Глава 8заболевания,

ОБУСЛОВЛЕННЫЕ МАТЕРИАЛАМИ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ

ГАЛЬВАНОЗ

Этиология, патогенез

Сегодня в ортопедической стоматологии подлежит специаль-ному рассмотрению проблемавлияния материалов зубных про- тезов наткани полости рта и организм в целом.

Для ортопедического лечения в настоящее времяиспользуют нержавеющие стали, кобальтохромовые, серебряно-палладиевые сплавы, сплавы на основезолота, платины идр., всостав кото- рых входят следующие металлы:железо, хром,никель, титан, марганец,кремний, молибден, кобальт, палладий,цинк, сереб-ро, золото идр. Длясоединения деталей зубных протезовпри- меняют припой, составнымикомпонентами которого являются серебро,медь, марганец,магний, кадмий.Таким образом, для изготовления протезов из различных металлических сплавовис- пользуется около20 металлов.

Зубной протез (в виде сплава металлов), введенный вполость рта, может подвергаться электромеханическому (коррозионному) процессу. Изэлектрохимии известно, что каждый металл, погруженный враствор электролита,приобретает определенный, свойственный толькоему потенциал. Этот потенциал измеряется по отношению к нормальномуводородному электроду, потен- циал которогопринят равным нулю. Металлы,расположенные по возрастанию их электродногопотенциала, образуют ряд на-пряжений. Если в полости рта находятся сплавыметаллов сраз- личными потенциалами, то призамыкании ихобразуются галь- ванические элементы.Металл свысоким отрицательным потен- циалом гальванического элемента растворяется, т. е.разрушает- ся, коррозирует.

В основе работы гальванического элементалежат окислитель- но-восстановительныереакции. Металл с отрицательным элект- родным потенциалом окисляется иотдает ионы в раствор.Эта способность посылатьионы вслюну у различныхметаллов выра- жена неодинаково. Так, железо окисляется сильнее, чеммедь; марганец — сильнее,чем хром; никель — сильнее, чем олово, и

442

т. д. Чем выше способность металла окисляться иотдавать ионы в раствор,тем более высоким отрицательным потенциалом онобладает и химическиболее активен.

Наряду сэтим электрохимические взаимодействиямогут воз- никнуть имежду однороднымиметаллическими включениями, например изнержавеющей стали, засчет различий ихсоставов и неодинаковогоструктурного состояния.

Активность гальванического элемента полости рта, т. е. способ- ность растворенияего электродов (зубных протезов), определя-ется иоценивается величиной разности потенциаловмежду ними, возникающей силой тока и химическойактивностью электроли-та (слюны) (рис. 228).

Слюна какэлектролит является сложной биохимической сре- дой. Всостав слюны входят вода (98%), минеральные(1—2%) и органическиевещества (азотсодержащие продукты, 133,9 мг%), небелковыепродукты — свободныеаминокислоты: молочная, пировиноградная, уксусная,лимонная, яблочная, щавелевоук- сусная;мочевина (14—75 мг%);мочевая кислота(2,5 мг%); тиро- зин(0,98 мг%); триптофан(0,86 мг%); витаминыгруппы В(тиа- мин, рибофлавин, пиридоксин), биотин, аскорбиноваякислота идр.; ферменты:диастаза, птиалин, оксилаза, пероксидаза, ка-талаза, лактатдегидрогеназа, кислая и щелочная фосфатазы,про- теиназы и др.

Из неорганических веществ вслюне содержатся анионыхло- ра,брома, иода, фтора. Анионы фосфатов, фтораспособствуют увеличению электрохимическихпотенциалов, анион хлора —переносу ионныхзарядов и является деполяризатором (фактор, ускоряющий анодные и катодныепроцессы). Вслюне определя-ются микроэлементы: железо,медь, серебро, марганец,алюми- ний и др. — и макроэлементы:кальций, калий, натрий, магний, фосфор.

