Дифференциально-диагностические тесты при токсико-химических

и аллергических стоматитах

Основными задачами диагностики являются установление этиологического фактора (специфическогоаллергена, токсина- раздражителя), атакже выявление фонового заболевания,изме- няющегореактивность организма. Решающеезначение имеют данные анамнеза, характерные жалобы больного,клиническая картина.

1. Оценка качества и правильности конструкций зубных проте- зов. Такая оценка помогает дифференцировать воспаление, обусловленное механическим раздражением, от воспаления ал- лергического и токсико-химического генеза. Причинами механи- ческого раздражения могут быть длинные, острые края протезов, шероховатость внутренней поверхности съемного протеза, деформированный базис, увеличение жевательного давления на отдельные участки протезного ложа вследствие неправильной методики снятия слепков, неправильной анатомической поста- новки зубов; технические ошибки, нарушение фиксации проте- зов, длинные широкие коронки, неправильное моделирование промежуточной части мостовидных протезов, коронок и т. д.

2. Осмотр слизистой оболочки рта. Пр и осмотре слизистой оболочки рта выявляются разлитое или очаговое воспаление,

«отсутствие» воспаления.Очаговое воспаление связано смеханиче- ским раздражением, травмой протезом. Разлитое воспаление чаще токсического илиаллергического генеза. Видимое «отсутствие» воспаленияотмечается улиц со значительной атрофиейслизис- тых оболочек.

3. Химико-спектральный анализ биологических сред (слюна). Исследуют смешанную слюну больного, собранную в количестве 4— 8 см³ утром натощак в пузырек, вымытый кипяченой водой. Анализ слюны на наличие микроэлементов производят в спект- ральной лаборатории. Спектрограммы оценивают качественно и количественно. Увеличение содержания железа, меди, марганца, серебра, золота, никеля и др., а также изменение качественного состава (появление новых микропримесей: титана, хрома, свин- ца, олова, кадмия др.) свидетельствуют о выраженном электро- химическом процессе. Для тяжелых металлов-токсинов (медь, кадмий, свинец, олово и др.) возможно определить критичес- кую величину концентрации (П_кр ), превышение которой вызы- вает токсический эффект. Например, для меди больше 1 • 10"³ %, кадмия, свинца, олова больше 1 • 10~⁶ %. Гаптены никель, хром, кобальт определяются в количестве 1 • 10"⁶ % или более.

4. Определение рН. В норме рН слюны 6,9—7,0. При воспале- нии в полости рта, при выраженных электрохимических процес- сах, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, плохом гигие- ническом уходе за полостью рта и др. рН может сдвигаться в

463

кислую сторону(5,5—6,0). Кислотообразование в зубномналете ведет кместному кратковременному и значительномуснижению рН до 4,5-4,0.

5. Измерение разности потенциалов (или микротоков) в полос- ти рта между металлами — металлами; металлами — слизистыми оболочками, очагами воспаления. Разность потенциалов определяют с помощью приборов: потенциометров, микроамперметров. За норму взяты показатели между протезами из золотых сплавов (900-я проба) у практически здоровых людей: разность потенциа- лов до 50 мВ, микротоки до 1—3 мкА.

6. Болевая чувствительность слизистой оболочки под протезами. Показателем качества протеза является также болевая чувстви- тельность слизистой оболочки под протезами. Так, локальное воспаление характеризуется только локальным повышением по- рогов болевой чувствительности (от 10 до 30 г/мм²). При зна- чительной атрофии и истонченности слизистой оболочки протез- ного поля болевая чувствительность повышается (более 10 г/мм²).

7. Гигиеническая оценка протезов.Необходимо осмотреть про- тезы с гигиеническихпозиций, так как плохойуход за протеза- ми приводит кпоявлению обильной микробной флоры. Напро- тезах и слизистых оболочкахможет развиваться гриб Candidaalbicans. Вэтих случаях следует взять соскоб. Если при этомвыра- жены явления глоссалгии, то соскобследует взять и с языка.

8. Клинический анализ крови. Кровь на анализ берут у боль- ного без протеза, с протезом, спустя 2 ч ношения протеза.

Токсико-химическая реакция характеризуется лейкоцитозом, уменьшением количества эритроцитов, увеличением СОЭ, а аллергическаяреакция —лейкопенией, лимфоцитозом, моноци- тозом, уменьшением уровня сегментоядерныхнейтрофилов (табл. 14, 15).

