчелюстным соединением (рис.259). Такаяконструкция устраняет горизонтальноесмещение большо- гофрагмента при вертикальных движенияхнижней челюсти.
Лечение множественных переломов нижней челюсти осуще-ствляется комбинированным методом (оперативным и консерва-тивным). Сущность ортопедическихмероприятий заключается врепозиции фрагментов,удержании отдельных фрагментов в со-ответствии сокклюзионными соотношениями зубных рядов. Ре-позиция каждого фрагмента проводится поотдельности и лишьпослеэтого осуществляется фиксация фрагментов единой шиной.Пофрагментарная репозиция может быть произведена припомощи назубных шин. Дляэтого изготавливают шины с зацеп- ными петлями накаждый отломок и шину на верхний зубнойряд. Затем с помощьюрезиновой тягиперемещают отломки в правильное положение. После сопоставления их связывают еди-ной проволочнойшиной и фиксируютвесь блок кшине верхне-
го зубного ряда по типумежчелюстной фиксации.
Ортопедическое лечение переломовнижней челюсти сдефек- том кости проводится с использованиемвсех основныхметодов лечения челюстно-лицевой ортопедии:репозиции, фиксации, формирования изамещения. Последовательноеприменение их уодного итого жебольного может быть осуществлено разными аппаратами или одним аппаратом —комбинированного множе- ственного действия.
При использовании ортопедических аппаратов, выполняющих
502
Рис. 260. Перелом
нижней челю-
сти сдефектом
кости (а)
и кап-пово-штанговый
аппарат (б)
для его
лечения.
одну или двефункции (репозиция, репозиция ификсация), возникаетнеобходимость заменыодного аппарата надругой, что значительноусложняет процесслечения. Поэтому целесообраз- ноприменение аппаратовкомбинированного действия. При пе-реломах нижней челюсти с дефектомкости, когда имеется дос- таточное количествоустойчивых зубов наотломках, применяют капповоштанговый аппарат (рис.260). Он позволяет провестипо- следовательную репозицию отломков, ихфиксацию, формиро- вание мягкихтканей. Известнаконструкция аппарата(И. М. Ок-смана), с помощью которой можноосуществить ирепозицию, ификсацию отломков, и замещение дефектакостной ткани (рис.261). Вместе стем это вовсе не значит,что аппараты одно- или двухфункционального действия полностьюутратили свое значе- ние.
При боковом переломе теланижней челюсти сдефектом кости и при наличии опорныхзубов наотломках задачи репози- ции ификсации успешномогут быть решены с помощью аппа- ратаКурляндского (рис. 262).
Лечение переломов нижней челюсти сдефектом костной ткани приотсутствии возможностейконструирования аппаратов с опорой назубах осуществляется оперативным иликомбиниро- ванным способом. Из ортопедических аппаратовширокое при- знание получила шина Ванкевич.
В большинстве случаев исходы лечения переломовбывают благоприятными.При неогнестрельныхпереломах через4—5 нед отломки срастаются,хотя рентгенологически щель перелома можноопределить ичерез 2 мес.Для получения такогоблаго- приятногоисхода необходимо обеспечить три основных условия:
аккуратное анатомическое сопоставление отломков; 2) меха- ническую стабильность соединения отломков; 3) сохранение кро- воснабжения фиксированных отломков и функции нижней че- люсти.
503
Рис.261. Аппарат комбинирован- Рис.262.Репонирующий и фик-ного последовательного действия сирующий аппарат,
(по И.М.Оксману). Объяснение втексте.
При нарушении даже одного изуказанных условийисход лечения может быть неблагоприятный ввиде срастанияотлом- ков внеправильном положении илиполного несрастания с образованием ложногосустава нижней челюсти.
Длительная межчелюстная фиксация отломков идругие при- чины могут привести к контрактуренижней челюсти.