Диагноз
Диагностика вторичнойчастичной адентии непредставляет сложности.Сам дефект,его класс и подкласс, атакже характер жалоб больного свидетельствуют о нозологической форме. Предпо- лагается,что всеми дополнительными лабораторными методами исследований не установленыникакие другие изменения ворга- нах и тканяхзубочелюстной системы.
Исходя из этого, диагноз можно сформулироватьследующим образом:
вторичная частичная адентия на верхней челюсти, IVкласс, первый подкласс по Кенеди. Эстетический и фонетический недостаток;
вторичная частичная адентия на нижней челюсти, I класс, второй подкласс по Кенеди. Нарушение функции жевания.
В клиниках, где имеютсякабинеты функциональной диагно- стики, целесообразно установитьпроцент потериэффективнос- тижевания по Рубинову.
В ходе диагностического процессанеобходимо дифференциро- вать первичную адентию от вторичной.
Для первичной адентиивследствие отсутствия зачатковзубов характерны недоразвитие вданном участке альвеолярного отрост- ка,его уплощение. Нередкопервичная адентиясочетается сди- астемами и тремами, аномалиейформы зубов. Первичная аден- тия приретенции, как правило, диагностируется после рентгено- логического обследования. Возможнапостановка диагноза послепальпации, но споследующей рентгенографией.
Вторичная частичнаяадентия как неосложненная формадолж- набыть дифференцирована от сопутствующихзаболеваний, например пародонтоза(без видимой патологическойподвижно- сти зубов иотсутствии субъективных неприятных ощущений), осложненного вторичной адентией.
Если вторичная частичная адентиясочетается с патологичес-кой стертостью твердых тканей коронок сохранившихсязубов, принципиально важно установить, есть лиснижение высоты нижнегоотдела лица в центральнойокклюзии. Это существенно влияет наплан лечения.
Заболевания сболевым синдромом в сочетании со вторич-ной частичной адентией,как правило, становятсяведущими и разбираются всоответствующих главах.
206
Обоснованием диагноза «вторичная частичнаяадентия» явля- ется скомпенсированное состояние зубных рядов после частич- ной потеризубов, котороеопределяют поотсутствию воспале-ния и дистрофических процессов в пародонтекаждого зуба, от- сутствию патологической стираемоститвердых тканей, деформа-ций зубных рядов(феномен Попова—Год она,смещение зубов вследствие пародонтита).Если установлены симптомы этих па- тологическихпроцессов, тодиагноз меняется. Так, приналичии деформаций зубных рядовставят диагноз: частичная вторичная адентия, осложненнаяфеноменом Попова—Годона; естественно, планлечения и врачебнаятактика ведениябольных уже иная.
Лечение
Лечение вторичной частичной адентии проводят мостовидны-ми, съемнымипластиночными ибюгельными зубными проте-зами (рис. 99).
М о с т о в и д н ы м несъемны мпротезо мназы- вается лечебный аппарат,служащий длязамещения частичногоотсутствия зубов и восстановленияфункции жевания. Он укреп- ляется наестественных зубах ипередает на пародонтжеватель- ное давление, котороерегулируется пародонтомускулярнымреф- лексом (рис. 100).
Принято считать,что лечение мостовидными несъемнымипротезами позволяет восстановить до 85—100% эффективностьжевания. С помощьюэтих протезов возможно полноценно устра-нить фонетические, эстетические и морфологические нарушениязубочелюстной системе. Почтиполное соответствие конструк-ции протезаестественному зубному ряду создает предпосылки к
быстрой адаптациипациентов кним (от 2—3 до 7—10 дней).
Съемны мп л а с т и н о ч н ы мпротезо м назы- вается лечебный аппарат,служащий длязамещения частичногоотсутствия зубов и восстановления функциижевания. Он крепится за естественныезубы ипередает наслизистую оболочку и кост-ную ткань челюстей жевательноедавление, регулируемое гинги- вомускулярным рефлексом (рис. 101).
