Лечение и прогноз

Лечение токсико-аллергических стоматитов должнобыть ком- плексным. Ортопедическое лечение токсико-химических иаллергических стоматитов, вызванных акриловыми иметалличес- кими протезами, направлено наустранение этиологического фактора, атакже напредупреждение возникновения этих фак- торов. Обоснованием к замене протезановыми служит установ-ленный диагноз.

Элиминационная терапия, т. е. устранениеаллергена из сре- ды, относится кспецифическим методам лечения. Этот вид ле- чения являетсяпрофилактическим даже тогда, когда применя- ется у сенсибилизированныхлиц. Элиминирующаятерапия про- ста, результативна, если известны аллергены. Так,микроприме- си(гаптены) никель, хром, кобальт как составныечасти метал- лическихзубных протезов (нержавеющаясталь, хромокобальт идр.) являютсяпричиной аллергии. Исключениеконтакта со спе-

470

Таблиц а 17. Основные показатели токсико-химического, аллергического стоматита, механического раздражения зубными протезами

	Стоматит		Механичес- кое раздра- жение
Клинические и лабораторные показатели	токсико- химический	аллерги- ческий
Воспаление: локальное разлитое Сухость слизистых оболочек Гиперсаливация Парестезия слизистых оболочек Боль Явления глоссалгии Изменение болевой чувствительно- сти: слизистых оболочек языка Наличие Candida albicans Нарушения функционального со- стояния вегетативной нервной сис- темы Температура тела Проба с экспозицией Провокационная проба	— + + — + — + — + + + — + — + — + +	— + + — + — — + — + — + 4- + + + + + + + — Лейкопе- ния Без изме- нений Моноци- тоз Без изме- нений Лимфоци- тоз + + —	+ — — + + — + + — + + — — + + — — + — + — — — Без изме- нений То же » » » » » » — —. —
Тест химического серебрения (Р «се- +
ребряного зеркала») внутренней поверхности протеза Лейкопеническая проба Накожная аппликационная проба с пластмассой Клинический анализ крови: лейкоциты эритроциты моноциты соэ лимфоциты Кожная проба (СПТ) на никель, хром, кобальт и др. Иммунологические показатели (Т- и В-лимфоциты, SIgA; PTMJI и др.) Биохимические показатели (фер- менты)	— — Лейкоци- тоз Эритропе- ния Без изме- нений Увеличена Без изме- нений — — +

471

пифическим аллергеном, т. е.удаление металлического протеза из полостирта, прекращаетрецидив, способствует выздоровлению.Перед снятием слепков для изготовления нового протеза сле-дует исключить пользование протезами, вызывающими токси-ческую реакцию, сроком на3—5 дней. В это время рекоменду-ется полоскание полости ртаантисептическими растворами, на- стоями трав (зверобой, зеленый чай)2—3 раза в день. Полоска-ния настоямитрав устраняют последствия воздействия химичес- кихвеществ на биологическиеструктуры (ткани полости рта).Питание должновключать продукты, содержащие глюкозу. Из-вестно,что глюкоза в организме становится сильным восстано-

вителем, втом числе и поотношению к гемоглобину.

Вновь изготавливать съемный протезследует качественно: строго соблюдать режимполимеризации, которыйопределяет ко- личество остаточного мономера. Можноизготовить съемный про- тез сдвухслойным базисом — подкладкой из эластичнойпласт- массы«Эладент-100» или протезы из бесцветной пластмассы.

При наложении съемных протезов необходимо выверить цент-ральную, переднюю и боковыеокклюзии, впротивном случае нагрузка на подлежащиеткани протезного ложа во время функ- циижевания будет неравномерной, что всвою очередь способ-ствует большему всасываниютоксина-мономера черезсосудис- тые стенки.

Предложен новый метод лечения, основанный на действии химических веществ,препятствующих влиянию акриловых про- тезов на организм. Речьидет опокрытии зубных протезов из полиметакриловых пластмасс металлом.

В настоящее время разработаны способы химического восста- новления металлов из ихсоединений для полученияпленок се-ребра, золота, палладия, меди,никеля и др.

