Но быть предусмотрено нивелирование всех факторов, ведущих кперегрузке опорных зубов.

Регулировать передачу жевательного давления с промежуточ- ной части шины-протеза можно путем увеличения числа опор- ных зубов, выравнивая углы наклона коронковой части опорных зубов, меняя конструктивные особенности кламмеров и увели- чивая базис протеза. Нивелировка функциональных возможнос- тей между зубными рядами верхней и нижней челюстей может быть достигнута путем обоснованного применения съемных и несъемных шин-протезов. При выборе конструкций шин следует исходить из функциональной ценности каждого зуба и функ- циональных соотношений зубных рядов верхней и нижней челюстей в целом и на отдельных уча- стках функционально ориентированных групп зубов, которые сложатся после протезирования и иммобилизации. Это положение диктуется тем, что в про- цессе откусывания и разжевывания пищи давление одновремен- но передается на опорные зубы верхней и нижней челюстей. Ес- тественно, там, где меньше площадь опоры, на которую переда- ется это давление, удельное давление на ткани пародонта будет большим и шина не окажет должного лечебного эффекта. Ее применение не позволит в достаточной мере снять патологи- ческую подвижность зуба.

Задачами ортопедического лечения генерализованной формы пародонтита, осложненного частичной адентией, являются:

1) объединение в единый блок и проведение иммобилизации всех зубов каждой челюсти; 2) равномерное распределение всех ком- понентов жевательного давления на пародонт оставшихся зубов;

3) недопущение дополнительной нагрузки на пародонт зубов, особенно граничащих с дефектом, с седловидной части шины- протеза; 4) восстановление функции жевания во всех функцио- нально ориентированных группах зубов.

₍ Топография и величина дефекта зубных рядов, состояния па- родонта зубов, граничащих с дефектом, и всех оставшихся зубов определяют вид иммобилизации и конструкции шины.

Дефекты зубного ряда следует различать, как и при вторич- ной адентии, в соответствии с классификацией Кенеди.

Рекомендации по уравновешиванию «силовых соотношений» при пародонтите во многих клинических ситуациях невыполни- мы, так как на нижней и верхней челюстях неодинаковые функциональные возможности зубных рядов вследствие разной степени процесса и различной количественной потери зубов. При выборе шинирующих аппаратов следует исходить из решения задачи по снятию повышенной подвижности каждого зуба и зу- бов в функционально ориентированных группах с равномерным перераспределением давления на каждой челюсти отдельно.

Желательно при пародонтите, осложненном адентией, придерживаться правила исключения подклассов по классифи-

347

кации Кенеди, применяя несъемныевиды шин. Вторым вариан- томрешения плана лечения является съемный шинирующий протез.

Несъемные мостовидные протезы, обеспечивающиеиммо- билизацию, применяют при ослаблениизубного ряда, значитель- ном поражениикоронок зубов кариесом илинекариозном пора-жении (клиновидные дефекты), небольших размерахкоронок зубов иплохой выраженности их экватора.Отсутствие экватора ималый вертикальныйразмер зубов являются противопоказанием к изготовлениюбюгельного шинирующего протеза,так как его фиксация будет ненадежна, а плечи кламмеровбудут травмиро-вать десневойкрай. В этихслучаях шина-протез принесетбольше вреда, чем пользы, иусугубит течение процесса.

Ортопедическое лечение пародонтита, осложненного частич- нойадентией без дистальной опоры, является наиболее сложным ввыборе метода шинирования и конструктивных особенностейшин. Седловидная часть протеза, не имеющая двустороннейопо- ры, должнабыть расценена как консоль, которая тембольше нагружает опорные зубы, чем податливее слизистая оболочка протезного ложа,чем длиннее плечо этойконсоли и чем мень- ше атрофия зубов-антагонистов,подключаемых кфункции пос- ле наложения шины-протеза.

Наличие дефекта зубного рядабез дистальной опоры застав- ляетвключать в шинумежду кламмером и седловиднойчастью амортизатор жевательного давления (см. рис. 171). Назначение такого амортизатора — снять вертикальные, горизонтальные и опрокидывающиекомпоненты жевательногодавления, передаю- щиеся с седловиднойчасти протеза наопорные зубы.

