Глава 5заболевания пародонта
Заболевания тканей пародонтанаряду с кариесом являются основнымимассовыми поражениямизубочелюстной системы. Ониимеют скрытое начало(по субъективным и объективноопреде- ляемым симптомам), хроническое течение с частымиобостре- ниями, трудно поддаются вначальных стадиях диагностике, а при развитии процесса —лечению. Эти заболеваниявызывают зна- чительноеснижение функциональных возможностей самойзубо- челюстнойсистемы исущественно влияют на жизнедеятельностьвсего организма человека,его психоэмоциональное состояние исоциальную активность. Снижение функциональныхвозожностей зубочелюстной системы при заболеваниях пародонтаобусловле- новоспалительно-дистрофическими процессами в пародонте, сопровождающимися редукциейкостной ткани челюстей и со временем, несмотря наактивное лечение, ведущими кгибели части иливсех зубов. Доказана зависимостьзаболеваемости па- родонта от общесоматических заболеваний.
Решение вопросов диагностики (иранней диагностики), спе-цифики лечения вкаждом конкретном случае, разработка и ре-альное обоснованиемер профилактики заболеваний пародонтаважны не только для сохранения целостностизубных рядов, со- хранения и восстановления физиологическойфункции зубочелю- стной системы, но и длясохранения здоровьямногомиллион- ного населения нашей страны.
Учение о заболеванияхтканей пародонта — пародонтологиякак самостоятельная отрасль клиническойстоматологии находится в настоящее время встадии интенсивного развития. Пародонто- логияизучает функцию, морфологию и физиологиютканей па- родонта в норме и при различных патологических состояниях, атакже отдельные болезнитканей пародонта, их этиологию, па- тогенез,клинические проявления, диагностику и лечение.
Наибольшее распространение имеют следующие заболевания пародонта: гингивиты, пародонтиты,реже встречается пародон- тоз. Вданном учебнике не приводятся анализ и разбор различныхклассификаций заболеваний пародонта и многих предложенныхтерминов, так как они приводятся вучебниках по терапевтичес- койстоматологии. Кроме того,существование той илииной клас-
278
сификации исоответствующей терминологии лишь характеризу- ет уровеньразвития стоматологии втот илииной период, взгля- дыотдельных ученых, основанные наданных, полученных с помощью разработанных ктому времениметодов исследования. Разногласия иразночтения полученных данных с сегодняшнихпозиций можно объяснить смешениемпонятий этиологии и па- тогенеза,отсутствием стройной системы диагностическогопро- цесса.
В настоящее время выделяют двеосновные группы заболева- ний пародонта:
воспалительные заболевания пародонта — гингивит, па- родонтит (рис. 141);
дистрофические заболевания — парадонтоз (рис. 142).
Воспалительные процессы в пародонтеимеют значительноераспространение, пародонтоз — редкое заболевание и составля-ет 2—3% от всех заболеваний пародонта.
Систематизация заболеваний пародонта, данные о симптома-тике игенезе каждой нозологической формы пародонтапозво- лили обосновать комплексный подход кобследованию и лече- ниюбольных, единую врачебную тактику последовательности проводимых лечебныхмероприятий стоматологами различного профиля.
ГИНГИВИТЫ
Гингивит — воспаление слизистой оболочки десны. Как и любое воспаление, гингивиты можно рассматриватькак защит- но-приспособительнуюреакцию целостного организма на дей-ствие патогенного раздражителя, проявляющуюся наместе по- врежденияткани изменением кровообращения, повышенной сосудистой проницаемостью, отеком,дистрофией илипролифе- рацией клеток.
В соответствии склассификацией болезней пародонта,реко- мендованной XVI пленумомправления Всесоюзного научного общества стоматологов, вгруппу гингивитов включеныследую- щие формызаболеваний маргинального пародонта:серозный (катаральный), гипертрофический(пролиферативный), некроти- ческий.
Из перечисленных форм наибольшее распространение имеет серозный гингивит. В клиникеортопедической стоматологии встре- чается разновидность гингивита — папиллит — воспаление дес-невого межзубного сосочка.