Таблица 14. Данные клинического анализа крови при токсической реак- ции на акриловый протез

^{Показатель крови} Без _{протеза} ^{С протезом,} спустя 2 ч

Лимфоциты (19-37%) 1200-3,000 • 10»/л СОЭ мм/ч

Эритроциты 3,9—5,0 • 10^12/л		4,2- 10^12/л	3,9-10^12/л
Гемоглобин 120,0-160,0 г/л		144,0 г/л	140,0 г/л
Лейкоциты 4,0-9,0 • 10»/л		4,7- Ю	7,3 -10'/л
Нейтрофилы сегментоядерные	(47-72 %)	57? *	65%
2,000-5,500-10»/л

34?

4

27%

20

8. Проба с экспозицией. На время (1—2 дня) протез удаляли из полости рта. При этом реакция, как правило, положительная, состояние больного улучшается.

464

Таблица 15. Данные клинического анализа крови при аллергии на акри- ловый протез

Показатель крови Без протеза С протезом

Лейкоциты 4,0—9,0 • 10⁹/л

Нейтрофилы сегментоядерные 47—72 % Эозинофилы0,5—5 %)

Лимфоциты (19-37%)1*200-3,000- 10'/л Моноциты(3-11%) 0,090-0,600 •10⁹/л Плазматические клетки

6,4-Ю⁹/л

51%

3%

24%

7%

2%

4,6 • 10⁹/л

44%

3%

37%

10%

1:100

8. Провокационная проба. Введение протеза ухудшает субъек- тивные ощущения и клиническую картину, реакция положитель- ная.

11. Скарификационно-пленочныйтест (СПТ). Оспопрививаль- нымланцетом илиинъекционной иглой на сгибательнойпо- верхности предплечья делают параллельно(с промежутками в3— 4мм) царапины длиной 10 мм так,чтобы непоявилось крови. Наскарификации наносят спиртовые растворы солей:хлорид никеля NiCl,, нитрат кобальтаCO(NO₃ )5%, хромат калия К₂ Сг₂0₇ 0,5 %; сверху покрывают пленкообразующимсоставом (пленкообразователем служит клей БФ медицинскогоназначения). Контролемслужит пленкообразователь.Реакцию оценивают че- рез 48 ч по общепринятой валлергологии четырехбалльной сис- теме: слабоположительнаяреакция (+) — эритема до 5 мм;по- ложительная средней степени ( + + ) —инфильтрация и эритема

5 мм; резко положительная ( + + + ) — инфильтрация и эритема 10 мм; положительнаярезкой степени ( + + + + ) —инфильтрация и эритема 20 мм (рис. 234).

Скарификационно-пленочный тест прост впостановке, без- опасен.

12. Лейкопеническая проба. У больного берут кровь из пальца и подсчитывают исходное количество лейкоцитов без протеза в полости рта, натощак, зачем повторно исследуют кровь на лей- коциты через 3 ч ношения протеза. Сопоставляют данные перво- го и второго анализов.

Уменьшение количества лейкоцитов на1000 в 1мм³ сви- детельствует о наличиисенсибилизации к пластмассе: проба счи- тается положительной.

Не рекомендуется проведение лейкопенической пробы в ос- трый период аллергии, приповышении температуры тела идру- гих соматических заболеваниях.

12. Тест химического серебрения поверхности акрилового про- теза. Внутреннюю поверхность акрилового протеза моют водой с детергеном или другими обезжиривающими веществами, после чего поверхность пластмассы сенсибилизируют в растворе ди-

17-3384 ⁴⁶⁵

хлорида олова SnCl₂. Механизм действиядихлорида олова сводится к адсорбцииего на поверхности пластмассы, создавая центры кристаллизации, которыеблагоприятствуют последующему про- цессу восстановления металла.

В основе процесса химического серебрения лежит реакция восстановлениясеребра изего соединений. Дляреакции берут нитрат серебра AgNO₃nnH комплексную соль Ag(NH₃),- Вкачест- ве восстановителя используют глюкозу, формальдегид. Врезультате реакции на внутренней поверхности протеза(наружную поверх- ность протеза покрывают воском)осаждается тонкий слой се- ребра (рис. 235).

Проба считается положительной,если исчезают илизначи- тельноослабевают субъективные ощущения. Состояние слизис- той оболочки протезного ложа при этомтакже улучшается.

Для определения природы аллергической реакции напластмассу можнорекомендовать метод пассивного переносаантител —реакция Овари.Опыты проводят на морских свинках.

