Географические исследования

Реографи я — метод исследования пульсовых колебаний кровенаполнения сосудов различных органов и тканей, основан- ный на графической регистрации изменений полного электри- ческого сопротивления тканей. В стоматологии разработаны ме- тоды исследования кровообращения в зубе — реодентография; в тканях пародонта — реопародонтография; околоушной области — реоартрография.

Реографию применяют для ранней и дифференциальной ди- агностики, оценки эффективности лечения. Исследования про- водят с помощью различных марок реографов — аппаратов, позволяющих регистрировать изменения электрического сопро- тивления тканей, и специальных датчиков. Запись реограммы производят на пишущих приборах.

Для проведения реопародонтографии применяют серебряные

по

Рис. 64. Датчики для реографии (а) и схема реопародонтограммы (б). Объяснение в тексте.

электроды площадью 3x5 мм, один из которых накладывают с вестибулярной стороны (токовый), второй (потенциальный) — с небной или язычной стороны вдоль корня исследуемого зуба. Такое расположение электродов называют поперечным. Электроды закрепляют на слизистой оболочке с помощью медицинского клея или липкой ленты. Заземляющие электроды крепят на мочке уха. Подключив датчики к приборам и проведя калибровку, присту- пают к записи. Одновременно для удобства расчета записывают электрокардиограмму (ЭКГ) во II отведении и дифференциаль- ную реограмму (РГ) с постоянной времени 10 с.

В реограмме (рис. 64) различают восходящую часть — анак- роту, вершину; нисходящую часть — катакроту, инцизуру и дик- ротическую волну.

Качественная оценка РГ состоит из описания ее основных эле- ментов и признаков (особенностей):

• характеристика восходящей части (крутая, пологая, горбо- видная);

• форма вершины (острая, заостренная, плоская, аркообраз- ная, двугорбая, куполообразная, в виде петушиного гребня);

• характер нисходящей части (плоская, крутая);

• наличие и выраженность дикротической волны (отсутству- ет, сглажена, четко выражена; расположена посередине нисхо- дящей части, в верхней трети, близка к основанию кривой);

• наличие и расположение дополнительных волн на нисходя- щей части (количество, расположение ниже или выше уровня дикротической волны).

Особо отмечают наличие венозной и пресистолической волн. Венозная волна располагается в самом конце нисходящей части РГ. Она возникает при венозном застое в исследуемой области и обусловлена обратным толчком крови вследствие повышенного давления в венах перед систолой. Пресистолическая волна рас-

полагается в начале восходящей части РГ. Возникновение ее связа- но с сокращением предсердий, когда возникает толчок в обла- сти основания аорты, который проводится по артериальным ство- лам. Венозная и пресистолическая волны затрудняют количествен- ный анализ РГ. Дополнительные волны на нисходящей части РГ возникают при неустойчивости сосудистого тонуса.

Для типичной РГ характерны: крутая восходящая часть, ост- рая вершина, плавная нисходящая часть с дикротической вол- ной посередине и четко выраженной инцизурой.

Повышение сосудистого тонуса (спазм сосудов) характеризует- ся крутой восходящей частью, плоской вершиной и крутой нисходящей частью со сглаженной дикротической волной в вер- хней трети РГ.

При снижении сосудистого тонуса наблюдаются крутая восхо- дящая часть, заостренная вершина, четко выраженная инцизу- ра, смещение инцизуры к основанию кривой и острая дикроти- ческая волна. Для РГ при атеросклерозе характерны пологая вос- ходящая часть, куполообразная (сглаженная) вершина, пологая нисходящая часть со слабо выраженной дикротической волной. Количественный анализ РГ проводят с помощью треуголь- ника, измерителя и карандаша. Все аплитудные показатели РГ

измеряют в миллиметрах, временные — в секундах.

Для определения амплитуды РГ проводят линию основания РГ, которая соединяет две низшие точки одной кривой; эта ли- ния должна быть горизонтальной. Из высшей точки кривой (вер- шины) на эту горизонтальную линию опускают перпендикуляр, который называют высотой, или амплитудой, РГ — \ (см. рис. 64). Амплитуда РГ является показателем интенсивности кровена- полнения исследуемого участка. Увеличение ее под действием функциональных проб или лечения (при том же усилении сиг- нала, при котором производили первоначальную регистрацию РГ) отражает улучшение кровоснабжения тканей вследствие включения в кровообращение резервных, ранее временно не функционировавших сосудов.

Амплитуду РГ сравнивают с высотой калибровочного (К) стандартного импульса обычно величиной 0,1 Ом (см. рис. 64). Это

7Т

соотношение называют реографическим индексом: РИ = -т- - Ве- личину РИ выражают в омах: РИ = ^л *0,1 Ом.