В данном разделе детально рассмотренысерозный (катараль- ный) игипертрофический гингивит, одним из этиологических моментовкоторых являютсяаномалии развития зубочелюстной системы, врачебные, в том числе послеортопедические,вмеша- тельства.
279
Клиническая картина
Заболевание проявляется воспалением десневого края, кото- роеможет быть различным по степени ихарактеру. Процесс носитлокализованный или генерализованный характер. В рядеслучаев заболевание начинается остро, при этом больныеотмечают по- явление зуда в деснах,болей приеде, кровоточивостьдесен, особенно при чисткезубов. Кровоточивость десен — характерный симптом гингивита.
При хроническом гингивите, который начинается незаметно для больного, жалобынепостоянны и сводятся чаще всего к периодическивозникающей или усиливающейся кровоточивос- ти десен,зуду в деснах. Часто процесс протекает бессимптомно. Этисубъективные ощущения свойственны и гипертрофичес-кому гингивиту, который развивается на основе серозного вос-паления. К этим симптомам присоединяются жалобы на ощуще-ниеприпухлости, изменение формы десны, иногда появление
спонтанной кровоточивостидесен, даже по ночам.
Острый папиллитсопровождается резкими, подчас присту- пообразными, болями,иногда иррадиирующими в соседниезубы. Боли носят пульпитный характер, но уменьшаютсяпри теплых полосканиях или беспричинно исчезают.
Во время осмотра приостром процессе определяется резкаягиперемиядесневого края, включая идесневой сосочек, отекэтихучастков. Вследствие воспалительной инфильтрации поверхностьдесенгладкая, натянута и становитсяпохожей на апельсиновуюкорку. Отек маргинального краяимитирует образование патоло-гического кармана, особенно вобласти десневого сосочка. Паль-пация, легкоеприкосновение зондом вызывают кровоточивость.Цвет воспаленногоучастка десны ярко-красный, определя-
ется четкаяграница между непораженными участками.
При хроническом гингивитеусиливаются явления нарушениякровообращения ивенозного застоя, что вызываетпоявление темно-красного или синюшногоокрашивания пораженнойзоны. Зондированием наличие патологическихкарманов не определя-ется.
При наличии в полости ртазубных протезовклиническая картина сохраняет общую симптоматику, ноимеет некоторую специфику, которая во многом зависит от качества протеза.При пользовании несъемными протезами гингивиты вобласти опор- ных зубов и тела протезаимеют более выраженноепроявление, особенноесли протезы изготовлены некачественно. В этихслуча- ях гингивиты носятлокализованный характер, совпадающий сместоположением протеза. Способствует развитию гингивитапосле протезирования и недостаточныйгигиенический уход за несъем- нымипротезами. Если больной пользуется съемнымипротезами —бюгельными илипластиночными, плохой гигиенический уход заними может привести к развитию гингивита истоматита (диф-
280
ференциальный диагноз см. далее). Явления гингивита в этих слу- чаях имеют более тяжелую форму в зонах травматического воз- действия протеза.
На рентгенограммах при остром гингивите рисунок костной ткани нормальный. При длительном течении хронического сероз- ного и гипертрофического гингивита можно установить резорб- цию замыкательной пластинки межзубных перегородок.
Смазывание десны раствором Люголя позволяет уточнить распространенность и частично степень воспалительного процес- са, так как препараты иода хорошо фиксируются гликогеном, содержание которого в десне увеличивается по мере нарастания воспалительных явлений.
I В зависимости от л о к а л и з а ц и и воспаления в десне различают: 1) легкий гингивит — воспаление захватывает лишь часть десневого сосочка или маргинальный край; 2) гингивит средней тяжести — воспаление распространяется на часть альве- олярной десны; 3) тяжелый гингивит — воспалительный про-
. цесс распространяется на всю альвеолярную десну.
По распространенност и выделяют: 1) очаговый гингивит — поражена десна у одного или группы зубов; 2) диф- фузный — поражена десна у всех зубов одной или обеих челюс-
.тей.
