Его ответную реакцию вприведенном клиническом случае. Допус- тим,что жевательное давление передается через пищевой комок,

расположенный между Ьг (рис. 112, а) и приложено посередине

между осями опорных зубов. Максимальная суммарная нагрузка от |56 возможна в 4,75 у. е. Однако в естественных условиях исполь- зуется при жевании 50% усилий от этой величины, т. е. =2,4. При

217

давлении посередине промежуточной части мостовидногопро- тезакаждая опоравоспринимает нагрузку, равнуюполовине приложенной величины, т. е. по1,2. Функциональная выносли-вость пародонта ксубпороговым и пороговым нагрузкам упре- моляра1,75 (или 1,3 при атрофии пародонтана '/₄ длины кор- ня) , а у моляра— 3 (или2,25 приатрофии пародонта на'/₄ дли- ныкорня). Сопоставляя рассчитанную величину функциональной нагрузки от антагонистов сфункциональной возможностью па- родонта выбранных опорныхзубов, можно констатировать нали- чие функционально уравновешенных звеньев системы.Это сви-детельствует об оправданномвыборе лечения мостовидным проте- зом с опоройна [47".

Через пищевой комок большей величинывключатся в функ- цию(456, и при условии,что нагрузкабудет приходитьсяпосе- рединемежду опорными зубами (рис.112, б), суммарнаянагруз- ка составит 50% от 6,5, на каждый опорный зуб мостовидного протеза по=1,6. Ив этомслучае приинтактном пародонте опор-ных зубов их функциональная выносливостьуравновешена спред- полагаемой теоретической нагрузкой.Следовательно, принятое ре-шение будет оправданным и доказуемым.Лишь вслучае, если у опорныхзубов будет определенаатрофия пародонта на'/₄ длины корня, существенноизменится функциональная выносливость пародонта. Она у(4 при атрофиина '/₄ будет равна 1,3, апред- полагаемая нагрузка —1,6, т. е. пародонтЩнаходится в состоя-нии практическипостоянной функциональной перегрузки.Рас- средоточить ее возможно засчет присоединения дополнительной опорычерез [3. Эта степень атрофии нафункциональной вынос- ливости|7 зуба существенно не отразится(2,25 против1,6 на-грузки от антогонистов).

Однако положение пищевого комка, его величина и точкаприложения сил давленияесть постоянно меняющиеся величи-ны. Смещение пищевогокомка, а следовательно, точкиприло- жения силы всторону премолярасоздает иную ситуацию (рис.112, в). При изменении точкиприложения усилия меняется ве-личина давления отсоответствующих антагонистов и величинавосприятия нагрузкикаждой опорой мостовидногопротеза. Так, в нашем примере нагрузка теперьбудет восприниматься от|45_ и выразится в1,75 (50% от суммарной выносливости пародонтаэтих зубов, равной 3,5). При смещении нагрузки от центра кпремо- ляру(эксцентрическая нагрузка)принято считать, что ²/

3

нагрузки будут приходиться на близлежащую опору, т. е. на |4, а '/₃ — наотдаленную опору, т.е. на |7. Вцифровом выражении это

будет выглядеть так: ²/

3

" 1,75-1,2, а У₃

от 1,75-0,6. Сопоставив

эти величины нагрузок с выносливостью пародонта премоляра (1,75) и моляра (3), мы вправе говорить о возможностилечения мостовидным протезом с опорой на(47. Этоутверждение право- мерно и при условии,если у|47 диагностирована атрофия паро- донта на'/₄ длины корня.

218

Смещение пищевого комка непосредственно намедиальную опору (рис.112, г)создаст ситуацию, прикоторой суммарнаянагрузка от антагонистов[34_, равная 1,6, будет воспринята пол- ностью пародонтом [4 (в этомслучае нагрузка на [7равна 0).Си- стему можносчитать уравновешенной вфункциональном отно-шении (нагрузка в1,6 воспринимается пародонтом свыносли- востью в 1,75).

- Смещение пищевогокомка в сторону [7предполагает, что

2/₃ нагрузкиот J67 (2) будут восприниматься пародонтом[7 (3) и системабудет работать в условияхфункционального силовогоравновесия (рис.112, д).

Как частныеслучаи этого клинического варианта нарис. 113 проиллюстрированы ситуации при отсутствии|567 и пред- полагаемоерешение использовать мостовидные протезы сопо- рой на|48\ Анализ функционально-силовыхвзаимоотношений и клиническихрассуждении остается аналогичным предыдущему.

t Лишь вслучае, когда пищевой комок располагаетсямежду U?-i-

(см. рис. 113, б), вмомент наибольшего давления в пародонте |4используются резервные силы, которыенаходятся вданной си-туации на пределе, фактически ихнет. Если кэтому добавить,что промежуточнаячасть конструкции прямолинейная и прижевательных движениях в ней возникает моментвращения, не- обходимо в опорымостовидного протезавключать [3.

При попадании пищевогокомка между pi., казалось бы, соз-

|45

дается наиболее травматическая ситуация длятканей пародон- та|4. Однако этого не происходит, таккак частьдавления ('/3) потелу мостовидного протезапередается на пародонт(8, а же-вательное давление, естественно, уменьшаетсяввиду того,что пищевой комок располагаетсямежду рй.. Вследствие этого, даже

45

если учитывать сверхпороговые нагрузки,максимум необходимых ответных реакций пародонта премолярабудет регламентирован пороговойчувствительностью пародонта[4 и[5 вотдельности. Эта чувствительность покоэффициентам функциональной выносли-вости составляет 1,75.

В практике нередко встречаются случаи вторичной частичной адентии,показанные на рис. 114, когда отсутствуют [4"567 приин- тактныхантагонистах. Такой же тип дефектаможет образоваться и наверхней челюсти,это неимеет значения для анализакли- нической ситуации.

Как вытекает из анализа функциональныхвзаимоотношений, лишь вслучаях, когда пищевой комок располагаетсямежду дву- мя антагонирующими парами(см. рис. 114, б, в) и при нормаль- номсостоянии пародонта возможно планироватьлечение мосто- видным протезом с опорой на[38". При этом выраженный рель- ефокклюзионной поверхности промежуточной части мостовид-

219

Рис. 113. Варианты распределения нагрузки на опорные зубы при от- сутствии [567 в зависимости от точки приложения силы естествен- ных антагонистов через пищевой комок. Объяснение в тексте.

Рис. 114. Варианты распределения нагрузки на опорные зубы при от- сутствии |45б7 в зависимости от точки приложения силы естествен- ных антагонистов через пищевой комок. Объяснение в тексте.

ного протеза и уменьшение ееплощади должныснизить действие моментавращения функциональной перегрузки. Вовсех осталь- ных рассматриваемыхслучаях (см. рис. 114, а) итем более приусловии атрофии пародонта на '/₄ длины корня лечение мосто- видным протезомпротивопоказано. Вданной клинической ситу- ации обоснованным являетсялечение бюгельным протезом.

Во всех разобранныхклинических вариантахнепременным условием было наличиеестественных антагонистов создоровым пародонтом. Как указывалось, если в приведенныхслучаях антаго- нистамибудут искусственныезубы съемного пластиночногопро- теза, давление откоторых составляет 50% функциональной вы- носливости пародонтаестественных зубов, то практически вовсех разобранныхпримерах возможно проводить лечение мостовидны- ми протезами с опорой назубы, ограничивающие дефект.

Если антагонистомбудет мостовидный протез,то соответст- вующие блоки опорных зубов должныбыть уравновешены в функ-циональном взаимоотношении.

Клинические этапы лечения несъемными мостовидными протезами

Закончив диагностический процесс и определив,что лече-ние частичнойадентии возможно, применив мостовидныйпро- тез,необходимо выбрать число и конструкцию опорныхэлемен- тов: отвида конструкции зависитхарактер препарирования опор- ных зубов.

В качестве опор вклинике чащеприменяют искусственныекоронки. Кболее сложнымвидам опорных элементов относятся вкладки,полукоронки, штифтовыезубы или«культевые кон- струкции». Общее требование, предъявляемое копорным зубам подмостовидные протезы —параллельность вертикальных поверхностей опор между собой (рис.115). Если в отношениидвух опор ввиде штампованных или литыхкоронок можно«на глаз» определить их параллельностьмежду собой после препарирова-ния, то при увеличении числа опор оценить параллельностьсте- нок коронок отпрепарированныхзубов трудно. Уже на этом эта- пелечения несъемными мостовидными протезамивозникает необходимость изучить диагностическиемодели допрепариров- ки или посленее, чтобы создать параллельныемежду собойпо- верхности всех опорныхзубов. Исходным моментом при этомявляется ориентация при нахождении параллельностина 1—2 зуба, как правило, расположенныхближе к передним.Однако нередкислучаи, когда поиск параллельности, особенно наверх- ней челюсти,заставляет больше ориентироваться намоляры. Наклоняя столик параллелометра, а следовательно, идиагнос- тическую модель, проводят анализрасположения клинического экватора, определяя тем самымобъем снимаемыхтканей при

221

препаровке. Выбрав положение модели, при котором экватор навсех опорныхзубах ближе подходит к дешевому краю,прини- мают его за оптимальный вариант. Назубах карандашом прово-дят линию экватора, т. е.отмечают зоны наибольшегостачива- ния твердых тканей. Положение (наклон)модели записывают, таккак это определяет путь введения протеза дляего фиксации на отпрепарированных зубах.

Желательно проверить в параллелометре качество препаров-ки. Если достигнутапараллельность всех стенок накультях препарированных опорныхзубов, небудет обозначатьсялиния клиническогоэкватора — штифт анализатора увсех зубов будет проходить поуровню десневого края.

После препарирования зубов необходимо снять слепки собеих челюстей. Слепок может быть обычным (гипсовый, из эластичес- кихмасс), если в качестве опор используются металлические штампованныекоронки. Вовсех остальных случаях практическивсегда необходимо получать двойной, уточненный слепок.

При значительномснятии твердых тканей коронок сцелью предохраненияпульпы необходимо покрыть зубы временными колпачками (металлическими) иливременными пластмассовы- микоронками. Как меру профилактики следует считать ипокры- тиепрепарированной поверхности фторлаком.

Следующий клинический этап — определение центральной окклюзии.Задача состоит в том,чтобы при введении врот воско- вых базисов с прикусными валикамипутем ихкоррекции (сре- зают или наращивают валик) достичь плотногоконтакта между собойестественных антагонистов и окклюзионных плоскостейва- ликов. Затем на одном из валиковделают диагональную нарезку(одну, две илитри), надругой накладываютвосковой валик диаметром2—3 мм,разогревают его,вводят восковыебазисы с прикусными валиками врот и просятпациента сомкнутьзубы. Разогретый восковойвалик целесообразно размещатьнапротив максимального количества естественныхзубов. Если отсутствуют передниезубы, необходимо нанести на вестибулярнойповерх- ности валика срединно-сагиттальнуюлинию (положение цент-ральных резцов).

Если на сохранившихся антагонирующихзубах наблюдается стертость эмали идентина, врезультате чего снижена высота нижнегоотдела лица в центральнойокклюзии, атакже если со- хранившиесязубы неимеют антагонистов,необходимо на окклю-зионных валиках вначале установить нормальнуювысоту нижне- гоотдела лица вцентральной окклюзии, апосле этого ее зафиксировать.

Исходным моментом является определение высоты нижнегоотдела лица при относительномфизиологическом покое нижней челюсти. Закономерность состоит в том,что высота нижнегоот- делалица в центральной окклюзии на2—4 мм меньшеэтого рас- стояния. Исходя из этого,путем уменьшения высоты окклюзи-

222

Рис. 116. Последовательность вве- дения на протезное ложе несъем- ного протеза (стрелками указаны участки зуба, подлежащие стачи- ванию).