Учитывая тот факт,что базис съемного пластиночного про-теза полностью опираетсяна слизистую оболочку, которая посвоему гистологическому строению неприспособлена к воспри- ятиюжевательного давления, эффективность жевания восстанав- ливается на60—80%. Эти протезы позволяют устранить эстети-ческие ифонетические нарушения в зубочелюстной системе.Однако способыфиксации и значительная площадь базиса ус-ложняютмеханизм адаптации,удлиняют его период(до 1—2 мес).Б ю г е л ь н ы мп р о т е з о м называется съемный ле-чебный аппарат длязамещения частичногоотсутствия зубов и восстановленияфункции жевания. Укрепляется за естественные
207
Рис. 100. Схема пародонтомуску- лярного рефлекса по Рубинову.
1 — пародонт; 2 —мускулатура (мо- торная часть); 3 —нервно-регулятор- ная часть; 4 —система кровеносных сосудов итрофической иннервации пародонта.
Рис. 101. Схема жевательного зве- на срегуляцией функции жевания через пародонтомускулярный реф-лекс сверхней челюсти (1) игин- гивомускулярный рефлекс сниж- нейчелюсти (2) при пользовании съемным протезом (по Рубинову).
зубы и опираетсякак на естественныезубы, так и наслизистую оболочку, жевательное давлениерегулируется сочетанно через периодонто- и гингивомускулярные рефлексы.
Возможность распределения и перераспределенияжеватель- ного давлениямежду пародонтом опорныхзубов и слизистойобо- лочкой протезного ложа в сочетании с возможностью отказа от препаровкизубов, высокими гигиеничностью ифункциональной эффективностью выдвинули этизубные протезы в числонаибо- лее распространенных современныхвидов ортопедического лече-ния. Практически почти любой дефектзубного рядаможет быть замещенбюгельным протезом, с тойлишь оговоркой,что приопределенных видах дефектов изменяютформу дуги.
ZB
В процессе откусывания и разжевывания пищи назубы дей-ствуют различные по продолжительности, величине и направле- нию силыжевательного давления. Подвлиянием этих сил в тка- нях пародонта ичелюстных костях возникаютответные реакции. Знание этихреакций, влияние на них различныхвидов зубных протезовлежит в основе выбора и обоснованногоприменения того или иногоортопедического аппарата(зубного протеза) длялечения конкретного больного.
Исходя изэтого основногоположения, навыбор конструк-ции зубного протеза и опорныхзубов прилечении частичной вторичнойадентии оказывают существенноевлияние следующие клиническиеданные: класс дефектазубного ряда; протяженность дефекта; состояние(тонус) жевательной мускулатуры.
На окончательный выбор метода лечения могут повлиятьвид прикуса и некоторые особенности,связанные с профессиейпаци- ентов.
Поражения зубочелюстной системы очень разнообразны, инет двух больных с совершенно одинаковымидефектами. Главными отличиямисостояния зубочелюстных системдвух больных явля- ются форма и величиназубов, вид прикуса,топография дефек- товзубных рядов,характер функциональных соотношений зуб- ных рядов вфункционально ориентированных группах зубов, степеньподатливости ипорог болевой чувствительности слизис- той оболочкибеззубых участков альвеолярных отростков и твер-дого неба, форма и размерыбеззубых участков альвеолярных отростков.
Общее состояние организма должно обязательноучитывать- ся привыборе вида лечебного аппарата.Каждый больнойимеет индивидуальные особенности, и в этой связи двавнешне иден- тичных по величине и расположениюдефекта зубных рядов тре-буют различного клинического подхода.
Теоретические и клинические основы выбора метода лечения несъемными мостовидными протезами
Термин «мостовидный» пришел вортопедическую стоматоло- гию из техники в периодбурного развитиямеханики, физики иотражает инженерную конструкцию —мост. В технике известно,что конструкция моста определяетсяисходя из предполагаемой теоретической нагрузки, т. е.своего назначения, длины пролета, состояния грунта для опор и т. д.
Практически те же проблемыстоят перед врачом-ортопедом с существеннойпоправкой на биологическийобъект воздействиямостовидной конструкции.Любая конструкциязубного мостовид- ного протезавключает две иболее опоры(медиальную идис- тальную) ипромежуточную часть (тело) ввиде искусственных зубов (рис. 102).
209
Рис. 102. Разновидности несъемных протезов, применяемых для лече- ния вторичной адентии.