Расстояние по горизонтальной линии отточки начала подъема до амплитуды составляет время подъема восходящей ча- сти РГ (а), отражает растяжимость сосудистой стенки и позво- ляет судить об относительной скорости кровотока. Этот показатель является постоянным для возрастных групп (увеличивается с возрастом и при наличии патологии). При сравнении двух РГ скорость кровотока больше там, где величина а меньше, следо- вательно, сосудистая стенка более эластична и податливая.

112

Судить об изменениях РГ можно и по так называемой дифференциально й реограмме (ДРГ), которая является первой производной РГ. ДРГ регистрирует скорость пульсовых колебаний кровенаполнения во времени. Эту скорость характе- ризует амплитуда ДРГ (см. рис. 64). Следовательно, по амплитуде ДРГ можно определить изменение скорости кровотока. ДРГ обыч- но регистрируют одновременно с РГ.

Время спуска нисходящей части кривой РГ ф) соответствует расстоянию от амплитуды до точки окончания дикроты; Р отражает состояние венозного оттока.

Индекс эластичности (ИЭ) — отношение амплитуд

h.

быстрого (h,) и медленного (h₃) кровенаполнения (ИЭ = -г-х

"з

х 100%); характеризует эластичность сосудов; при патологии рез- ко понижается. В норме равен 80—90%.

Для расчета индекса периферического сопротивления (ИПС) из низшей точки инцизуры опускают перпендикуляр на основа- ние РГ.

Его обозначают как амплитуду низшей точки инцизуры — h₄ (см. рис. 64, б). ИПС есть отношение амплитуд низшей точки

инцизуры и быстрого кровенаполнения: ИПС = -г- • 100%. Он

характеризует состояние периферического сопротивления; при патологии резко возрастает. В норме равен 70— 80%.

Дикротически й индекс (ДИ) _к— отношение ампли- туды инцизуры к амплитуде РГ. ДИ = -г • 100%, отражает сос- тояние артериол; при патологии увеличивается или уменьшается. Так, например, при атонии ДИ равен 20—30%, при спазме — 80-90%.

Показатель тонуса сосудов (ПТС) — отношение пе- риода восходящей части РГ к длительности одной кривой — Т.

ПТС = Y Ю0%, изменяется при снижении или повышении то- нического напряжения сосудистой стенки (функциональные из- менения сосудов). В норме равен 13—15%.

Диастолический индекс (ДС) — отношение амплиту-

ЛУ

ды дикротического зубца к амплитуде РГ. ДС = -г- • 100%, отра-

п₂

жает состояние оттока крови в исследуемых тканях; при патологии уменьшается или увеличивается.

Применяя функциональные пробы, в частности жевательную нагрузку (В. Н. Копейкин) в течение различного времени, мож- но вьыснить характер изменения кровообращения при жевании (рис. 65), определить наличие компенсаторных возможностей в сосудистой системе пародонта, влияние того или иного вида

113

О,) Ом Рис. 65. Реопародонтограм- мы.

ЭКГ — электрокардиограмма; а — фоновое состояние гемоди- намики; б — гемодинамика при нанесении угловой нагрузки 2 кг; ДРГ — дифференциальная рео-

протеза на кровоток, лечебный эффект ортопедического вмеша- тельства.

При изучении реопародонтограмм следует учитывать функцио- нальную значимость основных параметров.

Т — длительность реографической волны в секундах. Пред- ставляет собой сумму длительности анакротической и катакро- тической фаз. Отражает время существования избыточного объе- ма крови в исследуемой области. При постоянной объемной ско- рости оттока Т будет изменяться прямо пропорционально объем- ной скорости притока, а при постоянстве объемной скорости притока— обратно пропорционально изменениям объемной ско- рости оттока; определяется также частота пульса.

Буквой а обозначают длительность анакротической фазы рео- графической волны в секундах, в течение которой поступающий объем крови растягивает сосудистую стенку и до максимума рас- ширяет просвет сосуда.

Участок подъема, или восходящее колено, характеризует ско- рость и характер кровенаполнения сосудов, которые в свою оче- редь зависят от состояния сосудистой стенки, ее эластичности, тонуса. В случае изменения трансмурального давления в перио- донте при смещении зуба, функционального спазма, атероскле- роза, увеличения ригидности сосудистой стенки на реографичес- кой кривой происходит удлинение времени восходящего колена (увеличение времени подъема), изменяется форма вершины: плато, арка. Изменена будет и форма нисходящей части — отме- чается сглаживание дикротической волны.