онного валика илиего наращи- ваниядобиваются этойразни- цы, т. е.нужной высоты. При этом принимают вовнимание положениегуб, щек, выражен- ностьносогубных и подборо- дочнойскладок. Заключитель- ныйэтап— фиксация — неот- личается от описанного выше. Нередкислучаи, когда после установлениявысоты нижнегоотдела лица в центральной ок-клюзии при наличиизубов, неимеющих антагонистов,окк- люзионная плоскость имеет нетипичное искривление.Раз- вившаясядеформация должнабыть устранена (см. главу 4).

Третьим клиническимэта- пом является припасовкаопор- ных элементов:коронок, полу- коронок, штифтовых зубов и др. Вслучаях изготовления пая-ного мостовидного протеза на данном этапепроводят провер- ку иприпасовку штампованных коронок. Закономерностипри- пасовкикоронок аналогичны припасовкеодиночных конст- рукций.Завершается этапсня- тиемслепков (возможно, с повторнымопределением цен- тральной окклюзии), подбором цвета пластмассы для облицов- киметаллического каркаса. При

использовании цельнолитых конструкций слепки не снимают, апроводят оценку всех элементов каркаса протеза ипути его вве- дения (рис.116). Заключительный этап—проверка конструкциимостовидного протеза, если протез металлокерамическии —кор- рекция покрытия по отношению крядом стоящимзубам иан- тагонистам.Следует тщательно проверить, недавит липромежу- точнаячасть на десневые сосочки,между ними должен быть за-

223

зор 0,2—0,3 мм. Посленанесения глазури и общейприпасовки мостовидный протез фиксируют фосфат-цементом.

В последние годы начинаютприменяться несъемные мосто- видные протезы, фиксируемые кинтактным коронкам опорныхзубов с помощьюклеевых композиций (рис.117). Опорными эле- ментами этих протезов являются видоизмененные окклюзионныенакладки или цельнолитыекламмера. Преимуществом таких про-тезов является исключение этапапрепарирования опорных зубов.Вконце лечения необходимо предупредить пациента о гигие-ничном содержаниирта, особеннообласти расположения мос-товидного протеза, атакже обязательном один раз в год посе-щении врача дляосмотра. Всовокупности этомеры профилактикиразличногохарактера осложнений при таком массовомвиде ле-

чения стоматологических больных.

При обследованиипациента одновременно с потерейзубов можнообнаружить ряд самостоятельныхзаболеваний, такихкак множественный кариес, полное отсутствие коронковой частизуба, патологическаястертость, гингивиты, периодонтит. Диаг-ноз в такихслучаях может быть записан следующим образом: частичная вторичная адентия,полный дефекткоронковой части

|4, патологическаястертость переднейгруппы зубов верхней че- люсти, радикулярная киста JJ2. Наличиесопутствующих заболе-ваний обязывает врача изменить тактику:больного обязательно направляют на лечение ксоответствующему специалисту. В со-ответствии с выставленным диагнозомопределяются этапность и последовательностьвсех врачебных действий, что оформляется записью в истории болезни. Так, всоответствии с приведеннымвыше диагнозом примерный план леченияможет быть следующим:

1. депульпирование и пломбирование за верхушку корня J_(2;

2. депульпирование _2[1_3 с целью изготовления культовых вкладок со штифтом (при пломбировании каналов оставить сво- бодным для штифта²/3 нижней части канала);

3. лечение хронического периодонтита корня [4 (предусмот-

реть свободное место в верхних²/канала дляштифтов);

3

4. изготовление культовой коронки на [4, изготовление куль- тевых вкладок со штифтом в 21|23;

5. изготовление металлокерамической коронки на [4;

6. изготовление бюгельных протезов на верхнюю и нижнюю челюсти с опорными кламмерами на 2 4-5 ^с амортизаторами же-

вательного давления в области 4h '• > искусственные зубы из фар- 5(4

фора;

7. изготовление одиночных фарфоровых коронок на 32 1|123. Особого рассмотрения заслуживают случаи частичной аден-

тии при изменениях воколоверхушечных тканях опорных зубов.

Тактика стоматолога любого профиля должна основываться на томположении, что любойвид протезаобусловливает по-

рис. 118. Дефекты зубных рядов, требую- щие применения съемных зубных протезов (схема).

вышенную нагрузку на опорныезубы иплохо вылеченные процессывокруг верхушки корня могут дать вспышку после проведенного ортопедическоголечения. Поэтомуврач ортопед-сто-матолог обязанпредвидеть этиослож- нения' инастоять на повторном ле- чении.

Теоретические

и клинические основы выбора метода лечения съемными протезами

Обязательным условием примене-ния несъемных зубных протезов различ-ной конструкции является наличиевключенных дефектов. Однако значи-тельные по протяженности дефекты непозволяют применить эти конструкции.На рис. 118 приведены схемы дефек-

тов зубных рядовIII и IVклассов поКенеди, когда невозможноприменение несъемных протезов, апоказаны толь- ко съемные.Например, к включенным дефектам IVкласса можноотнести от- сутствие 321|12345 .Изготовление в таких ситуациях несъемного протеза,как правило, приведет впроцессе пользования им кперегрузке опорныхзубов.

Следовательно, при I, II и в рядеслучаев III и IVклассах дефектов по-казаноприменение съемных протезов. По конструкции съемные протезыможно разделить на две основные груп-пы: пластиночные протезы и бюгель-ные протезы(см. рис. 99). По способупередачи жевательнойнагрузки на тка- ни протезного ложа съемные зубныепротезы значительно отличаются друготдруга. Съемные пластиночные про-тезыпередают вертикальную жеватель-

225

ную нагрузку на подлежащиеткани черезслизистую оболочку, мало приспособленную к восприятию значительногодавления. Опирающиеся(бюгельные) протезызанимают'как быпроме- жуточное положениемежду мостовидными и съемными пласти-ночными протезами, таккак жевательная нагрузка черезбазис протеза исистему опорно-удерживающих кламмеров распреде-ляется наслизистую оболочку протезного ложа и периодонт опорныхзубов. Опирающиеся протезы в зависимости откласса дефектазубного ряда и способафиксации начелюсти в функ- циональном отношениимогут приближаться или к мостовидным. или к пластиночным.

Съемные протезы имеют конструктивные особенности,ко- торыеопределяет врач. При выборе конструкции протезаучиты- вают данные поликлинического обследования больного. Опре- деляющими показателями являются величина илокализация де- фекта взубном ряду.

Исходя из протяженности илокализации дефекта,необходимо впервую очередь определить, почему нельзяприменять несъем- ный протез,аргументировать эти соображения для себя, апо- том грамотно объяснить это пациенту. Ортопедические вмешатель- ства следует относить к плановым оперативнымвмешательствам. Изэтого вытекает, что врач неимеет праваначинать свои дей- ствия, не объяснив четко и подробно,что ипочему именно это онбудет делать, вкакой последовательности иожидамый лечеб- ный эффект.

Основные элементы съемных протезов

В съемном протезе различают: 1)базис — основнаячасть про- теза; 2) седловидную часть —участок базиса вобласти отсутст- вующих зубов; 3)приспособления дляфиксации аппарата — кламмер¹, кламмерная система; 4) искусственныезубы, разме-щаемые в базисе.

Базис протеза может быть выполнен изоднородного материа- ла —пластмассы илиметалла ииметь максимальные границы.Та- койпротез называют пластиночным. Заменачасти пластмассового базиса наметалл и соответственное уменьшение границбазиса обусловливает применение другого вида съемного протеза —бюгельного (от нем.Bugel —дуга). Такой протез не являетсяду- говым, асодержит дугу как элемент конструктивнойособеннос- ти. Поэтому вбюгельном протезе различают: 1)базис (базисы), иногдаэти участкипротеза называютседловидной частью;

2) приспособления дляфиксации аппарата; 3)бюгель — видо-

¹ Кламмер (нем. Klammer —скобка, зажим) —приспособление, часть протеза, расположенная на зубе сцелью удержания протеза иперераспределения жевательного давления.

226

измененную часть базиса, который с системойкламмеров состав- ляетметаллический каркас протеза; 4)искусственные зубы, размещаемые вбазисе (базисах).

Границы протезов. Базисом съемного пластиночного протеза являетсяпластинка из пластмассы илиметалла, накоторую ук- репляются искусственные пластмассовые или фарфоровыезубы иудерживающие кламмеры.Базис протезалежит на альвеоляр-ных отростках итвердом небе идолжен точносоответствовать мак-ро- и микрорельефу протезного ложа.

Величина базиса пластиночного протеза наверхней челюсти зависит от числа сохранившихсязубов ивида кламмеров. Чембольше зубов на челюсти, тем меньших размеровдопустим ба- зис, и наоборот, уменьшение числа сохранившихсязубов обус- ловливает необходимость увеличенияграниц базисапротеза. На размеры базисавлияют также степень атрофии альвеолярных отростков, степеньподатливости и подвижности слизистой обо-лочки ипорог ееболевой чувствительности. Чембольше степеньатрофии, степень податливости и выше чувствительность,тем большей должнабыть площадь базиса протеза.

Граница базиса пластиночного протеза располагается только в пределах пассивно-подвижныхтканей (рис.119). Наверхней инижней челюстях со щечной игубной поверхностей перифериче- ский крайбазиса протеза вобласти отсутствующих зубов прохо- дит попереходной складке,обходя подвижныеуздечки и тяжи слизистой оболочкипреддверия рта. Сязычной стороны наниж- нейчелюсти граница базиса перекрывает внутреннююкосую ли- нию и заканчивается на переходной складке, в дистальномот- деле границабазиса заканчивается уоснования слизистогобу- горка. При большей потерезубов ихорошо выраженномслизис- том бугорке желательно,чтобы базис протеза перекрыл его,тем самым увеличив его границы и уменьшивудельное давление наподлежащие ткани. Впереднем отделе при наличиисохранившихся зубов базис всегда перекрывает зубные бугорки резцови клы-ков, а вобласти премоляров и моляровдоходит почти до ок-клюзионной поверхности.

На верхней челюсти базис протезаохватывает альвеолярныебугры, адлина дистальнойграницы зависит от числа сохранен-ных зубов, выраженности альвеолярных отростков. Водних слу- чаях ееувеличивают до максимальных размеров, т. е. долинии А, а вдругих — онаможет быть разумно уменьшена. В переднемотделе, унебной поверхности сохранившихсязубов, границаба- зисаобычно проходит впришеечной области (до зубных бугор- ков). Это определяется видом прикуса или величиной резцового перекрытия. Вобласти жевательных зубов граница базиса доходит до клинического экватора сохранившихся зубов.

При дефектах I, II иIII классов илиподклассах можноизме- нитьплощадь иформу базиса. Приповышенном рвотном рефлек- се, при включении в конструкциюопорно-удерживающих сис-

227

Рис. 119. Границы базисов съемных пластиночных протезов на нижнюю (а) и верхнюю (б) челюсти.

228

тем фиксации в рядеслучаев границу базиса оканчивают в пере- днейтрети или на серединетвердого неба. Попрофессиональ- нымпоказаниям (улекторов, артистов,дикторов, музыкантов идр.), атакже приповышенной болевой чувствительности воб- ласти резцового сосочка иrugae palatini целесообразноуменьшить площадь базиса в переднем отделе.

При этомнеобходимо учитывать, что вданном случае про- исходит увеличение давления наткани протезного ложа до17% наединицу площади. Степень увеличения давления непропорцио- нальна уменьшению площади, анаходится впрямой зависимо- сти от особенностей строения слизистой оболочки протезного ложа(В. Т.Коробко). При значительнойподатливости слизистойоболочки протезного ложа степень возрастаниядавления боль- ше,чем прималоподатливой слизистой оболочке.