Этиология и патогенез
Большая роль в возникновении заболевания принадлежит постоянному раздражению слизистой оболочки десны продукта- ми обмена (токсины) микробной бляшки мягкого зубного нале- та. Плохое гигиеническое состояние полости рта, особенно при наличии зубных протезов, считается одним из ведущих этиоло- гических факторов.
К местным причинам относят под- и наддесневой зубной камень, край искусственной коронки (широкий или длинный), нависающие края пломб, вкладок, отсутствие межзубных контакт- ных пунктов, аномалии прикуса, положения зубов, аномалии формы зубов.
Отсутствие межзубных контактов обусловливает постоянную травму десневого сосочка и как следствие травмы — воспалитель- ный процесс. Механическая травма десневого края возможна и при отсутствии анатомического экватора коронки зуба вследствие аномалийного развития или положения зуба. Скученность зубов, как правило, сопровождается гингивитом. Наклон зуба ведет к тому, что на стороне, противоположной наклону (рис. 143), эк- ватор (клинический) смещается к десневому краю или исчезает. Зная функциональное назначение экватора — отведение пище- вого комка от десневого края, становится понятным, почему изменение наклона коронковой части зуба обусловливает разви-
281
Рис.
143.
Направление
смещения
пищевого
комка
при
хорошо
выра-
женном
клиническом
экваторе ко-
ронки
зуба
(а)
и
при его
отсутствии
(б),
приводящее к травме
деснево-
го
края.
тие гингивита. Гингивиты возникают также приплохой модели- ровкеискусственных коронок, накоторых не воссозданэкватор, аследовательно, иконтактный пункт.
Неплотно охватывающие клиническую шейкузуба искусст- венныекоронки, также как и удлиненный еекрай, сдавливают маргинальный пародонт,где со временем развивается воспале-ние. Возникающий при воспаленииотек тканей усугубляет трав-мирующее действие некачественнойкоронки. Край качественно изготовленнойкоронки из пластмассы, введенный вдесневую бороздку, может вызвать гингивит, таккак в ротовой полости, в десневойжидкости, пластмассанабухает и ее крайувеличивает- ся иоказывает давление наслизистую оболочку. Если впервых двух случаях развивается чащевсего острый серозный гингивит, то в последнемслучае — хронический.
Применение спаянных коронок (рис.144) и мостовидных протезовявляется источником травмы:ущемление десневого сосочкаприпоем, плотно подведенным к десневомукраю искус- ственного зуба.
Гингивит может возникнутьпод влиянием неточно созданного краясъемного протеза. При глубоком прикусережущие краярез- цов, а иногда ибугорки клыковтравмируют десневой край.
Гингивит, развившийся припользовании съемным протезом,характеризуется серозным илигипертрофическим воспалением. Серозное воспалениеразличной степенитяжести развивается при неточном воспроизведении рельефа слизистой оболочкиальвео- лярного отростка набазисе съемного протеза.Это возможно вследующих случаях: 1) прииспользовании малопластичного сле-почного материала,который отдавливает (сдавливает)ткани маргинального пародонта; 2) приснятии слепка упациента, уже имеющего гингивит; 3) врезультате искажения рельефаконту- ров слизистой оболочки набазисе протеза во времяего припа- совки — чрезмерное стачивание базиса пограницам прилегания как к слизистой оболочке,так и ктвердым тканям зубов. Впер- вомслучае между базисом ислизистой оболочкойобразуется пространство, которое засчет раздражения и своеобразной«под- сасывающей» силыведет кгипертрофии слизистой оболочки. Вовтором случае, когда край базиса протеза не опирается на твер-
282
дые ткани зуба имежду ними образуется промежуток, последнийтакже «подсасывает» слизистую оболочку протезного ложа — развивается гипертрофический гингивит; 4) при повреждении в процессе изготовления иприменения гипсовоймодели рельефа слизистой оболочки вобласти десневого края.
Отмечено частое развитиелокализованной формы гингивита припришеечном кариесе, клиновидном дефекте, кариесепод искусственнойкоронкой или ее расцементировке.
Гингивиты часто сопутствуют заболеваниямжелудочно-кишеч- ного тракта, кроветворной системы; возникают они и приин- токсикации солямисвинца, висмута, ртути.