Весьма эффективным амортизаторомявляется соединение шинирующихкламмеров с седловиднойчастью протеза припо- мощи рессорногоответвления. В данных конструкциях принагру- жении искусственныхзубов значительная часть вертикального давленияпередается наслизистую оболочку и меньшаячасть — на опорныезубы вобласти соединения рессорногоответвления с многозвеньевым кламмером. Подвлиянием сил,действующих под углом, давление перераспределяетсямежду слизистой обо-лочкой, находящейся под седловидной частью, и черезбюгель передается на пародонтзубов спротивоположной стороны и в незначительной степени —через рессору надругие зубы. Таким образом,зубы, граничащие сдефектом, неполучают дополни- тельные нагрузки придавлении седловидной частипротеза. Чемдлиннее рессорноеответвление, тем значительнее величина амор-тизирующего момента в этойконструкции и тембольше нагру- жается слизистаяоболочка протезного ложа.

Все сохранившиесязубы должныбыть иммобилизированы, однако объединениевсей группы переднихзубов любымвидом шины не позволяет устранить подвижность объединенныхзубов приоткусывании пищи.

348

Характер и степень смещениявсей системы иотдельных участ- ков ееопределяются следующими моментами: 1)зубы располо- жены посегменту окружности и центркрайних зубов отстоит орально от центральныхрезцов; 2) сила,действующая по цент- рудуги с вестибулярнойстороны, ведет к прогибу системы;

3) сила, действующая сязычной стороны поцентру дуги, сме-щает всю систему кпереди. Чембольше степеньрезорбции, тем больше смещениеэтих зубов кпереди ибольше степеньдефор- мации тканей пародонта. Изучениевлияния различных по вели-чине инапряжению нагрузок нахарактер деформаций тканей па- родонтасвидетельствует о том,что при деструкции пародонта на '/₂ объединение толькогруппы переднихзубов не позволяет добиться стойкого лечебногоэффекта. Чтобы снять эти деформа-ции увсей переднейгруппы зубов, необходимо применить та-

_г кую систему, которая перераспределяет давление нагруппы же-вательных зубов илиткани протезного ложа.

При сохранности переднейгруппы зубов верхней челюсти и при частичном сохранениижевательных зубов, имеющих подвиж- ность в переднезаднемнаправлении, показано применение раз- личных небныхстабилизирующих пластинок (рис.174). Эти пла- Iстинки способствуют уменьшениюсмещения шинирующихзубов I кпереди. Прирезорбции наполовину иболее у переднихзубов нижней челюсти показаны ихдепульпирование, удаление корон- ковойчасти иприменение цельнолитойкаппы накульти зубов илисистемы штампованныхспаянных колпачков —система Рум- пеля.

Эта система служит опорой дляобычного съемного протеза.

Применение телескопической системы не обязательно.

При потере всех жевательных зубов наверхней челюсти кон- структивные особенностишины зависят от выраженностиальве- олярныхбугров ивысоты свода твердого неба.

Различают следующие типы челюстей при концевыхдефек- тах зубных рядов (рис.175): 1) высокийсвод неба ихорошо выра- женные бугры; 2)высокий свод неба иплохо выраженныебуг- ры; 3)плоский свод неба ихорошо выраженныебугры; 4)плос- 'кий свод неба иплохо выраженные бугры.

При хорошо выраженныхбуграх и альвеолярныхотростках верхней челюстипоказан съемный шинирующий бюгельный

• протез с многозвеньевым кламмером, перекрывающим режущие края зубов, и вестибулярными отростками (возможно предвари- тельное шинирование интердентальной шиной). Соединение шинирующего кламмера с базисом лабильно. В процессе изготов- ления этого вида шины определение общей экваторной линии проводится с учетом наклона задней стенки бугра верхней че- люсти при наклоне модели кпереди и пути наложения шины сзади. В противном случае стабилизирующие участки бугров че- люсти не будут использованы.

При высоком своде неба иплохо выраженныхбуграх верхней

349

Рис. 174. Системы иммобилизирующих аппаратов, применяемых при пародонтите, осложненном отсутствием зубов.

челюсти применяют съемныйшинирующий протез,базис кото- рого расположен вобласти переднейтрети твердого неба.

Плоский свод неба иплохо выраженныебугры верхней че- люсти являютсяпоказанием киспользованию съемного протеза с шинирующимкламмером и границамибазиса долинии А.