Сочетание всех показаний сучетом состояния слизистой обо-лочки при дефектах этих классов позволяет уменьшитьплощадь базиса как в переднем,так и в заднемотделах. Базис распола-гается поперечно на границе средней и дистальнойтретей свода твердого неба иимеет практическидугообразную форму. Необ- ходимо помнить, что пластмассовый базис притакой форметеряет прочность. Поэтому целесообразно заменятьпластмассу насплав металла. В сочетании с опорно-удерживающими системами фиксации пластиночный протез вэтих случаях фактически«транс- формируется» в бюгельный.

С вестибулярной стороныбазис вобласти естественных зу- бов прерывается.При одиночно стоящихзубах можноего непрерывать по зонепереходной складки,что способствует лучшей фиксации и стабилизации протеза.

Границы базисов бюгельных протезов зависятот конструктив-ных особенностейпоследних, но восновном определяются то- пографией зонперехода пассивно-подвижной слизистойоболочки в активно-подвижную.Одновременно большоезначение при определении границсъемного протезаимеют строение и анато- мические особенности костногоостова челюстей. Отсюда метод пальпации приобследовании каждого пациентаиграет существен- ную роль.

При наличии острой внутреннейкосой линии (рис.120, а)врач обязан сопоставить топографию еерасположения сзоной переходной складки. Основное правилоразмещения краябазиса съемного протеза вэтих случаях основывается на обязательном перекрытии этойлинии, без перехода наткани дна полости рта (рис.120, б). Призначительных выраженности иостроте внутрен- ней косойлинии врачебная тактикасводится кследующему: 1) нарабочей модели косую линию изолируют с помощьюсвинцовой пластинкитолщиной 0,2—0,3 мм в процессе изготовления взубо- технической лабораториисъемного протеза. Такая изоляция поз- воляет создать вобласти косойлинии свободное пространство,что исключает соприкосновение скостным остовом и ущемле-

229

Рис. 120. Топография внутренней косой линии нижней челюсти и пе-реходной складки (а) играница съемного протеза (б).

ние слизистой оболочки альвеолярной части присмещении про- теза под влиянием жевательного давления; 2) в зонекосой ли- нии при изготовлении протеза в лабораториисоздают двухслой- ный базис. В этихслучаях к слизистой оболочке, аследователь- но, и к костномуостову челюсти примыкает слой нежесткой, аэластичной пластмассы, жевательноедавление, смещаябазис протеза, неможет травмироватьслизистую оболочку, так как эластичная пластмасса, компенсирующаясмещение протеза, недавит на нее.

Недоведение границы протеза до уровня внутренней косойлинии возможнолишь при значительном вертикальном размере альвеолярнойчасти ималой податливости слизистой оболочки квертикальному давлению. Вэтих случаях крайбазиса протеза не должендоходить до косойлинии нарасстояние, равноемакси- мальной степени сдавления слизистой оболочки, покрывающейальвеолярную часть беззубого участка челюсти.

Аналогичны правила определения границ протеза на нижнюючелюсть с вестибулярной стороны вобласти наружнойкосой линии и протеза наверхнюю челюсть вобласти скуловой дуги. Наверхней челюсти для предотвращения травмы слизистой обо-лочки вобласти скуловой дуги край протеза недоводят до кост- ноговыступа науровень степени податливости слизистой обо-лочки к давлению.

Следует отметить, что базис съемного пластиночного проте- за незначительновлияет на распределениежевательного давле-ния между слизистой оболочкойбеззубого альвеолярного отростка и сохранившимисязубами при вертикальномвоздействии сил же-вательного давления. Особенно четко это прослеживается вслу- чаях замещения дистальных дефектов взубных рядах, когда же-вательное давление на искусственныезубы засчет податливости слизистой оболочки альвеолярного отросткасмещает седловид- ную часть базиса протеза(вниз нанижней челюсти,вверх на

230

верхней челюсти) иотводит базис, прилегающий к слизистойоболочке вобласти переднихзубов. Пространственное смещениеэтого участка пластиночного протезаведет к ущемлениюслизи- стой оболочки вобласти группы переднихзубов. Кроме того,постоянное прилегание базиса к слизистой оболочке десневого краяспособствует микротравме ее и со временемвызывает вос- палительные процессы различногохарактера (рис.121). Способ предотвратить побочное действие базиса съемного протеза — исключить прилеганиеего к слизистой оболочке маргинального пародонта и альвеолярнойдесны. Эти условия позволяетсоздать бюгельный съемный протез, конструктивные особенностикото- рого постоянно совершенствуются.

О границах базиса съемного протеза врач может принять реше-ние только после тщательного обследования костногоостова челюстей вобласти отсутствующих зубов, состояния слизистой оболочки протезного ложа,конкретного определениязон пас- сивно-подвижной слизистой оболочки,активно-подвижной сли- зистой оболочки, нейтральнойзоны. Топография этих зон долж- набыть определена привсех движениях нижней челюсти и ак- тивныхсокращениях мимической и жевательноймускулатуры. Кроме того, границы базиса протеза по зонепереходной склад- киуточняют следующим образом.Пациента просятполуоткрыть рот. Врач осматривает область переходной складки вучастках отсутствующих зубов. Визуально оценив соотношение наиболееотдаленных от центраучастков альвеолярных отростков,область свода, преддверия рта при этом положениинижней челюсти, врач проситбольного медленно раскрытьрот инаблюдает заизмене- нием положения слизистой оболочки переходнойскладки кцен- тру альвеолярного отростка. Затем просятбольного максимальнооткрыть рот и произвестиразнообразные мимические движения (врач неубирает свои пальцы изо ртапациента), при этом сле-дят заизменением топографии переходнойскладки, уточняя положение и выраженностьгубных, щечных, язычных складок.

При таких положенияхчелюсти определяют оптимальные гра- ницы базиса съемного протеза..

Для соединения базисов наверхней челюсти применяютдуги или литые небныепластинки. В зависимости оттопографии де-

Рис. 121. Воздействие ба- зиса пластиночного про-теза на альвеолярную дес- ну.

а — момент статического прилегания базиса к десне - вому краю; б — момент сме- щения базиса при жеватель- ном давлении на искусствен- ные зубы.

231

фектов зубного ряда дугу располагают впереднем, среднемили заднемотделе твердого неба и нарасстоянии от слизистойоболоч- ки. Ширина дуги колеблется от 5 до 15мм. Иногда в конструк- цию опирающегося протезавводят двенебные дуги — переднюю и заднюю, соединенныемежду собой.

Небные пластинки имеют значительнобольшую ширину, номеньшую толщину,чем дуги;они могут покрывать дополовины площадитвердого неба.

На верхней челюсти расположение дуги пластины в большей степени зависит от класса(или подкласса)дефекта (поКенеди). Так, для дефектов I—I I классовтипичным является «заднее» положение, при котором средняя часть имеет изгиб клинии А, аконцевые отделы располагаются впроекции первыхпостоян- ныхмоляров. При дефекте III классатипичны «заднее» и«сред- нее» положения дуги, т. е.дуга располагается награнице средней и дистальной третейтвердого неба. Дуга-пластинапри дефекте IV класса,как правило, совпадает сконструкцией седла для искусственныхзубов ипоэтому имеетпереднее положение. В зависимости отконкретных клинических условийвозможны другие варианты, в частности сочетание переднего изаднего по- ложений дуг-пластин.

Необходимо отметить, чтосоединяющая дуга играет важную роль враспределении жевательного давления.

Расположение дуги по отношению к слизистой оболочке: ееграниц ы и степеньотстояния от нее — определяютсякинетикой протеза в процессежевания. Другими словами,необходимо знать топографию дефекта, степень податливостислизистой оболочкибеззубого участка и виды кламмеров, применяемых в протезе. Это особенно важнопри наличии концевыхдефектов. При нагруже- нии свободнооканчивающейся седловидной части протезапро- исходит смещениевокруг опорныхзубов. Этоведет ктому, чтодуга протеза приближается в своейнижней части кдесне. Ана- логично засчет смещения протеза наверхнюю челюсть задний край бюгеля будет ближе подходить кслизистой оболочке твер- дого неба.Поэтому дуга протеза нанижнюю челюсть на всем своемпротяжении должна отстоять отслизистой оболочкине- скольконеравномерно: уверхнего края на0,5—0,6 мм, униж- него — не менеечем на 1мм. Дуга протеза наверхнюю челюсть отстоит от слизистой оболочки на0,6—1,0 мм.

Невыполнение этих требований, как правило, ведет к образо-ванию пролежней. Внесениеисправлений в металлическийкар- кас нежелательно,так как истончениечревато переломомего или уменьшением жесткости.

В бюгельном протезедля соединения отдельных элементов базисов иопорно-удерживающих кламмеров применяютметалли- ческуюдугу. Дугаможет бытьизготовлена изметаллической пла- стинки (гнутая) или отлита изметалла одновременно сфик- сирующимипетлями базиса и опорно-удерживающими кламме-

232

Рис. 122. Определение естоположениядуги югельного протеза на нижнюю челюсть (схе- ма).

рами. Соединяющая дуга должнабыть жесткой и недеформиро- ваться подвоздействием сил жевательногодавления. Нанижней челюсти дугу располагают сязычной стороны, на середине отдна полости рта до шеекзубов. Она должнаотстоять отслизис- той оболочки.Это делается для того,чтобы в моментпогруже- ния протеза вподатливые ткани дуга не травмироваласлизис- тую оболочку иуздечку языка (рис.122). Вотдельных случаях, например, если очень незначительно пространствомежду дномполости рта и десневым краем, функцию соединяющейдуги мо-жет выполнять многозвеньевойоральный кламмер.При лингваль- номнаклоне передних зубов, а иногда ипремоляров, чтобы фиксировать протез,дугу следует отвести от слизистойоболочки альвеолярной части и набольшее расстояние, иначе дуга привведении протеза врот попадет нарежущие краязубов. Однако чем набольшее расстояниеотстает дуга от альвеолярной части, тембольше она становитсяощутимой дляязыка иможет травми- роватьуздечку языка. Целесообразно перенестидугу впреддверие рта, расположив ее потем же правилам,что описаны ранее.

Основное требование к дуге — обеспечитьабсолютную жест- кость каркаса протеза, таккак наличие пружинящихсвойств дуги неспособствует перераспределениюдавления между опорными зубами. Дуга протеза нанижнюю челюсть имеет форму полу- эллипса, длинный диаметр которого4—5 мм, а в протезе наверхнюю челюсть —10 мм,толщина —2—3 мм. В последниегоды дугу протеза наверхнюю челюсть заменяютплоской, расширен- ной впереднезаднем направлениипластинкой. Ширина ее состав-

233

Рис. 123. Виды удерживающих (I) иопорно-удерживающих (II)клам- меров.

ляет не менее 2 см, а толщина —0,6—0,7 мм.Такая форма дугиулучшает дикцию и непричиняет неудобств при глотании пищи.В конструкциибюгельного протезавыделяют такие составляю-щиеего звенья, как дута, седловиднаячасть и кламмерная систе- ма; этизвенья, соединенные вединую конструкцию, называют

«металлический каркас бюгельного протеза».

В удержании съемных протезов начелюстях взаимодействуют три основных фактора.

Первый фактор — физический. Адгезия (прилипаемость)двух поверхностей, смоченных жидкостью(слюной), хотя инаходит проявление, однако величина силудержания от вертикальногосмещения в300 г/см² ничтожно мала и не решает проблемыфиксации съемных протезов.

Второй фактор — анатомическаяретенция. Хорошо выражен- ные альвеолярныевозвышения, альвеолярные отростки, высо-кий куполообразныйсвод твердого неба, безмышечныезоны вретромолярной области нанижней челюсти способствуют хоро- шейфиксации протезов, однако нерешают полностью пробле- муфиксации съемных протезов.

Третий фактор — механический. Среди механическихсредств фиксации съемных зубных протезов в настоящее времяприме- няютсяследующие системы: кламмерная и телескопическая(ко- ронковая, рельсовая,замковая). Наибольшеераспространение вклинике получила кламмерная системафиксации (рис. 123).