В биотических количествах микроэлементынеобходимы для организма, таккак являются активаторамибиохимических реак-ций, входя всостав ферментов, витаминов, гормонов. Так,ко- бальт входит всостав витамина В₁₂, аргиназы(разлагает белки),активирует оксидазы.Медь является составнойчастью оксидазы,гемосидерина, участвует в образованиилейкоцитов, гемоглоби-

Рис. 228. Гальванический эле- мент вполости рта (схема).

на, аскорбиноксидазы, окисляющейвитамин С. Железовходит всостав гемоглобина, оксидазы, каталазы.

Слюна обладает буферными и нейтрализующими свойствами.Буферная емкость слюныесть способность нейтрализовывать кислоты и щелочи и расцениваетсякак защитный механизм.Бу- ферныесвойства слюны определяютсябикарбонатной, фосфат-ной системами, атакже белком слюны (общийбелок 0,18%). Бу- ферная емкость слюны увеличивается при употреблении впищу белков и овощей, уменьшается при потерезубов, приемеугле- водистой пищи и зависит отконцентрации водородных ионов (рН) слюны.Этот показатель подверженколебаниям впределах от 5,0 до 8,0. Среднее значение рН слюны 6,9.

Сдвиг рН вкислую сторону происходит припародонтитах (ло- кально, в десневомкармане), вочагах воспаления призаболева- нияхслизистых оболочек рта, заболеванияхжелудочно-кишечного тракта.

Таким образом, слюнакак электролит во многомспособствует электрохимическим процессаммежду металлическими протеза- ми вполости рта.Продукты электрохимических реакций: гальваническиетоки, микроэлементы, такие, как медь, кадмий,хром, олово идр., являютсяпричинными факторамитоксико- химических заболеваний (гальваноз,токсический стоматит).

Заболевания органов полости рта, обусловленные материалами зубных протезов, в последнее время занимают значительное ме-сто вклинике ортопедической стоматологии.Актуальными стали вопросы терминологии идиагностики. В настоящее времяширо- ко распространен диагноз«непереносимость». Это связано с тем,что установление этиологического фактора«непереносимости» акриловой пластмассы, нержавеющей стали, хромокобальта, сплавов на основесеребра, золота, палладия идр. представляет определенныетрудности, таккак в полости рта одновременномогут находиться несколько материаловзубных протезов ита- кимобразом одномоментнодействует несколькопричинных фак- торов.Усугубляется это еще и тем,что металлические ипласт- массовые протезымогут вызывать заболевания разного генеза: аллергического,токсико-химического, механического. В основе таких болезнейлежат разные патологические процессы итребу- ют они различноголечения ипрофилактики. Вот почему диаг- ноз«непереносимость» неправомерен, так как неотражает ниэтиологии, ни патогенеза.

В специальной литературепатологические проявления, возникающие при наличии разнородныхметаллов в полостирта, получили название «гальванизм», или«гальваноз», — наличиетока (определяется с помощью электроизмерительныхприборов). Однако гальванизмможет не сопровождаться субъективными ощущениями и диагноз«гальванизм» в такихслучаях будет не- правильным.

Если гальванизм, т. е. наличиетока между металлическими

444

протезами, приводит к появлению неприятныхсубъективных ощу- щений вполости рта(металлический вкус, чувство кислого,соле- ного, жженияязыка, изменение слюноотделения), атакже ухуд- шает общее состояние исамочувствие больных (головные боли, раздражительность, общаяслабость и т.д.), то такой патологиче-ский симптомокомплекс можно трактоватькак гальваноз.

Таким образом, гальванизмявляется причиной гальваноза.Следует подчеркнуть,что во многомсходный патологический симптомокомплексможет быть обусловлен другими механизма- ми развития(аллергены, токсины, травмы и др.).

Клиническая картина

Гальваноз —заболевание, обусловленное действием гальваниче- скихтоков, появляющихсявследствие возникновения электрохи-мических процессов вполости ртамежду металлическими протеза- ми. Длянего характерен патологический симптомокомплекс:метал- лический вкус ворту, чувство кислоты, извращениевкуса, жже- ние языка, изменение слюноотделения(сухость). Отмечаются изменения неврологическогостатуса: раздражительность, голов- ные боли,канцерофобии, общаяслабость и др.