В качестве шинирующих элементов возможноприменение цельнолитых илиспаянных коронок, многозвеньевогокламмера свестибулярными отростками, системы кламмеров Роуча.

Экспериментальными исследованиями установлено,что при- менение шинирующих аппаратовтипа шин Эльбрехта с вести-булярными отростками снижает деформацию пораженныхтканей на 30 %,применение шин нашей конструкции с системой клам- меровРоуча — на 44 %, ас замкнутой системой(вестибуло- оральныйкламмер) — на 54 %. Укорочение экстраальвеолярнойчасти иприменение спаянных капп снижаетдеформацию тка- нейтакже на 54 % (рис. 176).

350

£Рис. 175. Типы верхней челюсти при концевыхдефектах зубных рядов взависимости от выраженности бугров иглубины свода твердого неба (а) итипы атрофии альвеолярной части нижней челюсти (б).

Введение в конструкцию небной литой пластинки, назван- ной стабилизирующей, позволяет дополнительно снизить дефор- мацию в шинированной группе передних зубов в 1,4 раза. Меха- низм снижения деформации заключается в следующем: при нагру- жении и смещении передних зубов они увлекают за собой весь лечебный аппарат, что и позволяет сдержать это смещение за счет распределения давления на ткани твердого неба (см. рис. 174).

С целью выработки единого подхода к обоснованию врачеб- ной тактики предлагаем рекомендации для ориентировки при диагностировании у больных развившейся стадии генерализован- ного пародонтита (поражение пародонта II и III степени). Есте- ственно, они не могут считаться догматическими и требуют, как и в любых клинических ситуациях, индивидуализации врачебно- го подхода к выбору метода лечения (табл. 8).

351

Рис. 176. Величина распределительной деформации в альвеолах экспе- риментальной модели нижней челюсти при нагружении 2\ силой 4 кг (С.Н.Гаража).

ВАД — величина абсолютной деформации; а — угол нагружения 45°, уровень смоделированной деструкции !Д; б - 90°; в - 45°, 'Д; г - 90°, '/₂; 1 - цель- нолитой мостовидный протез; 2 — каркас лечебного аппарата с вестибулярны- ми когтевидными отростками; 3 — каркас лечебного аппарата с Т-образными кламмерами Роуча на расщепленной якорной части; 4 — каркас лечебного ап- парата с Т-образными кламмерами Роуча, отходящими от вестибулярной дуги;

5 — шина из литых колпачков и штанги (система Румпеля).

352

Таблица8 . Рекомендации по применению шинирующих аппаратов и про- тезов при лечении генерализованного пародонтита

Зубная формула и состояние пародонта

1. Генерализованный паро- донтит, развившаяся ста- дия, интактные зубные ряды

П. То же при дефектах зубных рядов:

1. дефекты включенные: а) отсутствует один зуб

в группе жевательных или передних зубов или в каждой группе;

б) отсутствуют два зуба в группе или в груп- пах;

в) сохранены моляры и клыки;

г) сохранены моляры справа и слева и клыки;

2. дефекты без дистальных опор:

а) отсутствуют моляры;

б) отсутствуют моляры и премоляры;

Возможный вид лечебного аппарата

1. Съемные шины, стабилизация по дуге в сочетании с парасагиттальной стаби- лизацией;

2. возможные несъемные (экваторные коронки, интердентальные) шины по группам зубов с последующим шини- рованием съемной шиной для созда- ния парасагиттальной стабилизации и стабилизации по дуге

1. Съемная шина;

2. возможен мостовидный протез с обя- зательным последующим шинировани- ем по дуге с парасагиттальной стаби- лизацией съемной шиной

1. Съемная шина;

2. система Румпеля

1. Система Румпеля, дополненная клам- мерами Роуча на дистальные зубы;

2. съемная шина: опорно-удерживающие кламмеры в сочетании с кламмерами Роуча, соединенные лабильно с сед- ловидной частью

1. Система Румпеля, съемная часть ши- ны выполнена по типу съемного про- теза (на верхнюю челюсть с уменьшен- ными границами базиса);

2. депульпирование, удаление коронко- вой части зубов, колпачки, объединен- ные системой Румпеля. Съемный про- тез. Это обязательное решение при ат- рофии