234

Кламмерная система

Среди огромного многообразия кламмеров можновыделить следующие его разновидности:

1. по функции: удерживающие, опирающиеся и опорно-удер- живающие. Первые предназначены исключительно для фиксации протезов от вертикальных смещений. Они дополнительно нагру- жают опорные зубы силами, возникающими при жевательных (размалывающих) движениях, действующими под углом и не способствуют снятию вертикальной нагрузки со слизистой обо- лочки протезного ложа. Опирающиеся кламмеры предназначены для передачи вертикальных нагрузок на пародонт опорных зубов и способствуют снятию нагрузки со слизистой оболочки протез- ного ложа. Опорно-удерживающие кламмеры фиксируют проте- зы на челюстях и позволяют распределять вертикальный и гори- зонтальный компоненты жевательного давления между пародон- том опорных зубов и слизистой оболочкой протезного ложа;

2. по расположению: назубные, надесневые (альвеолярные пелоты), зубонадесневые (кламмеры по Кемени);

3. по типу соединения с базисом-каркасом протеза: жесткое (стабильное), полуподвижное (полулабильное, пружинящее, рес- сорное), подвижное (лабильное, шарнирное);

4. по методу изготовления: гнутые, литые, сочетанные (ком- бинированные) ;

5. по конструкции: одноплечие, двуплечие, многозвеньевые, бесконечные, перекидные, кольцевые и т. д.;

6. по материалу: стальные, из КХС, золотоплатинового спла- ва 750-й пробы, пластмассовые;

7. по профилю сечения: круглые, полукруглые. Диаметр круг- лых кламмеров от 0,6 до 1,0—1,2 мм.

Применение того или иноговида кламмеров зависит откон- кретнойклинической ситуации в полости рта и самой конструк-ции —зубного протеза.

В конструкции любого удерживающего кламмера выделяют три основных элемента: плечо,тело и отросток.

Плечо кламмера — часть кламмера,охватывающая коронкузуба. Оно всегда располагается непосредственноза экваторомзуба, в зонемежду экватором идесной. Пройдя экватор, плечо клам-мера должно прилегать к поверхностизуба навсем протяжении, повторять ее конфигурацию и иметь высокие упругопрочностные показатели. Наибольшейупругостью обладает плечо гнутого про- волочного круглого кламмера. Менее эластичныпластмассовые и литые кламмеры.

Свойство тел возвращаться к первоначальной форме после прекращения действия внешних сил,вызвавших деформацию, на-зывается упругостью. Тела, обладающие этими свойствами,назы- ваются упругими. Упругая деформация — это способностьтела вернуться в первоначальное(исходное) состояние после прекра-

щения действия внешних сил.Если тело после того,как пере-стали действоватьвнешние силы, сохраняет хотя бы частично измененнуюформу, тоэто явление называется остаточной, или пластической,деформацией. За нейможет наступить разрушениепредмета.

Между этими крайними состояниями в конструкциях(телах) проявляется способностьтела после снятия действия внешних сил медленно возвратиться висходное состояние. Это называется критическим прогибом.

Металлическая конструкция, полученнаяметодом протяжки, волочения, проката,обладает высокими упругими свойствами, а полученнаяметодом литья —высокой жесткостью,имеет низ- кие показателиупругости. Чем меньше диаметрпроволоки, чем длиннее отрезоксвободного конца проволоки (плеча),тем выше упругость.

Чем больше диаметрпроволоки, чем короче отрезоксвобод- ного конца проволоки (плеча),тем больше жесткость, меньше упругость.

На основании математического анализафиксирующих способ- ностейгнутых стальных кламмеров установлено,что теоретиче- ски кламмеры диаметромот 0,6 до 1,2 мм способны удерживать протезы от максимальныхсбрасывающих усилий, равных по Бал- терсу300 г.

Величина усилий в значительной мере зависит отрадиуса окружности (степени выраженностизоны наибольшей выпукло-сти) вестибулярной поверхностизуба, прификсации протеза вполости рта. Перемещениекламмера создает условия, прикоторых вертикально фиксирующие усилия раскладываются на двесо- ставляющие —нормальную и горизонтальную. Величинапослед- ней при вертикальной силе в300 гдостигает 1,5 кг.Лишь припрогибе 0,2—0,3 мм плечо кламмералюбого диаметрабудет «ра- ботать» в зонеупругих деформаций. Увеличение крутизны ската поверхностикоронки опорногозуба (выраженность экватора) до0,6—0,8 мм ведет ктому, что плечо кламмераиз проволоки любого диаметрабудет «работать» в зоне критических прогибов илипластических деформаций. Врезультате металл «устает», плечо кламмера отгибается илиразрушается конструкция. Наряду с этим приотгибе плеча уменьшается площадь соприкосновения скорон- кой зуба иувеличивается удельное давление назуб, которое в зависимостиот выраженности экваторадостигает 236—900 кг/см². В совокупностивозникающие горизонтальные силы и высокоеудельное давлениедают ключ кпониманию механизма появления патологической подвижности опорныхзубов, для пародонта кото-рых эти силыпревышают его компенсаторные возможности.

Отсюда непременное условие: всоответствии состепенью вы-пуклости экваторазуба (либо еезадавая при изготовлении искус- ственнойкоронки) необходимо подобрать такие диаметрплеча кламмера, его длину иметод изготовления,чтобы плечо «работа-

236

Рис. 124. Окклюзи- онная(заштрихова- на) и гингивальнаячасти коронки зуба.

ло» всегда в зонеупругих деформаций итем самым не оказы-вало травматического действия на пародонт опорного зуба.

Поверхности коронки зуба, выбранного для кламмерной фиксации, с вестибулярной и оральной сторонимеют линии наибольшейвыпуклости в горизонтальном и вертикальном на- правлениях, при пересеченииобразующие четыре квадранта (рис.124). Нумерация квадрантовпринята со стороны дефектовзуб- ного ряда: I и II квадранты называютсяокклюзионными, а вфункциональном отношении —опорными; III и IV —соответ- ственно гингивальными и ретенционными.

Расположение плеча кламмера илиего частей всоответствую- щих квадрантах зависит от того,каким методом изготовле- ноплечо —гнутым илилитым, атакже от конструкцииклам,- мера.

Рассматривая с этих позиций положение плеч кламмеров накоронке зуба, необходимо плечо гнутого проволочного кламме- ра располагать вIII—IV либо вI—III—IV квадрантах при пере-ходе тела кламмера в плечо,когда тело располагаетсяближе кокклюзионной поверхности.Непременным условием надежнойфиксации съемных протезов от вертикальныхсмещений являет- ся положениеплеча сразу зазоной наибольшейвыпуклости. Тело кламмера, имея петлеобразный изгиб,является амортизатором при«работе» плеча ивсегда должнобыть свободноот базисного материала.

Кроме одноплечего удерживающего гнутого кламмера,могут быть применены различные вариантыдвухплечих кламмеров.Та- кие кламмерыболее надежно выполняютфункцию удержания протезов от вертикальныхсмещений, а прижевании засчет эла- стичностиплеч способствуют амортизациибоковых нагрузок на опорныезубы ивозвращают протез висходное положение.

К вариантам удерживающих кламмеров относятся изубона- десневые кламмеры Кемени. Изготовленные из прозрачнойпласт- массы,армированные стекловолокном, эти кламмеры эстетич- ны и вполнеудовлетворительны вфункциональном отношении (3. С.Есенова, Л. П. Баринова).

Тело кламмера — этомало пружинящая часть, располагаю-щаяся, как правило, выше экваторазуба или на экваторе, наего контактной поверхности. Отросток кламмерарасположен под искусственнымизубами и жестко соединяет сам кламмер сба- зисом протеза.

237

Рис. 125. Действие проволочного кламмера на пародонт опорного зуба при вертикальной (а) и горизонтальной (б) нагрузке на седловидную

часть.

При вертикальнойнагрузке напластиночный протез после-дний погружается в подлежащиеткани на величину,пропорци- ональную степениподатливости слизистой оболочки протезноголожа. При этомседловидная часть смещается нестрого вертикаль- но, а нескольконаклонно засчет большего смещения дисталь- ногоконца. При такомсмещении (рис.125) плечо кламмерасмещается кмаргинальному краю, аоткрытый конец плеча клам-мера как быотодвигает и опрокидываеткзади опорный зуб.

Смещенный корень сдавливает ткани пародонта в маргиналь- нойчасти дистальной поверхности и с медиальной поверхности уверхушки корня. Степеньсмещения зуба зависит и отжестко- сти плеча: чем нижемодуль упругости, тем больше механичес- кое смещениезуба. Сувеличением силыдавления возрастает сте- пень смещениязуба, нопогружение протеза ограничиваетсяреф- лекторновследствие чувствительности слизистойоболочки к дав-лению. При появлении неприятных илиболевых ощущенийвсту- пает в действие гингивомускулярныйрефлекс (см. рис. 101, 2). Вучастках сМалоподатливой слизистой оболочкой этоможет со-здавать зоны повышенногожевательного давления. При боковых окклюзионных движениях частьжевательной нагрузки черезудерживающий кламмер перераспределяется на пародонт опор-ных зубов, но вкрайне нежелательном дляего структурныхэле-

238

ментов горизонтальном направлении. Это может привести краз- витию в нихдеструктивных и атрофическихпроцессов. Смеще- ние протезапод влиянием боковых сил приводит к горизонталь- но направленному давлению на пародонтгруппы зубов, так как начинают«работать» вестибулярное плечо кламмерабалансиру- ющей стороны и оральнаячасть базиса, прилегающая кзубам на рабочей стороне. На рабочей стороне седловиднаячасть со-вершает незначительное вращательноедвижение, которое пере- даетсязубу, несущему кламмер.

Изучение динамики съемного пластиночного протезапозво- ляет констатировать наличие побочного действиякак базиса про- теза, так и кламмеров.

Указанные неблагоприятные воздействия съемных протезов судерживающими кламмерами возможно в определенной степени нивелировать засчет правильного выбора кламмерной линии иоптимального числа кламмеров. В зависимости от класса дефекта по Кенеди кламмернаялиния может проходить в поперечном,диагональном,сагиттальном направлениях.При определении ко-личества кламмеров, их конструктивных особенностей следуетруководствоваться стремлением снять полностью побочные дейст-вия напародонт опорныхзубов. Это можно сделать, увеличиваяколичество кламмеров дотрех, четырех; удлиняя плечи, разме-стив их на два опорныхзуба; применяя многозвеньевой кламмер;переходя к лабильному соединению кламмера с базисом протеза.Последнее обязательно при наличии концевогоседла (см. рис. 128).

Удерживающие кламмеры,обладая определенными достоинст- вами в планефиксации съемных протезов начелюстях, всилу своих конструктивных особенностей немогут выполнять опор- нойфункции, т. е.предотвращать перегрузку тканей протезного ложа ипредупреждать смещение протеза в вертикальномнаправ- лении под давлением пищевого комка.

Наиболее совершенным типом кламмера, осуществляющим

, одновременно все трифункции: опорную,стабилизирующую и ретенционную являетсяопорно-удерживающий кламмер (см. рис. 123, II).

Конструкция литогоопорно-удерживающего кламмера вклю-чает четыре основных элемента: два плеча —вестибулярное и оральное; окклюзионнуюнакладку, располагающуюся на окклю-зионной поверхности зуба; тело, являющееся соединяющимэле- ментом,его положение назубе вариабельно,так как зависит от конструкциикламмера; отросток, или хвостовик, которыйсоеди- няетсам кламмер с металлическимкаркасом бюгельного проте- за илиуходит втолщу базиса пластиночного протеза.

В плече кламмера всвою очередь различают стабилизирую-щую иретенционные части. Стабилизирующаячасть плечаболее длинная и жесткая инаряду сокклюзионной накладкой не под-вергается деформации. Ретенционная часть —более короткая, характеризуется высокими упругопрочностными показателями.