Принципиально различными условиями статикимоста как инженерной конструкции и несъемного мостовидногозубного протеза являются следующие:
опоры моста имеют жесткое, неподвижное основание, тог- да как опоры несъемного мостовидного протеза подвижны за счет эластичности волокон периодонта, сосудистой сис- темы и наличия периодонтальной щели;
опоры и пролет моста испытывают только вертикальные осе- вые по отношению к опорам нагрузки, тогда как пародонт зубов в мостовидном несъемном зубном протезе испытыва- ет как вертикальные осевые (аксиальные) нагрузки, так и
210
Рис. 103. Статика
моста какин- женерного
сооружения.
нагрузки под различнымуглом косям опор в связи сослож- ным рельефом окклюзионной поверхности опор и тела мостовидного протеза и характеромжевательных движений нижней челюсти;
в опорах моста и мостовидного протеза и пролете после сня- тия нагрузки возникшие внутренние напряжения сжатия и растяжения стихают (угасают); сама конструкция приходит
в «спокойное» состояние;
опоры несъемного мостовидного протеза после снятия на- грузки возвращаются в исходное положение, а так как на- грузка развивается не только во время жевательных движе- ний, но и при глотании слюны и установлении зубных рядов
в центральной окклюзии, то эти нагрузкиследует рассмат- риватькак циклические, прерывисто-постоянные, вызыва- ющие сложныйкомплекс ответных реакций со стороны пародонта(см. «Биомеханика пародонта»).
Таким образом, статика моста сдвусторонними, симметрич- но расположенными опорами рассматриваетсякак балка, свобод- но лежащая на жестких«основаниях». При усилииК, приложен-ном кбалке поцентру, последняя прогибается накакую-то ве-личину S. При этом опорыостаются устойчивыми (рис. 103).
Несъемный мостовидный зубной протез сдвусторонними, симметрично расположенными опорамиследует рассматривать как балку, жестко защемленную наупругом основании (рис. 104).
Нагрузка К, приложенная в центрепромежуточной части(те- ла) мостовидного протеза,равномерно распределяетсямежду опорами.
К=Р1+Р2; РГР2
Сила К при приложении ктелу мостовидного протеза вызы-вает момент вращения (М), который равен произведению вели-чины силыКна длину плеча(а илиб). Так как приприложении силыК в центретела мостовидного протеза плечиа и бравны, то два моментавращения — К- а и К" б, имея противоположныезнаки, уравновешены.
Если сила К перемещается понаправлению к одной из опор (рис.105), томомент вращения и нагрузка в зоне этой опорывозрастают, а у противоположной — уменьшаются(плечо а<б). Нагрузка наопорный зуб всегда пропорциональна отстоянию опоры отместа приложения силы.
211
Рис. 104. Статика биомеханичес- койсистемы «мостовидный не-съемный зубной протез —паро- донт» при приложении силы по середине от осей опор. Объяснение в тексте.
Рис. 105. Статика биомеханиче- ской системы «мостовидный не-съемный зубной протез —паро- донт» при смещении точки прило- жения силы кодной из опор.Объяснение в тексте.
При условии,если жевательноедавление, реализованное всиле К совпадает сфункциональной (физиологической) осью одного из опорныхзубов, то этот зуб несет полную нагрузку, а во второй опоре силаКбудет спротивоположным знаком.
Опоры под нагрузкой перемещаются —погружаются вглубь зубной альвеолы (по направлению к дну альвеолы),пока не воз- никнутравновеликие, нопротивоположно направленные силы от волокон периодонта.Устанавливается биостатическоеравно- весие сил — приложенного усилия иупругой деформации воло-кон периодонта икостной ткани. Эту связь можноопределить статически двумя направленными друг против друга противодей-ствующими моментами системы«мостовидный протез —паро- донт». Послеснятия нагрузки опоры возвращаются висход- ное положение. Витоге онисовершают путь, равный величинамщПБх
Под действием вертикальной нагрузки и нагрузки под утлом прибоковых движенияхнижней челюсти втеле мостовидного протеза возникают прогибS и крутящий момент. Врезультате опорыиспытывают наклоняющий момент на величину < а.
На внутренней стороне опор волокна периодонтасжимаются ( + ), на наружной — растягиваются(—), находясь в уравнове-шенном состоянии (см. рис. 105). Степеньотклонения опор отисходного состояния (величина а) зависит от параметровтела мостовидного протеза, выраженностибугорков наокклюзионной поверхности, величины перекрытиятела мостовидного протеза вобласти передних зубов.