Наиболее широко применяются химическое серебрениепласт- массовых протезов, золочение, палладирование[Копейкин В. Н.,Сафарова Н. И.,1982]. Химическое серебрениеповерхности пласт- массового протеза основано нареакции восстановлениясеребра изего соединений. Обычно для проведенияреакции берут нит-рат серебра или комплексную соль Ag(NH,)₂NO₃.

В качестве восстановителя применяетсяформальдегид илиглю- коза. Виспользуемом растворе происходит диссоциация комплек-сного аммиачногосеребра по уравнению:

Ag(NH₃ )₂ NO₃ ** Ag(NH₃)₂ + NO₃ Ag(NH₃)₂ ±5 Ag + 2NH₃

Сцепление серебра с пластмассой протезаявляется механи- ческимпроцессом, в связи счем металлизируемая поверхность должнабыть микрошероховатой,обезжиренной (спирт, детер-гент) и тщательно промытой. Дляповышения восприимчивостипластмассы ее также сенсибилизируют врастворе дихлорида олова.

472

Рис. 236. Кинетика вы-деления серебра из ме-таллизированных пласт- массовых протезов в слю- ну.

1 — данные химико-спект- рального анализа; 2 — дан- ные атомно-абсорбционного анализа.

Молекулы металла адсорбируются на поверхности пластмассы,создавая первичные центры кристаллизации,благоприятствующие последующему процессу восстановления серебра.

Клинические наблюдения показывают, что послехимического серебрения акрилового протезаисчезают жалобы нанеприятные ощущения ворту, происходит эпителизация пораженныхслизис- тых оболочек. Терапевтическийэффект объясняется устранениемвредного влияния мономера пластмассы врезультате ееэкрани- ровки металлизированным слоем, атакже выраженным бактери- остатическим действием серебра.

Однако серебро,как правило, исчезает с поверхностипро- теза в течение2—3 нед. В связи сэтим представляет большой интерес изучениекинетики его выделения вслюну имочу из акриловых протезов, атакже выяснение точного срока повтор- ных металлизации дляпролонгированного действиясеребра при хронических заболеваниях полости рта изева. Проводится хими- ческое серебрение тольконебной поверхности изготовленных протезов.

Установлено, что наибольшее количествосеребра из посереб-ренных акриловых протезовпоступает вслюну имочу в первые 3сут пользования протезом. Сцелью пролонгирования действиясеребра следует проводить металлизацию черезкаждые 3сут (рис.236). Данный метод лечения требует многократныхпосещений лечебныхучреждений сцелью повторной металлизации.

Золочение поверхности акрилового протеза более надежно,так как адгезия золота спромежуточным подслоем и пластмас- сой достаточно прочна. Некоторым больнымприносит облегче- ние частичная замена базисного протеза наметалл. Предпочте-ние отдают литым базисам.

Лечение патологических состояний, обусловленных металли- ческими протезами,состоит в устранении разнородностиметал- лов в полостирта. При проведении ортопедическоголечения используют благородные сплавы (сплавызолота, серебряно-пал- ладиевый и др.).

В случае сочетания протезов из сплавов золота с нержавею- щейсталью сначала снимают протезы изнержавеющей стали. Как правило, устранение из полости рта аллергена (гаптена), вызвав-шего аллергическийстоматит, исключение дальнейшего контак-

473

та с ним приводят к быстрому разрешению проявлений аллер- гии. Вэтот периодследует проводить симптоматическоелечение. Комплекс терапевтическихмероприятий включает применение седативной, противовоспалительной идесенсибилизирующей терапии (кальция пантотенат, бромиды, препараты валерианы, димедрол, аскорбиновая кислота ит.д.)- Показаны аппликации жирового растворавитамина А, облепихового масла наместа жжения слизистых оболочекязыка, губ, щек.

Диета больных саллергией кметаллам должна быть полно-ценной, т. е.содержать необходимое количествобелков и вита-минов. Не рекомендуетсяприем острой,кислой пищи, а такжепродуктов, вызывающих аллергию(кофе, яйца, цитрусовые,клубника и т.д.). Исключаются также минеральныеводы как однаизпричин ускорения электрохимических процессов в полости рта.Ортопедическое лечение благородными сплавами (спецсплав,золото) следует начинатьспустя 3—4 нед после устранения из полости ртаметаллических конструкций, амальгамовых пломб,

исчезновения субъективных ощущений,признаков воспаления.