239

Решая вопрос о правильном расположении плеч литогоопор- но-удерживающего кламмера, исходят из того,что они литые иимеют различную величину сечения попротяжению. Усвоего основанияплечо расширено и утолщено, аближе к концусужает- ся и истончается, врезультате чего возрастает упругость. Поэто- му положение литого плеча накоронке диагональное — из I квадранта онопереходит в IVквадрант вобласти пересечения вертикальной и горизонтальной выпуклостей. Плечоможет так- же занимать положение воII—III квадрантах. Располагаясь вдвух различных вфункциональном отношении зонахкоронки, литоеплечо жесткого опорно-удерживающего кламмера выполняетдвойную функцию: ²/ ^его, расположенные в I или II квадранте, выполняют опорно-стабилизирующую(охватывающую) функ-цию, аУ₃, занимающаяIII или IV квадрант, — ретенционную.При этомудержание протезаосуществляется как от вертикаль- ныхсмещений (переход за горизонтальныйэкватор), так и от смещения базиса в дистальномнаправлении (переход плеча за зону вертикальной выпуклости). Стабилизирующаячасть плеча располагается свестибулярной и оральной сторонзуба. Всилу своей жесткости онапрепятствует смещению зуба при действии нанего сил, направленных подуглом или горизонтально, иод- новременно смещению протеза в горизонтальном направлении.

3

Ретенционная часть плеча расположена узубов верхней че- люстинад экватором, а узубов нижней челюсти — под эквато-ром.Обладая высокими пружинящимисвойствами, эта часть плечакламмера легкопроходит экватор и плотноохватывает зуб, осуще-ствляянадежную ретенцию протеза от вертикального смещения.Учитывая тот факт,что упругие свойства концевого отделаплеча литого кламмераограничены и зависят от конструкциикламмера,необходимо точно определитьего положение в ре-тенционной зоне(III, IV квадранты). Последнее достигается впараллелометре с помощью специальных диагностических стер-жней с измерительными площадками,ширина свободной частикоторых равна 0,25; 0,50 и0,75 мм. Одновременное соприкосно-вение диагностического стержня и края площадки с поверхнос-тью зуба при заданномположении модели и определит глубинупогружения ретенционной части плеча литого кламмера (глуби-нуретенции). При малой величине поднутрения можно удлинятьплечо кламмера с увеличениемего сечения (жесткое плечо); прибольшей величине поднутрения, естественно,необходимо умень-

шить сечение, тем самым увеличив упругие свойства.

Существенным конструктивным элементом вопорно-удержи- вающем кламмере являетсяокклюзионная накладка,через кото-рую сбазиса с искусственнымизубами воспринимается и пере-дается жевательное давление на пародонт опорныхзубов. От того, насколько правильнобудет сформировано ложе дляокклюзион- ной накладки икакова будет его протяженность поокклюзион- ной поверхности, зависит правильностьпередачи жевательного

240

давления на пародонт. Наиболее благоприятными для пародонта опорных зубов являютсяосевые (аксиальные) нагрузки. Поэтому накладка, занимающаявсю продольную фиссуру жевательных зу- бов, располагающаяся с медиальной и дистальной сторонокк- люзионной поверхности, атакже со стороны,где опорныйзуб имеет рядом стоящиезубы, передает нагрузку вдоль оси зуба.

Более сложное взаимодействие окклюзионной накладки с опорнымзубом возникает,если накладка располагается со сто-роны дефектазубного ряда.Если протяженность накладки до '/₂ длины окклюзионной поверхности и дно ложа по отношению к оси опорногозуба имеет тупой угол, тоокклюзионная накладкавместе с плечами кламмеравызывает наклоняющий вывихиваю-щий момент.Результатом такого воздействия являютсярасшире- ние периодонтальной щели, разрушение волокон периодонта,по- явление патологической подвижности опорныхзубов. Если про- тяженность ложаувеличить и перейти засередину окклюзион- ной поверхности, тонаправление передаваемого давления будет приближаться илисовпадать сосью зуба.

На каком бызубе ни располагали окклюзионную накладку и скакой быего стороны, ложе для нее должно отвечать следую-щим требованиям: а) основание ложа по отношению к аксиаль- нымнагрузкам должнообразовывать угол 90° или приближаю-щийся кнему. Переход дна на проксимальную поверхность не должен иметьострой грани; б) всечении ложе должно бытьполуовальным, дно — сферическойформы, а не ящикообразным.Эти требования правомерныкак копорным зубам без покры-

тия искусственными коронками, так и при изготовленииискусст- венныхкоронок под опорно-удерживающий кламмер.

Необходимо еще раз подчеркнуть,что вфункциональном от- ношении окклюзионная накладкапередает опорномузубу всю вертикальную нагрузку прижевании иличасть ее,препятствует погружению протеза вслизистую оболочку под нагрузкой, со-здает ивосстанавливает окклюзионный контакт протеза с антагонистами.Характер передачи нагрузки опорномузубу через окклюзионнуюнакладку зависит отместа еерасположения, ее величины и формы созданного для нее ложа.

Окклюзионная накладка может являться конструктивнойча- стью опорно-удерживающего кламмера или самостоятельнымфункциональным звеном вконструкции, например, бюгельного протеза.

К настоящему времени разработано множество конструкций литыхопорно-удерживающих кламмеров.Фирмой Ney система-тизированы ивыделены основные типы.

П е р в ы й тип — жесткий опорно-удерживающий клам-мер Аккера. Укламмера ретенционную функциювыполняют лишь дистальныеконцы ('/₃ или'/₄ длины плеча)вестибулярного иорального плеч. Оптимальнойглубиной ретенции является0,25— 0,5 мм.При этомлиния обзора при пересечении с вертикальным

241

экватором образует большие по площади I и IV квадранты, т. е. при первом варианте ее прохождения.Следует, однако, помнить, что расположениеэтого типа кламмера со стороны дефектабез дистального ограничения может вызвать наклоняющий момент у опорного зуба.

Второ йти п —эластический опорно-удерживающийкламмер Роуча с Т-образнорасщепленными концевыми отдела- ми плеч. Высокие пружинящие свойстваего обусловлены значи- тельным удлинением тела и отростка,отходящих откаркаса бюгельного протеза. Оптимальнаяглубина ретенции 0,5 мм.Этот тип кламмера рекомендуется выбирать прирезко диагональномпрохождении линии обзора, наопорном зубе (3-й вариант) или призначительном приближении к окклюзионнойповерхности (4-й вариант). Т-образное плечо,как правило, располагается вгинги- вальных квадрантах —III иIV. Возможны варианты,когда часть расщепленного плечалежит на пересечениилинии обзора ирас- полагается в I или IIквадрантах, т. е. в обратнодиагональном положении по отношению к резко диагональному расположениюлинии обзора. Наиболее целесообразнымсчитается использоватьэтот тип кламмерапри дистально неограниченных дефектах(I— IIклассы по Кенеди).

Трети йтип —кламмер комбинированный, состоящий изжесткого плеча кламмера Аккера и эластического плеча клам-мера Роуча. Глубина ретенции, расположение плеч в зависимос- ти отпрохождения линии обзорасоответствуют таковым у рассмотренных ранее типов кламмеров.Комбинированный клам-мер рекомендуетсяприменять при дистальнонеограниченных дефектах; вслучаях, когда опорные зубы имеют наклон в сторо- нуязыка илиния обзора наповерхностях зуба имеет различныенаправления иуровень расположения. Жесткое плечо кламмераАккера располагается свестибулярной стороны, а эластическое Т-образное — сязычной. Возможно и обратноерасположение плеч.

Четверты йтип — одноплечийкламмер заднего (обрат- ного) действия. По своим конструктивным элементам иприме- нению в зависимости от расположениялинии обзора в настоящее времяпринято этот типподразделять на две разновидности. Под- тип Ахарактеризуется тем,что язычная часть плеча заканчивается медиальнойокклюзионной накладкой ипереходит в жесткоетело —отросток, соединяющийкламмер с металлическимкар- касомсъемного протеза. Исходя из этого,язычная часть плеча жесткая ирасполагается вI—II квадрантах. Дистально-проксималь- ная ивестибулярная части плечаобладают упругими свойствами ирасполагаются в IV—IIIквадрантах свестибулярной стороны.Нередко онимогут нести дополнительную окклюзионную накладку со стороны дефекта.Этот подтип кламмерарекомендуется приме- нять при I — IIклассах дефектов,когда линия обзора проходит по второму варианту, сглубиной ретенции 0,25 мм.

242

Для подтипа Б характерно жесткоетело — отросток с вести-булярной стороны соединяеткламмер скаркасом инаходится в 1—II квадрантах, окклюзионная накладка располагается со сто- Iроны дефекта,язычная часть плечаупругая и размещается вIV— 'III квадрантах. Показано применение принаклоненных орально премолярах,когда линия обзорапроходит по пятомуварианту. Глубина ретенции 0,25 мм.

Пяты йтип —круговой, иликольцевой. Рекомендуется длярасположения на одиночно стоящихмолярах. При вестибу- лярном наклоневерхних моляровлиния обзорапроходит почет- вертому варианту иретенционная часть плеча кламмерараспо- лагается свестибулярной стороны в IV —III квадрантах. У мо-

, ляров нижней челюсти сязычным наклоном ретенционная часть

; плеча кламмера располагается с язычной стороны в соответству-

! ющих квадрантах. Противоположнаячасть плечаимеет дополни- тельную стабилизирующую дугу, придавая жесткость конструк- ции иустойчивость зубу. Кламмер имеет две окклюзионные на-кладки — с медиальной и дистальной стороны. Рекомендуемаяглубина ретенции 0,5—0,75 мм.

Параллелометрия

В съемном протезе в каждом случае плечи кламмеров(гнутые или литые) должныбыть расположены на поверхностизуба со-ответственно вертикальному и горизонтальному экваторам (ли-нии наибольшей выпуклости). Если числокламмеров больше двух, товыбор стабилизирующих иретенционных особенностей клам-меров определяется на основе единого,общего длявсех поверх- ностейзубов клинического экватора,что вспециальной литера-туре получило название «путь введенияпротеза». Для объективи- зации единого,общего клиническогоэкватора был созданпри- бор — параллелометр.

Плоскость основания прибора и горизонтальная часть подвиж- ной частистойки параллельнымежду собой, поэтому любой диагностический стержень,фиксированный отвесно наней, пер- пендикулярен основаниюпараллелометра. Столик для закрепле-ния модели имеет подвижную подставку с фиксирующимуст- ройством, что позволяет придатьмодели любое положениеот- носительно диагностическогометаллического стержня идругих инструментов.Следовательно, параллелометр — это прибор для определенияпараллельных между собой и находящихся в одной плоскоститочек набесконечном количестве горизонтальныхповерхностей зубов, альвеолярных отростковчелюстей при оп- ределенном заданном положениимодели по отношению кдиаг- ностическомустержню (вертикали).Практически значимы пять положениймодели по отношению к вертикальному диагности- ческомустержню (рис. 126):

243

Рис. 126. Положение моделей впараллелометре относительно диагно- стического стержня.

1. горизонтальное — нулевой наклон: ось диагностического стержня перпендикулярна окклюзионной плоскости жевательных зубов;

2. заднее, когда опущен задний отдел зубного ряда;

3. переднее, когда опущен передний отдел зубного ряда;

4. левое, когда модель наклонена влево;

5. правое, когда модель наклонена вправо.

Влияние наклона зуба наположение экватора накоронке иизменение линии обзора накаждом зубе принаклоне диа- гностическоймодели иллюстрирует схема сяйцевидным телом (рис.127). Изменяя положениемодели относительно диагности-ческого стержня, возможноизменять положение экватора,пло- щадь окклюзионной и гингивальной поверхностей, выбранных

244

Рис. 127. Изменение положения линииобзора при изменении по- ложениятела поотношению кдиагностическому стержню.