Субъективные ощущения больныеотмечают спустя 1—2 мес послепротезирования металлическими протезами из нержавею- щейстали или послеповторного ортопедическоголечения с добавлением нового мостовидного протеза иззолотого сплава, илибюгельного протеза из хромокобальта (возможныдругие сочетанияметаллических сплавов).

Характерные жалобы — металлический вкус во рту, чувство кислоты.Это неприятное ощущениепостоянно, усиливается при приеме кислойпищи. Извращение вкуса (вкусовая чувствитель- ность)выражается в том,что прием сладкого воспринимается не вполной мере иликак ощущение горького.Известно, что вкусовое действие какого-либовещества зависит отего химичес-кого состава. Значение Н-ионов и ихконцентрации дляощуще- ния кислого привкуса давнодоказано. Органические кислотылегче проникают в клетки,чем минеральные.Щелочный вкус обуслов- лен присутствием ионов ОН, горький — элементовот 1-й до 3-й иот 5-й до 7-й группы периодической системы элементовД. И. Менделеева, сладкий — элементовгрупп от 3-й до 5-й, соле- ный — свободнымианионами. При одновременном действии ка-тионов, имеющих сладкий илигорький вкус, может создаться ощущениесоленого или больнойможет совершенно неощущать вкуса.

Положение о том, что вкус определяют элементы периодиче-ской системы,подтверждается имикроэлементным составом слюны. Поданным спектрального анализа, в слюнелиц сгаль- ванозом на протезы из нержавеющейстали увеличивается коли-

445

чественное содержание меди, хрома, марганца идругих микро- примесей. Жжениеязыка, чащекончика илибоковых поверхно- стей, связано с тем,что язык является мощной рефлексогенной зоной.

Гальванические токи, разные по силе(до 50 мВ),раздража- ют нервныеокончания рецепторного аппаратаязыка, при этомвозможна суммация возбуждения. Больныеотмечают также сухость ворту. Это заставляет ихпостоянно полоскать, смачиватьрот. Сухость пригальванозе обусловлена нарушениемфункции цент- ральной ивегетативной нервной системы.

При осмотре органов полости ртачасто не выявляют изме-нений слизистых оболочек, за исключениемязыка. Боковыепо- верхности икончик языка гиперемированы, язык несколькооте- чен. Обнаруживают коронки, вкладки, пломбы из разнородныхметаллов: нержавеющей стали,золотых сплавов, хромокобальто-вых сплавов и различных их сочетаний. Вместах спаек видныбольшие по протяженностиокисные пленки.

У больных с жалобами наявление гальванозапрежде всего определяют электрические характеристики электрохимических процессовмежду разнородными металлами. Наряду склиничес- кими методами обследованияособое значение приобретают спе- циальныеметоды: измерение величин потенциаловметалличес- ких включений полостирта; измерение силытока между метал- лическими зубными протезами; определение рН слюны; опреде-

Рис. 229. Приборы для опреде- ления различных параметров галь- ванического элемента вполости рта.

а — микроамперметр М-24; б — рН-метр-милливольтметр рН-340

446

ление качественногосостава и количественного содержаниямик- роэлементов слюныкак показателя выраженности электрохими- ческих процессов.

Приборами, которымипользуются дляизмерения различных параметров гальваническогоэлемента полости рта,являются: лабораторный рН-метр-милливольтметр рН-340, микроамперметрМ-24, потенциометрытипа ПП-63, УПИП-601 (рис. 229).