В последующем необходимо строго соблюдать правильностьтехнологии изготовления мостовидныхконструкций, коронок идр., выдерживать температурный режим,предупреждать растека-ние, разбрызгиваниеприпоя, добиваться качественноголитья, высокогокласса полировки, таккак технические ошибкиспо- собствуют электрохимическим процессам в полости рта исенси- билизации организма.

Хромирование металлических протезов,что ещеимеет место в стоматологическойпрактике, недопустимо,так как вполости рта хромированные протезыподвергаются коррозии исодержа- ниехрома в слюне резко увеличивается. Предпочтениеследует отдавать цельнолитым несъемнымконструкциям из серебряно-палладиевых сплавов.

Если аллергия ксплавам металла протекает на фонезаболева- ний желудочно-кишечного тракта,эндокринной, нервной сис- темы и т.д., врачу-ортопеду следует проводитькомплексное ле- чение — ортопедическое илечение у терапевта,эндокринолога, невропатолога, стоматоневролога и др.

Бюгельные конструкции изхромокобальта следует подвергать гальванопокрытию золотом, таккак гальванопокрытиенормализу- ет содержание гаптеновхрома, кобальта в слюне.

Уменьшению концентрации ионов металла всреде полости ртаспособствует крахмальный клейстер(кисели, желе,слизис- тые супы).

В последнее время получено профилактическоесредство, кото- рое придлительном повседневномприменении невызывает неже-лательных сдвигов в организме иоказывает защитное(антидот - ное) действие.Это пектины —полимерное вещество пищевого происхождения, иполучают их изяблок, свеклы, подсолнечни- ка идругих растений.

474

Например, вЦНИИ кондитерской промышленности разра-ботан мармелад, содержащий 5% или 8%пектина. Такой марме-лад выпускается накондитерской фабрике «Ударница».

Пектины содержат карбоксильные группы, которые соеди- няются скатионами многихметаллов с образованиемпектина- тов. Они иопределяют защитное действие приинтоксикации металлами.

Наличие сопутствующих соматических заболеванийтребует лечения их у специалистов.

Токсические и аллергические стоматиты,вызванные акрило- выми иметаллическими протезами, — тяжелыезаболевания вследствие серьезногонарушения клинического статуса полостирта, изменений иммунологической, биохимическойреактивнос- ти, атакже поражения вегетативнойнервной системы.Ухудше- ниесостояния может наступить после длительного пользования протезами, при кандидозе, убольных сзаболеваниями эндок- ринной системы(диабет, периодклимакса), обострения заболе- вания пищеварительнойсистемы. Вопросы гигиенического пользо-вания протезами, своевременной заменыстарых протезов,уст- ранения разнородности металлических протезов, качестваизго- товленных протезов очень важны.При раннем распознавании, правильномлечении осложнений ненаблюдается (заболеванияслизистых оболочек и т. д.).

Больные ограниченно трудоспособны, так как теряют сон, аппетит,страдают канцерофобией. Необходимо лечение основ- ного соматического заболевания.

КАНДИДОЗ

В последнее время значительно увеличилось число лиц, пользу- ющихся зубными протезами. У многих из нихотмечаются пора-жения слизистых оболочек кандидозом.

• Кандида (Candida) — род дрожжеподобных организмов, или почкующихся грибов. Кандида относится к резидентной флоре полости рта, обнаруживается у 11—100% здоровых людей.

В полости рта гриб обитает вдвух формах:

1. в виде дрожжевых клеток (бластоспоры), круглых или ово- идных, с четкими очертаниями: окруженные зоной просветле- ния; диаметр их 1-4 мкм;

2. псевдомицелий или мицелий (гифы) гриба, имеет вид нитей толщиной 1,5-4,0 мкм; для них характерны фигуры ветв- ления.

И дрожжевые клетки, и гифыгриба при паразитизмепочкуют- ся. Количество клеток рода Candida и их морфологические осо- бенностиважны для уточнениявзаимоотношений гриба сорга- низмом человека (сапрофитизм или паразитизм).

Гриб развивается вкислой среде (рН5,8—6,5), продуцирует

475

многочисленные ферменты и расщепляет белки, углеводы, жиры, кератин. Невыделяют патогенные и непатогенные штаммы.