под опору зубов сцелью обеспечения необходимойглубины ре-

>тенции, разумного, с точкизрения фиксации иэстетики, рас- положенияплеч кламмеров всоответствии свыбранной ихкон- струкцией(последнее продиктовано анализом клиническогосо- стояния коронок опорныхзубов, пародонта иего рентгенологи- ческойоценки, типом прикуса). Заменив диагностическийметал- лический стержень на грифель,очерчивают поверхностизубов в найденном и установленном на столике положениимодели. В ре-зультате получают линию обзора — графическое изображение лежащих в разных плоскостях точек навсех поверхностях зубов при заданной (определенной) оси введения протеза,что полу- чило название параллелографии.Эта линия обзора есть зона наи- большей выпуклости каждого зуба в единой оси введения проте- за. Насхеме сяйцевидным телом видно, что эталиния наиболь- шейвыпуклости может несовпадать (что чащевсего ибывает) с анатомическим образованием накоронке зуба — анатомичес- ким экватором.

В зависимости от наклона модели линия обзора будет по-раз- ному располагаться на опорныхзубах как со стороны дефекта,так и свестибулярной и оральной сторон.

. Различают 5 вариантов прохождениялинии обзора на повер-хности зуба. Первый вариант — со стороныдефекта линия обзо- ра приближается к гингивальной части, а со стороны рядом сто- ящегомедиально зуба — кокклюзионной частизуба. Врезульта- те I и IVквадранты имеют большую площадь, чем II и III.

Второй вариант — со стороны дефекталиния обзора прибли- жается кокклюзионной, а со стороны рядомстоящего медиаль- нозуба — к гингивальнойчасти зуба. Врезультате площадь Iквадранта сведена кминимуму либоего практически нет.

Третий вариант — резко диагональное прохождение линии обзора, врезультате чего площади I и IV квадрантов становятся минимальными.

245

Четвертый вариант — приближение линии обзора к окклю-зионной части повсей протяженностивестибулярной илиораль- ной поверхностизуба. Встречается принаклоне зуба всоответ- ствующую сторону. Практически I и II квадранты отсутствуют.

Пятый вариант —приближение линии обзора к гингиваль-ной части повсей протяженности вестибулярной или оральной поверхностизуба. Встречается принаклоне зуба соответственно в противоположнуюсторону, приконической формекоронки зуба. Практически III и IV квадрантыимеют минимальнуюпло- щадь илиотсутствуют. Перечисленные варианты прохождениялинии обзорабудут меняться в зависимости отположения моде- ли, т. е.избранной оси введения протеза(см. рис. 126, б).Лишь в пятом варианте при условии,что линия обзора и свестибуляр- ной, и с оральной стороныпроходит близко к десневомукраю (приконусной формекоронки), дляулучшения условий ретен-ции необходимо наопорный зуб изготовитьискусственную ко- ронку подвыбранный тип кламмера. Если добавить,что при параллелометрииопределяем зоны поднутрения околозубов и вобласти альвеолярных отростков,создавая изоляцию воизбежа- ние образования«захватов» базисной части протезов сцелью беспрепятственного их введения, то становится очевидным,что параллелометрию и параллелографиюследует применять практи- чески прилечении всемиконструкциями зубных протезов со множественнымиразноплановыми элементами фиксации.

Телескопическая система

Эта система фиксации характеризуется наличиемдвух конст-руктивных элементов —опорной (несъемной), фиксированной назубах, и фиксирующей(съемной), располагающейся всъем- ном зубном протезе,соприкасающиеся поверхности которых точносовпадают по своей форме. Засчет высокой точностиэтих соприкасающихся поверхностей достигаются хорошаяфиксация и стабилизация протезов.

Конструкция телескопической коронковой системывключа- ет всебя металлическийцилиндрический (штампованный илилитой с придесневымуступом) колпачок с достаточновысоки- ми параллельными илислегка (под углом 5°) конусными стен-ками, фиксированный наопорном зубе, иискусственную корон- ку(металлическую иликомбинированную) анатомическойфор- мы, точноповторяющую контурыопорной коронки и соединен-ную с помощью проволочных стержней с базисомпротеза. При изготовлении телескопическогоякоря (съемнаячасть телескопа)необходимо предусмотреть сохранение зазора вокклюзионной поверхности0,2—0,3 мм сучетом податливости слизистойобо- лочки и возможностипогружения базиса протеза. Впротивном случае опорный зуб может стать точкой концентрации жеватель-

246

Рис. 128. Конструкция телескопической коронки(а) иштанговая кон- струкция Румпеля (б) иДольдера(в).

ного давления, что может привести к поломке протеза или воз-никновению болей периодонтитногохарактера, появлению па- тологической подвижности опорныхзубов. Применение телеско- пическихкоронок, создающих одну степеньсвободы прификса- ции и .стабилизации,считается наиболеепоказанным придефек- тах с одиночностоящими зубами, сохранившиминормальную высоту.

Другой разновидностьютелескопической системыфиксации являетсяштанговая илибалочная система. Эта конструкциявклю- чает всебя опорную несъемную часть ввиде коронок илинад- корневыхколпачков, между которыми имеется штанга илибал- ка;соответственно вбазисе располагается металлическаяконтр- штанга, точно повторяющаяформу штанги.Штанга Румпеля —прямоугольная плоская, аштанга Дольдера —каплевидная (рис.128), засчет чего происходит надежнаяфиксация истаби- лизация протезачерез соответствующую контрштангу,имеющую лишь одну степеньсвободы движения — вертикальную,совпа- дающую сосью опорныхзубов. Применение этой конструкции рекомендуется при таких дефектах,когда между опорными зу- бами альвеолярный гребень прямолиейный или приближен к этой форме.При дугообразом альвеолярномгребне через штангу на опорныхзубах приоткусывании или разжевываниипищи возни- кает рычагообразныйнаклоняющий момент, отрицательно ска- зывающийся насостоянии пародонта. Опорныезубы при румпе-левской системедолжны быть достаточновысокими, позволяю-

247

щими штангу расположить недоходя до слизистой оболочки на1,5—2 мм.

Если используют штанговую конструкцию Дольдера(см. рис. 128, б), то послевыбора опорныхзубов проводят их девитализа-цию, пломбирование каналов исрезают коронковуючасть до уровня десневого края споследующим изготовлением штампо- ванных или литыхколпачков (возможен вариант соштифтами), соединенныхяйцевидной иликаплевидной балкой,сужающейся кдесневому краю. Этаопорная балка может располагатьсямеж- дуколпачками, находящимися нарасстоянии или рядомдруг сдругом. Контрштанга точно повторяетформу опорной части и, располагаясь вбазисе протеза,сохраняет свободными отпласт- массы своиконцы, которыеобладают упругимисвойствами. Пройдя черезбольшой диаметр балки, этиконцы, какретенци- онные плечи кламмеров,приходят висходное состояние, пре-пятствуя вертикальному смещению протеза.Имея сферическую конгруэнтную поверхность,базис под действием жевательного давления иподатливости слизистой оболочкисовершает враща- тельноедвижение вокруг оси балки, несоздавая отрицательных боковых нагрузок на пародонт опорныхзубов. СистемаДольдера показана преимущественно при изготовлении протезов на ниж- нюючелюсть. Она расширяетпоказания к сохранению икорней зубов, таккак фиксация истабилизация протезов нанижней челюсти приполном отсутствии зубов остается трудноразреши- мой проблемой. И втой, и вдругой конструкцияхнеобходимо предусмотреть сохранение зазора0,2—0,3 мм между штангой иконтрштангой вспокойном положении протеза начелюсти сучетом погружения базисов в слизистуюоболочку протезного ложа.

Следующей разновидностьютелескопической системыявля- ется «замковый» вид фиксации протезов (Attachments). Имеетсянесколько разновидностей замковыхконструкций. Всех ихобъе- диняет общийпринцип: опорнаячасть соединена на проксималь- ной поверхности с искусственнойкоронкой (матричная часть), аудерживающая, съемная, точно повторяетформу внутреннейповерхности последней,входит в нее(патрица), имеяодну вер- тикальную степеньсвободы. Установление замковых фиксаторовдаже надвух поверхностях проводится только с помощью парал- лелометра.

Все разновидностителескопической системыфиксации бо- лее эстетичны всравнении с кламмерной системой и надежны в функциональном отношении. Некоторыесложности клиническогохарактера итехнического исполнения сдерживают ихширокое применение вклинике лечения частичной адентии съемными протезами.

Любая разновидность кламмерной системыфиксации, теле- скопические коронки и некоторые разновидностизамковых кон- струкциймогут соединяться сбазисом-каркасом бюгельного

248

протеза жестко, рессорно и подвижно (лабильноесуставное со-единение). Выбор того или иноговида соединения основывается на клинических данных, аименно: состояние пародонтаопор- ных зубов, состояние (иливид) антагонистов, состояниеслизи- стой оболочки протезного ложа. Цельодна — прижевательных движениях съемныеконструкции зубных протезов должны сво- дить к минимуму отрицательное воздействие навсю зубочелюст- ную систему.

Глубокое понимание механизма взаимодействия «съемныйзубной протез —ткани протезноголожа» на уровне элементар-ных понятий теоретической механики и сопротивления матери-алов и широкогодиапазона биологических и медицинских зна-ний являетсянепременным условием осознанного, всесторонне осмысленногоподхода врача-ортопеда к исследованию тканейпротезного ложа,выбору правильной конструкции протеза, ана- лизу осложнений, ихпредупреждению, прогнозу и реабилитации.Использование учения о«статике» в ортопедической стома-тологиинеобходимо еще ипотому, что живые ткани: пародонт, слизистаяоболочка и костнаяткань челюстей — являются «фун-даментом» зубных протезов сразличным модулем упругости,разной степенью податливости, подвижности. Так, физиологичес- кая подвижностьзубов с нормальным строением пародонта со-ставляет 0,02—0,09 мм,податливость слизистой оболочки про-тезного ложа очень вариабельна —от 0,3 до 2,5—4,0 мм, т. е.превышает в 10 раз иболее аналогичные возможности пародон-та. Методами гнатодинамометрии и эстезиометрии доказано, чтопорог болевой чувствительности слизистой оболочки протезного

ложа значительно ниже, чем пародонта.

Пародонт, слизистая оболочка и костнаятканьчелюстей даютответную реакцию навоздействие силжевательного давления. На

^л основематематических расчетов споправкой набиологическую ткань можно объяснить кинетику протезов.Исходят изнекото- рого абстрагирования,что поверхность костигладкая, аслизис- таяоболочка имеет одинаковые толщину истроение, апотому иодинаковую податливость в различныхотделах. При статичес- кихрасчетах опираются на модельные опыты, вкоторых седло съемного протезапредставлено ввиде длинной балки, распола-гающейся на эластической подкладке. Массойбалки пренебрега- ют. При этих условиях компрессия слизистой оболочкиподчиня- ется законуГука, которыйгласит, что между давлением, напря- жением идеформацией существует линейная зависимость.Сте- пень сдавления носитназвание «реакция ложа».

Если действующая сила приложена к середине балки, тобалка будет равномернопогружаться вупругую подкладку. Поперечный разрезчерез область компрессии образует прямой угол погруже- ния как с медиального, так и с дистальногоконца, авысота угла соответствует величине погружения.

В случае если силадействует на балку на границемежду сред-

249

ней и задней третью, то балка погружается толькокоротким дистальнымконцом и почтивдвое глубже, чем в первомслучае.

Передние ²/ балки небудут погружаться, а следовательно, не

3

будут давитьна упругую подстилку. Зона компрессии имеет уже вид треугольника.

Если балку нагружать вобласти задней трети, тоэтот конец балки ещеглубже погрузится вподкладку, а медиальныйконец отстанет отподкладки и переместится в противоположном на-правлении. Под дистальнымконцом возникает«зона повышен- ной компресии». Эпюра(чертеж) становится двузначной (+ и -) исостоит издвух встречных треугольников.

