Диагноз и дифференциальный диагноз
Данные анамнеза, клиническая и рентгенологическая карти- на (рис.159), свидетельствующая о генерализованном (диффуз- ном) процессе в пародонтевсех зубов, протекающем нафоне общесоматических заболеваний,отражают эндогенный изначаль- ный фактор,определяют диагноз испецифику лечения.
В этих случаях диагнозможет быть сформулирован так:сахар- ный диабет, хронический пародонтит — генерализованная(диф- фузная) формалегкой (средней или тяжелой) степени.
При присоединении к этомузаболеванию дополнительно действующих местных факторов, помимо генерализованногопо- ражения, определяется неравномерность степенирезорбции тка- ней пародонта уотдельных зубов илигрупп зубов. Знание специ- фики деструктивных процессовпод влиянием местно-действую- щих факторов ицеленаправленное обследованиеобщего состоя-ния организма позволяютуточнить не толькодиагноз, но и тя-
316
Рис. 159. Дистрофические процессы вкостной тканипри генерализо- ванном (а) илокализованном (б) пародонтите.
жесть процесса взубных рядах иотдельных их звеньях. Диагнозможет быть уточнен следующими дополнениями: пародонтальный абсцесс,гипертрофический гингивит, травматическийузел вобласти передних зубов. Фактически этидополнения кдиагнозу следует расцениватькак осложнения пародонтита.
317
Для подтверждения эндогенного генеза заболевания следует использовать дополнительныеметоды исследования: анализ крови на содержаниеглюкозы (при диабете), определение С-реактив- ногобелка, содержание в крови сиаловой кислоты (при ревма-тизме, гепатите, холецистите), т. е.необходимо провестивсе ис- следования для определения тяжести общесоматическогозаболе- вания. Вэтих случаях необходимо держать тесный контакт свра- чом-терапевтом,эндокринологом, невропатологом, гастроэнте- рологом(допустим и необходим запрос врайонную идругие поликлиники), что позволит правильноопределить общеврачеб- ную тактику лечения, исключить повторные ичасто ненужные методы исследования.
На сегодняшний день нет конкретных данных,свидетельству- ющих по показателям дополнительныхдля стоматолога методов исследований иподтверждающих на различныхуровнях (в том числеснижение общего и местного иммунитета)специфических параметров воспалительного процесса пародонта. Онимогут под-твердить наличие локального (вданном случае вобласти зубоче- люстной системы) воспаления и характеризоватьспецифичные и характерныереакции организма наосновное общесоматичес- кое заболевание.
Для диагностики тяжести патологического процесса впаро- донтемогут служить показатели выведенияоксипролина с мо-чой, уровень лимонной кислоты в сывороткекрови, содержание в нейглюкопротеидов и перераспределение их фракций.
Особые трудности возникают прирешении вопроса о том, является ли хронический пародонтит уданного больного эндо- генного или экзогенного происхождения. Этизатруднения воз- никаютпотому, что у рядалиц при обследованииустанавлива- ются этиологические факторы местногодействия нафоне обще- соматических заболеваний.
Определение по клиническим параметрамлокализованного хронического пародонтитапредопределяет необходимость прове-дения дифференциальной диагностики с хроническим остеоми-елитом иэозинофильной гранулемой.
При проведениидифференциальной диагностики с хроничес-ким остеомиелитом решающеезначение имеет рентгенологичес- кое исследование, при которомотсутствие секвестров, зон сек-вестральных разъединений в сочетании с отсутствием свищевыхходов ирубцов от разрезов на слизистой оболочке, тщательный анализ анамнестическихданных свидетельствуют о пародонтите. Воснову дифференциальной диагностики локализованногопародонтита иэозинофильной гранулемы должны быть положе- ныкак первопричинные жалобы напостоянную, часто беспри-чинно усиливающуюся боль в определеннойгруппе зубов. Дан-ный симптом должен насторожитьврача, если установлен симп-томокомплекс, свойственный пародонтиту, иобязывает его про-вести рентгенологическое исследование костей черепа, фаланг
318
кистей рук и стопы, анализкрови. Установление локальных из-менений в указанных костях в сочетании с эозинофилией гово-рит впользу наличия уобследуемого эозинофильной гранулемы.Проявления в полости ртаэтого заболеваниячасто является пер-вым симптомом заболевания, а рентгенологическая картина неможет служить основой длядифференциальной диагностики, таккак структурные изменения на рентгенограммесхожи с пародон- титом. Естественно,что больные с диагнозом хронического ос- теомиелита,эозинофильной гранулемы неподлежат на период
выявления заболевания ортопедическим методам лечения.
При проведении дифференциальной диагностики заболеваний пародонта вдополнение кпринятой насегодняшний день клас-сификации рекомендуется пользоватьсяследующей систематиза-цией диагнозов заболеваний пародонта,клинически обоснован-ных, сучетом возможныхсопутствующих заболеваний в самойзубочелюстной системе:
хронический генерализованный пародонтит (в стадии обо- стрения, ремиссии) может протекать при сохраненных зубных рядах, сочетаться с частичным отсутствием зубов, аномалиями развития челюстей зубов, патологической стираемости;
хронический локализованный очаговый пародонтит — травматический узел (в стадии обострения, ремиссии).
При диагностике травматическихузлов необходимо опреде- лить не только степеньпоражения пародонта, но иметодом оп- роса и обследованияустановить вкаждой конкретной ситуации этиологический фактор и проследить патогенез заболевания.
Необходимо тщательное обследованиевсех зубов, в томчис- ле и в функциональном центре. Вфункциональном центресозда- ется ситуацияконцентрации функциональных нагрузок, которые носятхарактер уже пороговых нагрузок,мобилизуют все резерв- ные возможности пародонтагруппы зубов. Кроме того, в этомучастке действуют однообразные понаправлению, растянутые повремени, ритмично повторяющиеся, повышенные или обычные нагрузки.При использовании всех компенсаторныхвозможнос- тей и в этомучастке могут наступитьсрыв адаптационно-ком- пенсаторныхреакций, развитие воспаления и патологической перестройки тканей.