Для проведения одного опыта используют 6животных. Сыворотку крови больного вразведении 1:4, 1:10, 1:40, 1:80, атакже неразведен- ную сыворотку вводят морским свинкам внутрикожно по 0,1 мл в не-сколько мест вдоль позвоночникана расстоянии 5см друг от друга. В качестве контроля вводят сыворотку здорового человека. Через 6 ч вводят 0,5 %раствор синьки Эванса из расчета 0,25 мл на 100 кг массы тела животного. Еще через 20 минтакже внутривенно вводится 1мл антиге- на. Вкачестве антигена используют мономер пластмассы «Этакрил», раз-веденной оливковым маслом: 1:100. Реакция оценивается по появлению интенсивного окрашивания вопределенном месте введения сыворотки, содержащей антитела. Положительная реакция говорит оналичии вкрови специфических антител.

12. Тест определения активности ферментов слюны. Результаты биохимических анализов показывают, что активность и удельная активность ферментов смешанной слюны (щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа) при токсической реакции на акриловую пластмассу в 2—4 раза повышается, за исключением кислой фосфатазы, активность которой снижается. Повышение активно- сти ферментов обусловлено выходом тканевых ферментов в сме- шанную слюну вследствие раздражающего действия химических составляющих акриловых пластмасс. После ортопедического ле- чения протезами, лишенными красителя, с мягкой прокладкой

«Эладент-100» удельная активностьназванных ферментовполно- стью не восстанавливается.

Основными тестами дляпостановки диагноза стоматита ток- сико-химического генезаявляются особенности клинической картины: быстрое появление симптомовжжения, гиперсалива-ции (приметаллических протезах) игипосаливация (при акри- ловыхпротезах идр.); увеличениеразности потенциалов(до 50 мВ),сдвиг рН вкислую сторону; превышение критических ве-

личин ионов металлов в слюне (П^л , меди > 1 • 10~⁶ %, П

кр

466

кадмия,

свинца, олова >1-10~⁶%); уменьшение активности протеиназ, щелочной фосфатазы,ГОТ (глутаматоксалацетатаминотрансфе-разы), ГПТ (глутаматпируваттрансаминазы), увеличениесодер- жания кислой фосфатазы (приналичии металлических протезов) и увеличение количестваГОТ, ГПТ, ЛДГ, ЩФ (приакриловых протезах).Изменение картины периферической крови —лейко- цитоз, уменьшение уровняэритроцитов, увеличение СОЭ.

• Диагноз аллергического стоматита основывается на клиничес- ких симптомах, появляющихся через 5—8 лет после повторного протезирования, т. е. имеется выраженный скрытый период сенсибилизации к самым различным аллергенам: никелю, хро- му, кобальту, мономеру и т. д.; одинаковые местные и общие реакции на металлы и акрилаты, лейкопения, лимфоцитоз, мо- ноцитоз; положительные кожные пробы на металлы: никель, хром; иммунологические сдвиги: увеличение Е-РОК, Т- и В- лимфоцитов с Р_с-рецепторами для IgG; увеличение Т- и О-лим- фоцитов к рецептору Сг; снижение уровня SIgA, уровня лизо- цима в слюне; положительная реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) (табл. 16).

Основные диагностические тесты при стоматитетоксико- химического генезаопределяются клиническими, параклиничес- кими, биохимическими методами, а при аллергическомстома- тите — иммунологическими и аллергическими.

Дифференциальными тестами могут служить некоторыеотли- чия клинической картины, связанные, по-видимому, с химичес- кимклассом токсическоговещества (металлы—мономер).Моно- мер вызывает сильное жжение под протезом, чащесухость, чем гиперсаливацию.Никель, хром идругие металлы обусловливают более выраженную клиническую симптоматику:гиперсаливация, явления глоссалгии, нарушения со стороны желудочно-кишеч- ного тракта идр. Кроме того, большиеразличия в патогенезе:аллергический стоматит имеет скрытый период(сенсибилизация), а токсико-химическаяреакция развиваетсябыстро ипереходит вхроническую стадию.

Аллергический стоматит на металлические протезыследует дифференцировать отглоссалгии желудочно-кишечногогенеза, кандидамикоза, заболеваний эндокринной системы(диабет, состояниеклимакса), хронических заболеваний слизистых обо-лочек (красный плоский лишай, лейкоплакия), снижения ок- клюзионнойвысоты (синдром Костена), гальваноза. При глоссал- гиях желудочно-кишечного генеза жжениеязыка, как правило, проходит во времяеды. Усилениежжения илипоявление жже- ния впервые больные связывают с обострениями патологии же- лудочно-кишечноготракта. При аллергии на металлическиепро- тезы жжениепостоянное, усиливается квечеру, ночью;появля- ется послеортопедического лечения, повторного, после10—15 лет ношения металлического протеза. Спектральный анализслюны приаллергии выявляет изменение качественногосостава (свинец,