Рассмотрим с этих позиций «работу» съемного пластиночно- го протеза судерживающими кламмерамикак свободно лежа- щеетело наупругом основании. При жевательном давлениипо- середине протяженности искусственногозубного ряда базис дол- женравномерно погрузиться вслизистую оболочку. Ноэтого не произойдет, таккак податливость слизистой оболочкипротезного ложанеодинаковая: по срединно-сагиттальномушву онаравна 0,1 мм,по гребню альвеолярного отростка —от 0,3 до 0,7— 0,9 мм, а в средней и дистальнойтретях свода твердого неба —1,5—2,5 мм и более. Еще в болеесложных условиях будет нахо- диться слизистая оболочка присмещении нагрузки на второймоляр, т. е. к дистальномуконцу балки, вовлекая в процесс на- клонно-вращательногодвижения зубы, на которых находятсяудерживающие кламмеры.Реакция ложа в этомслучае принима- етформу встречных треугольников с обратнымизнаками. Важ- нымвыводом дляклиники из этих теоретическихрассуждений являетсянеобходимость снятия дифференцированного слепка стканей протезного ложа с таким расчетом, что, находясь в даль-нейшем под базисом протеза, онибудут с одинаковой илипри- ближенной степенью податливости.

Наряду с восприятием вертикальных нагрузок во время же-вания горизонтальные или подуглом кокклюзионной поверх- ности нагрузкисмещают базис по плоскоститканей протезноголожа. На рис. 125 представлена схема взаимодействияплеча итела кламмера, базиса протеза изубов при горизонтальном смеще-нии базиса. Плотное прилегание жесткогопластмассового базиса кзубам сязычной стороныоказывает давление почтипод пря- мымуглом коси этих зубов. При смене сторонжевания давле-ние имеет толчкообразныйхарактер спеременным знаком (+ и

—) . Вдополнение кэтому, если плечо кламмера необладает уп- ругими свойствами, то присмещении базиса, например вправо,удерживающие протеззубы слева через кламмер испытывают тягу под углом к оси. Врезультате этих отрицательных нагрузок паро- донт опорныхзубов, к которымприлегает жесткий пластиноч- ный базис, разрушается.Вот почему необходимо считать обосно-ванными рекомендации отказаться отконструкции одноплечего удерживающего гнутого кламмера, а перейти в этихвидах про-

250

хезов кдвуплечим кламмерам с исключениемприлегания жест- кого базиса кзубам. Переход от пластиночноготипа протеза кбюгельному позволяет решить ивторую проблему —исключить прилеганиебазиса протеза к естественным зубам.

Рассматривая статику бюгельного протеза, нельзя ограничить- ся приведенными теоретическими рассуждениями, таккак вэтих конструкцияхзубных протезов обязательноприсутствует наряду судерживающим опорный элемент.

Первыми, кто осуществил попытку теоретического осмысле-ния проблемы взаимодействиябюгельного протеза с пародонтом опорныхзубов и слизистой оболочкой протезного ложа,были Румпель и Канторович. В дальнейшем работамиотечественных ученых (С. Д.Шварц, Г. П.Соснин), атакже немецких ученых Беттгера, Хойпля,Кирштена, Хроматки,Тиринга и др. этиидеи были развиты и скорректированы.

Модель Румпеля при одностороннем дистально неограничен- ном дефекте рассматриваетсякак балка, жесткозащемленная наодном конце и располагающаяся наупругом основании ввиде спиралевидных пружин (см. рис. 125, а), представляя в такомвиде своеобразную консоль. При нагрузке набалку (базис протеза) ее свободныйконец перемещаетсявниз, сжимая дистальнораспо- ложенные участки слизистой оболочки. Вопорной точке (паро- донтзуба) возникаетнаклонно-вращательный момент, аучаст- ки слизистой оболочки,расположенные ближе к опоре, не«ра- ботают». Следовательно,«концевой» базис при жестком соеди-нении с опорно-удерживающим кламмером ирасположением окклюзионной накладки со стороны дефекта«работает» как кон- соль,создавая наибольшую нагрузку слизистой оболочки и кост- нойткани альвеолярного отростка в дистальномотделе своз- никновением в пародонте опорногозуба наклонно-вращательно- го, вывихивающего момента,приводящего кпатологической подвижности последнего.

Модель Канторовичапредставляет собой двусторонне жесткоущемленную П-образную (аркообразную) балку со свободнымиконцами, покоящимися наупругом основании.

Статическое положение бюгельного протеза при двусторон- них неограниченныхдефектах можно сравнить на примередву- сторонне жесткосвязанной балки со свободнымиконцами, по- коящимися наподатливом основании.

П-образно изогнутая дуга уложена своей серединой(соеди- нительнаячасть) натвердом основании, а еедуга жесткопри- креплена собеих сторон, сохраняя подвижностьбалки вокруг горизонтальной оси(вращение). Давление, приложенное к одно- мусвободному концу,вызывает погружение обоих концов в уп-ругую подкладку, что понятно, ибо онипредставляют жесткую систему. При ослаблении одной изопор балка в этомместе при- поднимается идругой свободныйконец балки неиспытвает дав- ления, балка в этомучастке непогружается вподкладку. Учас-

251

ток базиса (балка), испытывающий нагрузку, погружается вдвое глубже. Исходя из этого, вклинике возможноожидать повышен- ную нагрузку вобласти одного из седел и вывихиваниеодного из опорных зубов.

Если свободные концы имеют разную длину, то давление наслизистую оболочку (подкладку) различно. Так, если одинко- нецдлиннее вдвое, то принагрузке погружение краядлинной балки будет вдвое больше, а подкладкабудет вчетверо больше нагружена, таккак оба конца жесткосвязаны. Итак, удлинениеодного седла ведет к разгрузкедругой стороны челюсти,что необходимо учитывать приоценке состояния слизистойоболоч- ки протезного ложа.

При перемещении нагрузкимежду опорамиреакции зависят от расположенияприложенной силы. Этиреакции вданном слу- чае рассматриваем при условии жесткогосоединения опорно- удерживающего кламмера скаркасом бюгельного протеза при дистальномрасположении окклюзионной накладки.

При приложении нагрузки Р нарасстоянии '/₃ от опорногозуба нагрузка нанего ислизистую оболочку распределяется рав- номерно и равна '/₂ Р.Если нагрузка приложена в серединебал- ки, нагрузка на опорныйзуб равна '/ , а наслизистую оболоч- ку -У₄ Р.

При приложении нагрузки Рмежду средней и дистальной третямибалки (над центром тяжести эпюры) вся нагрузкапри- ходится наслизистую оболочку, опорный зуб не нагружен.

В случае перенесения нагрузки вобласть дистальнойтрети базисаопорный зуб испытываетотрицательную реакцию, т. е.опорно-удерживающий кламмер (Аккера) как бы стремитсяиз- влечь зуб излунки. Подлежащиеткани испытывают при этом давление, превышающеезначение действующей Р. •

Беттгер указывает, что если давление Р приходится исклю- чительно наточку опоры, то на ложе давление непадает, а це-ликом концентрируется в точке опоры.

Следовательно, опорный зуб в зависимости от точкиприло- жения силыпопеременно испытывает давление вдвух направле- ниях: + Р —вертикально-погружающее и — Р — вертикально-вывихивающее .

Разберем биомеханику пародонта опорныхзубов при различ- ныхвидах кламмера итопографии дефектов.

Расположение опорно-удерживающего кламмера назубе, ог- раничивающем с медиальной стороны дефект,ведет кдополни- тельнымнагрузкам на пародонт посравнению судерживающим кламмером засчет окклюзионной накладки.При положении ее на половинеокклюзионной поверхности (рис.129, а) со сторо- ны дефектаведет к развитию наклоняющего момента. Всочета- нии с действиемретенционной части плеча создаетсявывихива- ющий момент, очень травматичный для пародонта.Этот момент усиливается,если зуб имеет наклон всторону дефекта или ок-

252

Рис. 129. Распределение нагрузки напародонт опорного зуба приразличном расположении окклюзи- онных накладок. Объяснение в тек- сте.

клюзионная поверхность сто- чена дляразмещения наклад-ки подуглом 45° к вертикаль- ной осизуба. Следует помнить, что подопорно-удерживающий кламмер зуб не следует покры- вать искусственнойкоронкой. Показанием к такомупокры- тию является состояние самойкоронковой части, а ненеобхо- димостьприменения кламмера. Снять побочное действиеопор- но-удерживающегокламмера возможноследующим образом:

1. переносом окклюзионной накладки на медиальный учас- ток окклюзионной поверхности (кламмер обратного действия). Дав дополнительную накладку и на соседний зуб, еще больше уменьшают побочное действие (рис. 129, б); 2) соединением кламмера с базисом или дугой протеза через амортизатор же- вательного давления (рис. 130). Он может быть литым или изог- нут из проволоки и спаян с кламмером; 3) применением Т- или Г-образного кламмера Ро-

уча, также лабильно соединяемого с базисом.Г-образный клам-мер Роуча менее виден,что немаловажно для эстетики протези-рования. Принцип действия амортизатора, расположенногомеж- дубазисом протеза(седлом) иопорной частью, зависит отего физических свойств:толщины, длины, эластичности и способаприкрепления. Имеет важное значение, прямой илиизогнутый амортизатор.

При рессорномкреплении нагрузка распределяется наткани пародонта ислизистую оболочку альвеолярного отростка.

Степень нагрузки тканей будет различна прииспользовании рессор различных жесткости идлины. Чем тоньше идлиннее рессора,тем больше будет нагружаться альвеолярный отросток и меньше —опорный зуб. Чересчур тонкие рессоры недостаточ-

253

но прочные; могут возникнуть отрицательныеявления со сторо- ны слизистойоболочки и развитьсянеблагоприятная перестрой- ка тканей альвеолярногоотростка. Наряду с этимприменение рессорноготипа соединения позволяет приатрофии альвеоляр-ного отросткаболее благоприятно адаптироваться кпротезу вновых условиях.

Статику «включенного» седла при Шклассе иего подклас-сах (см. рис. 129, в, г)условно можно рассматриватькак «съем- ную мостовидную конструкцию». Поэтому к данному типупро- тезовприменимы теоретическиесуждения, рассмотренные враз- деле омостовидных протезах. Исследованиями В. Н.Копейкина доказано, что привсех жевательных нагрузках протез сопорно- удерживающими кламмерами вобласти включенногодефекта оказывает меньшеевоздействие на пародонт, чем мостовидный протез, таккак часть давления, особеннопод углом, через ба-

254

зис и бюгель воспринимается естественнымизубами или искус- ственным базисом противоположной стороны. Канторовичука- зывал, что удаление опор«включенного» седла друг от друга или удлинение «опорной линии» значительновлияет нанагрузку на опорныезубы, если нагрузка приходится не по середине, а сме-щена к медиальной или дистальной опоре. Нагрузка наоба опор- ных зуба тем больше, чембольше ониудалены друг от друга.

На статику искусственного базиса —седла съемного протезавлияют форма и степень атрофиикостной ткани альвеолярных отростков.Эльбрехт в этойсвязи выделял четыре формыбеззу- бого участка альвеолярногоотростка. Так, если наибольшаяат- рофия наблюдается в дистальныхотделах, что создает уклон от опорногозуба, необходимо включать дробитель нагрузки илиизменять положение итип опорно-удерживающего кламмера. Г. П.Соснин считает, что распределениенапряжений вслизис- тойоболочке под действием вертикальнойнагрузки наседло про- теза зависит от формысечения альвеолярного гребня итолщи- ныподслизистого слоя.При сеченииполукруглой формымакси- мальные нормальныенапряжения возникают на вершине гребня. Уоснования ониравны 0, у альвеолярногокрая склиновидной формой сечениянапряжения одинаковы вовсех точках боковойповерхности и зависят отугла наклона его скатов,ширины ос-нования. При плоской форме сечения нормальныенапряжения равномерно распределяются повсей поверхности гребня. Онипропорциональны величине вертикальной нагрузки,сжатию сли- зистой оболочки иобратно пропорциональны ширине основа-ния гребня.