При сдавлении сосудов периодонта величина их раскрытия обратно пропорциональна степени сдавления. Сам процесс рас- крытия сосудов в зонах сдавления будет более продолжительным. Длительность катакротической фазы реографической волны —

Р, в течение которой преобладает отток крови. Длительность и

114

форма зависят от тонуса сосудистых стенок, степени их пережа- тия, условий венозного оттока и частоты сердечных сокращений. Если эта часть РПГ становится выпуклой, то это свидетельствует о затрудненном венозном оттоке. Смещение к вершине добавоч- ной волны с предшествующей инцизурой отражает явления рас- слабления сосудистого тонуса, а смещение к основанию — по- вышение его.

Значения h₂ и РИ (реографический индекс, измеряется в омах) отражают максимальную величину избыточного объема крови в артериальной части сосудистого русла исследуемой об- ласти. Чем эти показатели больше, тем больше крови притекает к органу. Достаточно эффективно они отражают величину рас- крытия сосудистого русла. Сравнение показателей фоновых рео- грамм с показателями после применения функциональных проб позволяет судить о кровоснабжении тканей: увеличение свиде- тельствует об усилении кровенаполнения, уменьшение — об ухуд- шении кровенаполнения. Однако если возрастает сопротивление оттока, то тот же пульсовой объем обеспечит большие величины РИ. Наоборот, снижение сопротивления оттоку при фиксирован- ном пульсовом объеме может привести к уменьшению РИ. От- крытие и закрытие артериовенозных анастомозов (шунтов) при постоянной величине пульсового объема вызовет изменения РИ как в сторону уменьшения (при открытии), так и в сторону уве- личения (при закрытии).

h₃ — амплитуда дикротической вырезки, измеряется в омах. Отражает величину избыточного объема по окончании фазы быст- рого оттока. С увеличением объемной скорости притока и умень- шением объемной скорости оттока нарастает, косвенно отража- ет величину общего периферического сопротивления сосудов в исследуемой области.

h₄ — амплитуда дикротической волны, измеряется в омах. Дикротическая волна периферического пульса есть результат отра- жения пульсовой волны от сосудов, образующих общее перифе- рическое сопротивление, т. е. амплитуда дикротической волны зависит от параметров пульсовой волны и условий ее отражения. Пульсовая волна определяется главным образом величиной пуль- сового объема и скоростью его поступления в исследуемую об- ласть. Если параметры пульсовой волны стабильны, то амплиту- ду дикротической волны определяет общее периферическое сопротивление оттоку. Чем больше сопротивление, тем лучше условия для отражения, при падении периферического сопротив- ления отражательная его способность уменьшается. Морфологи- ческий субстрат общего периферического сопротивления — ре- зистивные артериальные сосуды: артериолы и прекапиллярные сфинктеры.

ДИ — дикротический индекс — отношение амплитуды дикро- тической вырезки к реографическому индексу в процентах. Вве- дение в знаменатель РИ позволяет исключить рост значения ДИ

115

при увеличении пульсового объема притока и в большей мере выявить влияние общего периферического сопротивления. Поэто- му коэффициент рассматривается как показатель общего пери- ферического сопротивления: чем больше его величина, тем выше сопротивление оттока.

ДС — диастолический индекс — отношение амплитуды дикро- тической волны к реографическому индексу в процентах. Введе- ние в знаменатель показателя РИ позволяет до некоторой степе- ни исключить влияние на опорный параметр величины ампли- туды дикротической волны, величины объемной скорости при- тока крови. В результате коэффициент получил название показа- теля гомогенности общего периферического сопротивления.

ПТС — показатель тонуса сосудов, называется также реогра- фическим коэффициентом. Он позволяет определить повышение или снижение тонического напряжения сосудистой стенки и в фоновых измерениях судить об органических изменениях стенки сосуда.

ИРЕС — индекс состояния растяжимости сосудистой стенки в единицу времени. Это отношение амплитуды реоволны к длительности анакроты.

Отражает изменение просвета сосудов в момент или после действия функциональной пробы.

Перечисленные показатели позволяют достаточно полно анализировать гемодинамические изменения: максимальную ве- личину избыточного объема, объемные скорости притока и от- тока, растяжимость, эластичность, величину общего перифери- ческого сопротивления.

Кроме того, сопоставление различных показателей дает ос- нование предполагать изменение функции артериовенозных ана- стомозов, соотношения притока и оттока крови. В частности, при уменьшении РИ велика вероятность непосредственного перехода крови из артериального русла в венозное, минуя капиллярное кровообращение.