Гриб оказывает разрушающее действие напластмассу, выде- ляя органические кислоты: лимонную, щавелевую, янтарную, уксусную, глкжоновую, молочную и т. д.

При старении пластмассы,когда изменяются еефизико-хи- мическиесвойства, создаются условия длянаилучшего развитиягрибов. Продукты метаболита Candida (органические кислоты,СО₂, пигменты)обнаруживаются приосмотре —пигментация съем- ных пластиночных протезов, атакже при лабораторном анализе в материале, взятом с протезов.

Клиническая картина. Кандидоз (кандидозный стоматит, мо- лочница) — заболевание, вызванное грибком рода Candida.

Клинически кандидозный стоматит развиваетсяулиц, пользу- ющихся зубными протезами, чаще съемными протезами из ак- риловойпластмассы. В30% случаев на слизистых оболочках протез- ного ложа иприлегающей поверхности съемного протезаобнару- живается Candida albicans.

У больных, пользующихся металлическими протезами изнер- жавеющей стали,золота или их сочетания и предъявляющих жа- лобы на жжениеязыка, явления парестезии, привкусметалла, запах изо рта идр., в15% случаев Candidaalbicans обнаруживают в соскобе с языка.

Излюбленное место гриба —углы рта,язык, небо. При этом вуглах рта появляютсятрещины, покрытыекорочками; язык складчатый, обложен,отмечается повышенное ороговениеего. Считают, что кандидозный стоматит характеризуется триадой: воспаление неба,языка, углов рта, при этом диагнозставят без лабораторного анализа.

Однако воспаление,трещины вуглах ртамогут быть вторич-ными и связаны соснижением окклюзионной высоты, высотынижнегоотдела лица убеззубых людей. Поэтому для обнаруже-ния гриба обязательноберут соскоб с поверхности патологичес-кого очага, зубных протезов,языка. У пожилых лиц, пользую-щихся протезами, количество грибковыхколоний может увели-чиваться,что подтверждается результатами исследования соско-ба, при которомвыявляются почкующиеся грибковые элементы. Убольных кандидозом,пользующихся пластмассовыми акри-ловыми протезами, слизистая оболочка под съемным протезомгиперемирована, отечна,часто отмечаются папилломатоз, су-хость, т. е.клиническая картина напоминает аллергическое вос- паление или механическое раздражение съемным протезом. Ос-новная жалоба — жжение слизистых оболочек под съемными протезами, чащепод верхним.Жжение постоянное, усиливается при приеме кислойпищи. Всвязи с этим больные пользуютсяпротезами только во времяеды. При опросе и обследованиивыявляют большой срок пользования протезами(более 3 лет), атакже плохой гигиеническийуход заними. Часто убольных име-

476

ются сопутствующие заболевания: диабет,красный плоский ли- шай, глоссалгия, гальваноз и др.

Клиническая картина кандидоза убольных, пользующихся ме- таллическими протезами,характеризуется сильным жжениемязы- ка,иногда десневых сосочков, слизистых оболочек щек. Жжение постоянно.

При осмотре выявляетсяследующее: язык складчатый (чаще),гиперемирован, сповышенным ороговением, обилие налета,хорошо снимающегося инструментом(пинцет, шпатель). Слюнагустая, чащегипосаливация. В полости рта — мостовидныепро- тезы из нержавеющей стали, хромокобальта, золота, а также различные их сочетания.

При обследованииотмечаются сдвиг рН в кислуюсторону (6,0; 5,5), увеличениеразности потенциалов (микротоки) до 40 мВ,что характеризует выраженность электрохимическойре- акции.

Известно, что протезы из нержавеющей стали,золота непре- пятствуют размножению дрожжеподобных грибов, а протезы изсеребряно-палладиевых сплавовсдерживают их рост.Микробная флора периодонтальных карманов оздоравливается прилечении пародонтита серебряно-палладиевыми сплавами.

Наличие гриба рода Candidaalbicans наязыке убольных с металлическими протезамиявляется одним из этиологических моментов развития заболевания.