Уменьшение поверхности альвеолярного отростка, острый гребень или неравномерная атрофия с отдельнымикостными выступами обусловливают применение дробителя нагрузки,име- ющего высокиймодуль упругости, т. е.такой амортизаторнезна- чительную часть давленияпередает наслизистую оболочку. Од- новременно этотребует увеличения числа кламмеров и окклю-зионных накладок,чтобы неперегрузить опорный зуб. Так, пе- ренос вертикальной нагрузки сдвух крайних зубов начетыре примерно в 2 разаснижает вертикальную нагрузку ивывихива- ющиймомент накрайний зуб. Давление на альвеолярный отро- стоктакже будет уменьшено.

Таким образом, припланировании конструкций съемных протезов, в частностибюгельных, необходимо решатьпроблему правильного перераспределенияжевательного давленияисходя из объективнойоценки пародонта опорныхзубов, слизистой обо-лочки икостной основы протезного ложа.Пути решения этих вопросов следующие:

• изменение системы фиксации, типа кламмера;

• перенос положения окклюзионной накладки на самом опор- ном зубе, на рядом стоящий;

255

• включение дополнительных точек фиксации и опоры;

• изменение типа соединения систем фиксации с каркасом

— жесткого на полулабильный или лабильный;

• увеличение площади базиса, искусственного седла;

• ограничение постановки искусственных зубов в пределах²/

3

длины седла, оставляядистальную треть базиса свободнооканчивающейся.

Клинические этапы лечения съемным и протезами

После объективного исследования и клинического анализасостояния зубочелюстнои системы для окончательногорешения о конструкциисъемного пластиночного илибюгельного проте- за, правильногорасположения на опорныхзубах элементовфик- сации и опорнеобходимо с помощью эластическихслепочных материалов получить слепки собеих челюстей иотлить диагно- стическиемодели. Последниеизучают визуально и в параллело-метре. В соответствии склинической картиной, выбранными системамификсации иконструкцией протезаопределяют ось введения и выведения протеза,расположение линии обзора,проводят планированиебудущего протеза. Входе этого предвари-тельного этапа,завершающего диагностический процесс, необ-ходимо оценитьанатомическую форму коронок опорныхзубов и ихположение взубной дуге при определенной оси введения протеза с точкизрения функциональногоназначения и эстети-ки, определить положениелинии обзора длярасположения ре-тенционных и опорныхчастей кламмера идругих видов фикса- ции. Необходимо определить место источить ткани зуба дляраз- мещения окклюзионных накладок.Следует обратить внимание нато, чтобы направление основания ложасовпадало с направле-нием гребнябеззубого участка альвеолярного отростка и рассто-яние между антагонистамибыло не менее1,0 мм. В противномслучае литаяокклюзионная накладка небудет иметьдостаточ- ной жесткости.Если этого расстояния трудно достичь засчет формирования углубления впределах слояэмали, допускаетсясошлифовывание вершины бугорка антагониста. И в том, и вдругом случае завершают пришлифование полировкой поверхно-сти эластическим вулканитовымкругом споследующим одно-двухразовым покрытием поверхности фторлаком.

С учетом этихвмешательств на эмалинепременным услови- ем являетсяотсутствие предрасположенности ккариесу. Впро- тивном случае, атакже при наличиипломб на опорныхзубах, их атипичнойформе, исключающейзоны ретенции прилюбом наклоне моделей, прирешении предварительно один издефек- тов восполнить мостовидным протезом(так называемый приемперевода подкласса дефекта вкласс по Кенеди) наданном эта- пе проводится лечение искусственнымикоронками, коронками

256

под опорно-удерживающие кламмеры, телескопическую,штан- говую илизамковую систему фиксации. Принципиально важным положением являетсянеобходимость подчинения препарирова-ния зубов и восстановления формыкоронки стипичным теперь расположениемлинии обзора.

Для изготовления съемного протеза слепок можно снять обыч-ным, общепринятым способом сприменением гипса и эласти- ческих слепочных масс.При резко отличающейся податливостислизистой оболочки протезного ложа необходимо применятьметодику снятия «дифференцированного» слепка. Этим достига-ется такаянивелировка податливости слизистой оболочки, ко-тораятак необходима при взаимодействии ее с базисом протеза.

При следующем клиническом приеменеобходимо определить и зафиксировать положениемоделей в центральной окклюзии потем же правилам,что и прилечении несъемнымиконструкция- мизубных протезов. Послеэтого врач вместе сзубным техникомпроводит окончательноеизучение рабочихмоделей в параллело-метре, планирует конструкцию протеза для ее изготовления.

Следующим клиническим этапом является проверка конст- рукциисъемных пластиночных протезов ворту убольного перед окончательным его изготовлением. Вначале необходимо проверить конструкцию на модели, вокклюдаторе или артикуляторе.Кон- тролируют правильность изготовления системфиксации, ихрас- положения на опорныхзубах; устойчивостьконструкции на мо- дели,нет либаланса; правильностьрасстановки искусственных зубов; правильность границ базиса, плотность контактовмежду зубными рядами взафиксированной вокклюдаторе центральной окклюзии. Только послеэтого можнопереходить к проверкепо- ложенияпротезов во рту пациента.Перед этимнеобходимо учесть, что,если упациента нефиксирована высота прикуса, целесо- образно первоначально установить нижнюючелюсть в положе-ние относительного физиологическогопокоя и понанесенным ориентирам измеритьрасстояние между ними. Затем врот вво-дят протезы и просятпациента (под контролем рукврача) сом-кнуть зубные ряды.Если центральная окклюзиябыла определена правильно, тоизменений посравнению сположением в ок-клюдаторе не будет.

Проводят также правильностьзафиксированной высоты ниж-него отдела лица вположении центральнойокклюзии. Наличие плотных одновременных контактовмежду естественнымизуба- ми-антагонистами имежду искусственнымизубами со своими антагонистами, атакже если измеренное расстояние между на-несенными ориентирами в центральной окклюзиибудет на 2— 3 мм меньше, чем припокое, то в этихслучаях следует считать установленную высоту нижнегоотдела лица правильной, правиль- ноопределена центральная окклюзия.Любые отклонения вплот- ностисмыкания естественных или искусственныхзубов-антаго- нистов, несовпадение срединно-сагиттальной плоскости между

Ю-ЗЗМ 257

центральными резцами указывают на неправильноопределенную центральную окклюзию идиктуют необходимость заново опре- делить изафиксировать центральную окклюзию.Далее следует проверить совпадение цвета естественныхзубов с цветом искус-ственных и их положение взубном ряду с эстетическихпозиций. Кроме этого, ворту проверяютвсе тепризнаки, что и намоде- лях. Допускается проверкапроизношения отдельных звуков или слов, нонеобходимо быть осторожным всвоих заключениях, таккак фиксация протезов на этом этапе изготовленияможет быть и недостаточной.

При применении бюгельного протеза обязательнопроводят этап проверки качестваметаллического каркаса.Каркас должен с легкимусилием накладываться назубной ряд, кламмеры плотноохватывать зубы, аокклюзионные накладкихорошо прилегать к окклюзионнымповерхностям и ненарушать смыкания естествен- ных зубов привсех окклюзионных движениях.Каркас не должен балансировать,дуга должнаравномерно отстоять от слизистой оболочки.Если каркас протеза не размещается назубах, тоне- обходимо изменить путь введенияего и, если надо, провести припасовку: с помощьюкопировальной бумаги выявитьучаст- ки, мешающие наложению каркаса. Выявленные участки, а имимогут быть некоторыеучастки непружинящих частей кламмеров,стачивают карборундовымифасонными головками.

Если фиксация каркаса назубах плохая,устанавливают при- чину. Плохая фиксация каркаса может быть обусловлена непра- вильно определенной иливыполненной ретенционной частью кламмера. Если каркас балансирует, тонеобходимо изготовить новыйкаркас, длячего следует вновьснять слепки.

Заключительный клинический этап —припасовка и наложе-ние протезов ворту, рекомендации пациенту о правилах пользо-вания протезами и гигиене полости рта.

При правильно проведенной параллелометрии и соблюдениивсех технологических процессов в лаборатории съемные пласти-ночные протезы ибюгельные протезыбез труда погружаются на протезное ложе ихорошо фиксируются.Необходимо лишь про- верить характер смыкания зубных рядов не только в централь-ной, но и в передних ибоковых окклюзиях.Цель — исключитьвозникновение контактов наотдельных зубах, добиться«сколь- зящей» окклюзии, что достигается с помощьюкопировальной бумаги, методом окклюзиограммы.При сложностипогружения протезов визуально, атакже с помощьюкопировальной бумаги определяют ретенционные точки, устраняют их металлическойфрезой, фиссурными борами, исключив симптом«баланса» не- равномерного прилеганиябазиса. Следует внимательноосмотреть поверхность протеза, обращенную к слизистой оболочке,устра- нить артефакты,бережно относясь ковсей поверхности в целом.Необходимо проверить правильностьположения фиксирующих и опорныхэлементов, качествофиксации протезов и, наконец,

258

точность границ базиса соответственно переходной складке, уз- дечкам и тяжам слизистой оболочки. Убеждаются в правильнос- ти положения протеза, отсутствии жалоб у больного и дают па- циенту рекомендации о правилах пользования протезом.

Процесс адаптации к съемным протезам сложный, и в пер- вые минуты возможно ожидать различные проявления отрица- тельной реакции (период возбуждения). Она может проявляться в резком возбуждении рвотного центра, нарушении речи, обиль- ной саливации; в появлении общего дискомфорта во рту и как следствие — повышенной возбудимости и раздражительности пациента. В острых случаях целесообразно протез вывести изо рта и через некоторое время вновь ввести, проделав эти манипуля- ции несколько раз. Пациенту не рекомендуют в первые часы после фиксации протезов самостоятельно выводить протезы изо рта, пояснив, что чем дольше протезы будут находиться во рту, тем быстрее наступит привыкание к ним. Рекомендуют снимать про- тезы только после еды, полоскать рот и смывать пищевые остат- ки с протеза. Советуют пациенту в течение первых дней (неделя,

10 дней или более в зависимости от характера течения адапта- ционного периода) оставлять протезы во рту и на ночь, предва- рительно перед сном почистив зубы и протез со всех сторон. Утром после завтрака рекомендуется вывести протез, прополоскать рот и протез, почистить зубы. При проявлении воспалительной ре- акции — болезненность слизистой оболочки протезного ложа — целесообразно явиться к врачу для коррекции протеза. После нее рекомендуются — 1—2 раза в день полоскания отварами ромаш- ки, календулы, соком подорожника и другими противовоспали- тельными средствами. В дальнейшем протез на период сна хранят в чистом виде, в закрытом сосуде с водой. Все эти рекомендации остаются в силе на весь период пользования съемными протезами. Этим достигается хорошее гигиеническое содержание полости рта с протезом, исключаются нежелательные осложнения.

Обязательным является назначение явиться к врачу на следу- ющие сутки для контроля и возможной необходимости в прове- дении коррекции базиса протеза. Нередко субъективные ощуще- ния пациентов не совпадают с истинной клинической картиной. Поэтому визуальный контроль, уточнение травмирующих зон с помощью, химического карандаша, а также определение зон повышенной компрессии слизистой оболочки под базисом про- теза с помощью слеп очных масс «Дентол», «Репин» и др., до- полнительная коррекция окклюзионной поверхности с помощью копировальной бумаги являются необходимыми мерами профи-

лактики осложнений.

На рис. 131—133 представлены варианты дефектов зубных рядов, варианты врачебных решений по выбору конструкций съемных протезов. Схемы на рисунках позволят студенту самосто- ятельно осмыслить обоснование выбора конструкции съемного протеза.

КУ 259