Основные положения статики, приведенные вотношении мостовидного зубного протеза,диктуют необходимость система- тизироватьтипы мостоввдных протезов в зависимости отраспо- ложения опор, ихколичества и формыпромежуточной части. Так,
212
Рис. 106. Типы мостовидных несъемных зубных протезов взависимос- ти от расположения иколичества опор. Объяснение в тексте.
в зависимости от расположения опор и их количестванеобходимо выделять 5типов мостовидных протезов: 1) мостовидный протез с двусторонней опорой (рис.106, а); 2) с промежуточнойдо- полнительной опорой (рис.106, б); 3) сдвойной (медиальной или дистальной) опорой (рис.106, в); 4) соспаренными дву- сторонними опорами (рис.106, г); 5) с односторонней консолью (рис.106, д).
Форма зубной дуги различна в переднем ибоковых участках, что естественно сказывается и на промежуточной части мосто-видного протеза. Так, призамещении переднихзубов промежу- точнаячасть аркообразная, призамещении жевательных зубов приближается кпрямолинейной форме (рис.107, а, б). При соче-тании дефектовзубных рядов в переднем и боковомотделах и замещении иходним мостовидным протезомпромежуточная часть имеет комбинированнуюформу (рис.107, в, г).
Наличие в конструкции мостовидного протеза консольного элемента, аркообразного или прямолинейного тела мостовидно- го протеза, различноенаправление осей опорныхзубов всилу их анатомическогорасположения взубном ряду существенно
Рис. 107. Типы мостовидных несъемных зубных протезов взависимос- ти от формы промежуточной части (тела). Объяснение в тексте.
213
Рис. 108. Статика
биомеханичес-
койсистемы
«мостовидный
не-съемный
зубной протез
—паро- донт»
с консольнымэлементом
(указан стрелкой).
Объяснение втексте.
влияют набиостатику и должныприниматься вовнимание при обоснованиилечения мостовидными протезами. В частности, при включении консольного элементанеобходимо учитывать длинурычага, противодействующего рычагу приложенной силы(см. рис. 106).
Принято считать, что чемдлиннее плечое (М1 =Р1 •е) по сравнению сплечом с (М2=К'с), тем больше оно противодей-ствует эксцентрическойнагрузке Кна консоль. В состоянииравно- весиямомент вращения рычагае действует против моментары- чага с,т.е. Mi>M2 (рис.108). При укорочениипротиволежащего рычага е точка опоры околоконсоли нагружается под давлени- ем, становится точкойвращения, аудаленная точка опорыис- пытывает «растяжение», «вывихивание» — моментвращения с отрицательным знаком.
При дугообразномтеле мостовидного протезаприложенная силаКвсегда действует вэксцентричном вертикальном направле-нии относительноосей опор (клыков,премоляров). Чембольше радиус дуги, тем больше отрицательное действие момента враще-ния на опоры (рис.109, а).
Момент вращения выражается как М = К-а, где а — отре- зок перпендикуляра к трансверсальнойпрямой, соединяющей опорымежду собой. Онапод действием силыКстановится осью вращения, моментом«опрокидывания» опор. Для нейтрализацииэтого отрицательного компонента Шредер указывает нанеобходи- мость включения вопору мостовидного протеза сдугообразным телом жевательных зубов с образованием одинаковойдлины ры-
Рис. 109. Статика биомеханической системы «мостовидный несъемный протез —пародонт» при аркообразной форме тела протеза.
а — двусторонняя одиночная опора; б — двусторонняя множественная опора.
214
чагов противодействия (рис.109, б),билатеральных силовых бло- ковзубов. Момент вращения должен ими компенсироваться.
При прямолинейной форметела мостовидного протеза вобла- сти боковых зубов вертикальное (центрическое илиэксцентриче- ское) жевательное давлениевоспринимается сложным рельефом жевательной поверхности,где скатыбугорков представляют со- бой наклонные плоскости (рис.ПО). СилаКпо законуклина разлагается надве составляющие, из которых перпендикулярные коси силыК{ ирезультирующие силыКг вызывают момент вра- щения. Последний, ничем некомпенсируемый, приводит к вес- тибулярно-оральнымотклонениям опорныхзубов (рис. 111).