За нормуприняты показатели микротоков, возникающих между золотыми мостовидными протезами у практически здоро-вых лиц; онисоставляют от 1 до 3мкА (до 50 мВ).При гальва- нозе силатока увеличивается. Прямой зависимостимежду элек- трическими показателями ивыраженностью клинической картины не установлено. Наоборот, электрохимическиепроцессы, подан- ным спектрального анализа,указывают напрямую связьмежду изменением качественногосостава и количественногосодержа- ния микроэлементов слюны, такихкак железо,медь, марганец,хром, никель идр., иклинической картиной. Пригальванозе рН смещается вкислую сторону незначительно (рН 6,5—6,0).

i Кожные пробы наникель, хром, кобальт пригальванозе от- рицательны. Показателиклинического анализакрови, как пра- вило,без изменений.

Определение наличия микроэлементов в слюне проводят ме- тодом спектрального анализа.Используют кварцевый спектрографИСП-28 с трехлинзовой системой освещения итрехступенчатым ослабителем. Спектрографэтого типа позволяет получать ирегист- рироватьультрафиолетовую область спектраот 200 до 600 нм. Для проведения спектрального анализа необходимытакже генератор дуги переменноготока ПС-39, позволяющий получать силу тока до 16А; спектропроекторПС-18, служащий для изучения спектро-грамм сувеличением в20 раз; микрофотометр МФ-2, предназначенный дляизмерения оптической плотности спект-ральных линий нафотопластинке; муфельная печьМП-8, слу- жащая дляозоления проб с рабочейтемпературой 900 "С; синте-тические эталоны, посоставу приближенные к химическомусоставу концентрата слюны,угольные электроды спектральной чистоты,фотопластинки спектральные —тип I счувстительно- ' стью2,5—3,0 ед. по ГОСТу.

Ход а н а л и з а :слюну (4 мл), собраннуюнатощак, переносят вкварцевую чашечку ивыпаривают с 20 мг спектраль- ночистого угольного порошка вкачестве коллектора.Затем су- хой остаток озоляют в муфельной печи в течение 40мин притемпературе 500 °С. Весь сухой остатоксмешивают с 1мг спект- ральночистого хлорида натрия и переносят в графитовыйэлек- трод дляпоследующего спектрального анализа.

Для определения концентрации элементов вслюне строят ка-либровочную кривую по результатаманализа эталонов. Покалибровочным графикам вконцентрате находят содержание микроэлементов.

447

ТОКСИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ ПРИ ПОЛЬЗОВАНИИМЕТАЛЛИЧЕСКИМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

Этиология и патогенез

Токсический стоматит — заболевание, обусловленное действи- ем«тяжелых» металлов, поступающих вслюну в результатеэлектрохимических процессовмежду металлическими протезами. Изкурса химии известно, что «тяжелые» металлы — этометаллы с высокой атомной массой. Помере увеличения атом-ной массы уменьшается содержание их вживотном организме иувеличивается их токсичность. Высокая токсичность «тяжелых»металлов характеризуется также их электроотрицательностью. Дляпроявления токсическогодействия металлов в полости рта необ-ходим контакт их со слизистыми оболочками, при этом металлысвязываются с оболочками клеток,интимы капилляров, нару-шая проницаемость последних. Нарушение проницаемости при-водит к перераспределениюметалла, проникновению его в ци-

топлазму.

Металлы, вымываемые из металлических протезов врезуль- тате электрохимическихреакций, взаимодействуют также сраз- личными органическимимолекулами, в частности с фермента- ми.При этомпроисходит блокированиефункционально актив-ных групп (сульфгидрильных SH, карбоксильныхСООН, ами- ногруппNH₂ )белков-ферментов. К металлам, блокирующимсульфгидрильные группы ферментов, относятсяртуть, свинец, кадмий,мышьяк и др. Рядметаллов (ртуть, кадмий, медь, ни- кель,хром идр.) активно связывается сфункциональными груп- пировками (SH, NH ₂ ,СООН) ферментов, что определяет из- бирательность их биологическогодействия, при этомметаллы оказывают стимулирующее илиугнетающее влияние наних. Све- ществами, содержащимигруппы SH,СООН, NH ₂ , связанываж- нейшие биохимическиепревращения: проведение нервногоим- пульса, тканевое дыхание,проницаемость клеточных мембран, мышечноесокращение и другие.