Следует подчеркнуть, что видовой состав микрофлоры упользу- ющихся съемнымипротезами независимо отвида базисного ма- териала (этакрил,фторакс, бакрил)имеет отклонения отнор- мального соотношениявидов микроорганизмов полостирта: чащевыделяются такие микроорганизмы,как кишечная палочка(10— 63%), Candida(10—34%), патогенный стафилококк (10—22%), энтерококк (22%), которые в норме,как правило, невстречают- ся. Вотдаленные сроки увсех больных состояние дисбактериозаусугубляется. Дисбактериозтакже сопутствует лицам, пользую- щимся металлическими протезами из нержавеющей стали, а так- же сочетания ее с протезами иззолотого сплава900-й пробы.

Диагноз. Сначала собирают анамнез. Важно выяснить, какие лекарства, вкаком количестве больнойпринимал илипринима- ет. Так, например, антибиотики вызывают в полости рта дисбак-териоз, что способствует развитию гриба рода Candida.

При осмотре обращают внимание на гигиеническое состоя-ние зубных протезов, полости рта (отложениязубного камня, зубные бляшки и т.д.). Выясняют,как долго больнойпользуется зубными протезами, особенно съемными пластмассовыми.

Характерная картина кандидозногостоматита дает правопред- положительно поставитьдиагноз кандидоза (?).Для окончатель-ного диагнозаследует взять соскоб сязыка, с протеза, сослизис- тых оболочек вместах наибольшего жжения. Соскобберут гладил- кой, шпателем;содержимое соскобаобезжиривают инаносят на

477

предметное стекло, затем вторым стекломделают мазок. Анализнагрибы рода Candidaпроводят в биохимической лаборатории. В норме Candidaвстречается ввиде единичных дрожжевыхклеток в препарате.При заболевании кандидозом или осложне-нии кандидозомдругого заболевания слизистой оболочки эти клеткиобнаруживаются во многих поляхзрения, ввиде мице-

лия или псевдомицелия различныхдлины и толщины.

Если в полости рта имеются несъемные металлическиепро- тезы,следует измеритьразность потенциалов между металл- металл, металл—слизистые оболочки.Большие значения показа- теля(до 40—50 мВ) характерны для выраженных электрохими- ческих процессов, которыесопровождаются сдвигом рН вкис- лую сторону,что способствует развитию гриба рода Candida.Необходимо измерить рН слюны(лакмусовая бумага). При кан- дидозерН 6,0; 5,5.

Лечение. Назначают комплексное лечение: медикаментозное иортопедическое. Лечениекандидозаулиц, пользующихся зубными протезами,следует проводить только послевыявления гриба Can-dida в соскобе с патологическогоочага, зубного протеза.

Ортопедическое лечение направлено назамену старых зубных(пластмассовых) протезов новыми. Вкачестве базисного материаларекомендуется бакрил, таккак оннормализует микрофлору рта. Есликандидоз являетсясопутствующим заболеванием, например: галь-ваноз + кандидоз, красный плоскийлишай + кандидоз, десквама-тивный глоссит +кандидоз и т.д., следует проводить ме- дикаментозное лечениесопутствующего и основного заболевания. Лицампожилого возраста, отягощенным тяжелыми сомати- ческими заболеваниями(диабет, аллергические болезни и др.),следует изготавливать несъемные протезы из серебряно-палладие-вых сплавов, препятствующих развитиюгриба Candida. Нельзя вво-дить разнородныесплавы (металлы) вполость рта, так как элект-рохимические реакции протекают сосдвигом рН вкислую сторо-

ну, что создает благоприятные условия для развитияэтого гриба. Питание должнобыть полноценным, с небольшим содержа-

нием углеводов. Рекомендуются тщательныйгигиенический уход заполостью рта и протезами,периодический врачебныйконт- роль исоответствующая коррекция протезов.

Медикаментозное лечение включает средства, стимулирующие неспецифическую реактивность организма,витамины, гипосен- сибилизирующие препараты. Местно рекомендуетсяприменение щелочных растворов: натриятетраборат (10—20%), 2—5% раст- вор питьевойсоды, йодинол ипр. При выраженном кандидоз- номстоматите дополнительно показаноприменение противогриб-ковых мазей:нистатиновой, левориновой, декаминовой идр. При тяжелом течении кандидоза назначаютвнутрь нистатин, леворин илидругой противогрибковыйпрепарат. Учитывая, что при хрони- ческом кандидозе развиваетсясенсибилизация организма кним, необходимо назначать десенсибилизирующие препараты.

478