В состоянии биостатического равновесия моменты вращения
1 равнымежду собойМ = М ; ихвеличина непревышает величи-
1
2
, ну упругой деформации волокон периодонта.Для поддержанияэтого равновесияследует создавать при моделированиижеватель- ной поверхности однотипные скатывестибулярных и язычных(небных) бугорков. Вкачестве компенсации отрицательного дей- ствия моментавращения можнорассматривать подключениедополнительных опор, лежащих вдругой плоскости, в частно-сти клыков илитретьих моляров.
i Возможность лечения мостовидными протезами,приложения дополнительнойжевательной нагрузки основывается на общебио-логическом положении о наличии втканях иорганах человека физиологических резервов.Это и позволило В. Ю.Курляндскому выдвинуть концепцию о«резервных силах пародонта». Она нахо- дитподтверждение в анализе объективногоисследования вы- носливости пародонта к давлению — гнатодинамометрии.Пре- дел выносливости пародонта к давлению — пороговыенагруз- ки, увеличениекоторых приводит квозникновению боли, на-пример для премоляров —25—30 кг, моляров —40—60 кг.Од- нако вестественных условиях при откусывании и разжевываниипищи человек неразвивает усилий довозникновения боли. Сле-
Рис. 110. Момент вращения втеле мостовидного несъемного зубного протеза. Объяснение втек- сте.
Рис. 111. Статика биомеханичес- койсистемы «мостовидный не-съемный зубной протез —паро- донт» при прямолинейной форме промежуточной части (тела).
215
довательно, часть выносливости пародонта к нагрузкепостоян- нореализуется вестественных условиях, ачасть есть физиологи- ческий резерв, реализуемый при экстремальных состояниях, в частности при болезни.
Принято теоретически,ориентировочно, считать, что из100% функциональных возможностей органа в нормерасходуется 50%, а50% составляют резерв.Это иесть основная теоретическаябаза вклинике длявыбора иобоснования количества опорныхзубов под мостовидныйзубной протез иего конструктивныхэлемен- тов, атакже систем фиксации съемных конструкцийзубных про- тезов.
Нагрузка напародонт опорныхзубов, ее величина и направле-ние находятся впрямой зависимости отсостояния пародонтазубов-антагонистов. Вестественных условиях величина пищевогокомка между зубами не превышаетпротяженности трех зубов. Поэтому можносчитать, что максимальнаянагрузка, например, вобласти жевательных зубов возможна от суммарнойвыносли- вости второго премоляра идвух моляров(7,75—50% от которых составляет 3,9); вобласти переднихзубов —двух центральных идвух боковых резцов (4,5—2,25—50%).
Поскольку нарастание жевательного давленияобусловит в пер-вую очередь реакцию одиночно стоящих зубов-антагонистов, то сократительная сила жевательноймускулатуры будет регулиро- ваться именно через пародонтомускулярныйрефлекс последних.Если антагонистомявляется мостовидный протез, то величина воздействия отнего составляет суммарную величинувыносливо- сти пародонтавсех опорных зубов.
Рассмотрим конкретные клинические ситуации прирешении вопроса об обоснованномвыборе метода лечения мостовидными протезами.
У больного отсутствуют [5ТГ. Диагноз: вторичная частичная адентия,III класс по Кенеди.
Наблюдающаяся атрофия маргинального пародонта со сторо- ныдефекта зубного рядавследствие удаления рядом стоящихзубов, как правило, при здоровом пародонте недостигает '/4 длины корня ипоэтому не принимается во внимание при обследовании. Зубы,пограничные сдефектом, принято считать с нормальным пародонтом.Предположим74 что возможно лече-ние мостовидным протезом сопорой на(47. Их суммарнаясуб- пороговаяфункциональная выносливостьравна 4,75 условнойединицы. Иными словами, этотот предел нагрузки, которыймогут воспринять двеопоры, включив полностью свои резерв- ныесилы. Антагонисты синтактным пародонтоммогут оказать давлениечерез пищевой комок различной величиный от|56Л или
|456 ит. п.
Опираясь на описанные ранее теоретические основылечения мостовидными протезами, рассмотримболее детально распреде-ление функциональной нагрузки на пародонт опорныхзубов и
216