п* 467

Т а б л и ц а 16. Дифференциально-диагностические тесты токсико-

Токсико-химический

стоматит

leer

Разность потенциалов между металлами —метал- лами,металлами —слизистой оболочкой Выраженность электрохимического (коррозионно-го) процесса по даннымколичественного и каче-ственного состава спектрограммы слюны

Определение количественного содержания гапте- новникеля, хрома, кобальта вслюне Определение критической величины концентрации

ионов металлов, превышениекоторых оказывает токсическоедействие на организм

рН слюны

Клинический анализ крови

Ферментативная активность слюны

Кожные пробы на:пластмассу металлы

Иммунологические показатели:

Е-РОК

Т- иВ-лимфоциты, имеющие С₃-рецепторы

Т- иВ-лимфоциты сР_с-рецепторами для IgG iО- иТ-лимфоциты крецепторы Сг

SIgA (секреторные иммуноглобулины слюны) Лизоцизм слюны

металлы Более 50 мВ

Да

Медь>1 •10"³% кадмий,свинец, оло- во >1 • 10"⁵ %

Чаще рН 5,5;7,0; 8,0

Уменьшение содер- жания эритроцитов, лейкоцитоз,увели- чение СОЭ

Снижение активнос- ти протеиназ, КФ —увеличение ГОТ, уменьшение ГПТ, ЩФ

олово, титан и др.) иколичественного содержания гаптеновникеля, кобальта, хрома.

Аллергию на металлы необходимо дифференцировать от галь- ваноза.Причиной аллергического воспаления являютсяпрежде всего не первичные раздражители, авещества сенсибилизирую-щего действия. Приаллергии вотличие отгальваноза имеет ме-сто контакт с сенсибилизирующим химическимагентом (гапте-

химических и аллергических стоматитов

	Токсико-химический стоматит	Аллергически] [ стоматит
	акрилаты	металлы	акрилаты
	Нет 7,0 Повышение активно- сти: ЩФ , ГОТ, ГПТ, ЛДТ; КФ — уменьше- ние активности	До50мВ(1-3мкА) Да Больше или равно 1 • Ю-^6% Медь <1-10-*% Кадмий <1 • Ю-^7% Свинец, олово 1 • Ю- % Чаще рН 7,0; 5,0 Лейкопения, лимфоци- тоз, моноцитоз Увеличение Уменьшение Увеличение Уменьшение »	— Нет 7,0 — Уменьшение Тоже

ны никель, хром,кобальт идр.), а не спервичными раздражи-телями. Гальванозвозникает после первогоконтакта слизистой оболочкирта сраздражителями. Такими раздражителямиявля- ютсяразность потенциалов (микротоки, возникающие между разнородными металлами, металлами ислизистыми оболочками) имикроэлементы, вымываемые в слюну врезультате электрохи-мических реакций между протезами.

469

Аллергическое контактное воспаление развивается врезуль- тате сенсибилизации, повторных, длительныхконтактов с ме- таллами.Вот почему приаллергии всегда положительные кож- ныеСПТ пробы, а пригальванозе этиреакции чаще отрицатель-ные. При гальванозе неизменена картина крови.

Необходимо проверить размеры нижнегоотдела лица. При уменьшении окклюзионноивысоты следует изготовить диагности-ческую пластмассовую каппу, восстанавливающуювысоту ниж- негоотдела лица. При наличии аллергической реакции при восстановлении высоты нижнегоотдела лица жжение в полости рта неисчезает вотличие от синдрома Костена.

Симптом жжения без видимых изменений слизистойоболоч- ки не являетсятипичным дляаллергического заболевания. Онвстречается чаще уженщин в период менопаузы. Вподобных слу- чаях тесты нааллергию остаются отрицательными, апримене- ние других протезных материалов недаст эффекта.

При выявлении обложенногоязыка, повышенного орогове- ния его, участков десквамации больногоследует направить кврачу-терапевту для обследования желудочно-кишечного тракта.Необходимо взять соскоб сязыка (илидругих участков слизис- той оболочки) на наличиегриба Candida.

Из анамнеза необходимо выяснить состояние климакса, нали- чиедиабета. Клинический анализ крови(увеличение содержаниясахара в крови >100 мг%) помогает поставитьправильный диаг-ноз. В этомслучае больного необходимо направить наконсульта- цию илечение к врачу-эндокринологу.

Приводим таблицу некоторыхдифференциальных показате- лей аллергического, токсического и механическоговоспаления, обусловленного материаламизубных протезов(табл. 17).