1. Съемная шина, седловидная часть протеза соединена лабильно с шини- рующей кламмерной системой;

2. премоляры могут быть объединены каппой с сохранением конструктивных особенностей съемной шины

1. Съемная шина, в которой многозве- ньевой кламмер соединен лабильно с седловидной частью, с вестибулярной стороны кламмера Роуча. Дуга выпол- нена в виде литой базисной пластин- ки;

13-3384 ₃₅₃

Зубная формула исостояние пародонта

в) сохранены клыки

Пр одолжение Возможный вид лечебного

аппарата

2. съемный протез в сочетании с мно- гозвеньевым кламмером, соединенным лабильно. Область десневого края осво- бождена от базиса

1. Спаянные коронки, бюгельный про- тез;

2. депулышрование, удаление коронко- вой части зубов, колпачки, объединен- ные штангой Румпеля. Съемный про- тез

Эффективность лечения определяют по выраженностиклини- ческих симптомов и поданным дополнительныхметодов исследо- вания. Все больные с заболеваниями пародонтанаходятся напос- тоянном диспансерном учете спериодичностью системного обследования не режеодного раза вполугодие. Вслучаях разви- тия любойстепени субъективныхсимптомов больнойобязан явиться клечащему врачу на консультацию.

При активном диспансерном наблюдении обязательными методами обследованияявляются: 1)выявление стадии воспале-ния по пробеШиллера—Писарева; 2)оценка индекса гигиены;

3. оценка степени подвижности зубов; 4) метод зондирования десневых карманов и обязательное заполнение одонтопародон- тограммы. Оценка стабилизации проводится в процессе сопостав- ления данных на день диспансерного обследования с данными на период начала лечения. Проводится оценка общего состояния зубных рядов и уровня стабилизации процесса по индексу¹ по- ражения пародонта (В. Н. Копейкин). Для этого необходимо по- казатель ИПП надень наблюдения разделить на показатель ИПП на день начала наблюдения. Стабилизация процесса характеризу- ется единицей и более высокими цифрами (это свидетельствует о прекращении резорбции, сохранении или уменьшении уровня глубины десневого кармана, уменьшении подвижности зубов). К положительным результатам следует отнести случаи при уров- не стабилизации до 0,9—0,8, а к отсутствию эффекта лечения — показатели ниже этих цифр.

ипп =

Сумма показателей резорбции у каждого зуба Общее количество зубов на челюсти

где 1 — отсутствие резорбции; 0,75 — резорбция равна '/4 длины стенки

альвеолы; 0,5 — '/,; 0,25 — ³/

4

354

длины.

Доказательным показателем эффективности лечения являют- сяданные реопародонтографии:нормализация таких показателейкак время восходящей частиРПГ, реографического индекса,показателятонуса сосудов. К положительному эффекту лечениянасегодняшний деньследует отнести иприближение к норме параметров,характеризующих оттоквенозной крови. Параметры венозного кровообращения не восстанавливаются полностью, чтосвидетельствует оболее значительныхизменениях в емкостной (венулярной) системе пародонта. Этиизменения сохраняют ус-ловия затрудненного оттокаот органа(зубочелюстного сегмен-

та) исоздают основу развития обострения процесса.

Терапевтическое воздействие шинирующего аппарата пред- ставлено нарис. 177 реографическими исследованиями наэтапах диспансерного наблюдения после проведенного ортопедическо- голечения —иммобилизации пораженныхзубов с помощьюсъемного шинирующего аппарата.

Ортопедическое лечение очагового пародонтита

Так же как и при генерализованном пародонтите,следует вы- [ делитьдве группы больных — синтактным зубным рядом и с дефектами взубных рядах. Лечениеочагового пародонтитатакже должнобыть комплексным.

Терапевтические методы направлены наснятие воспалитель- ныхпроцессов ифакторов, поддерживающих этовоспаление (местное лечение —снятие зубного налета иудаление зубного Iкамня, медикаментозная обработка).Общего лечения приочаго- вом пародонтите нетребуется, так как процесс носит местныйхарактер.

К местно-действующим факторам относят кариозное пораже-зуба снарушением контактных стенок, некачественно изготов-

р протезы и пломбы, снижение окклюзионной высоты, на- клонно расположенныезубы, зубной камень. Вэтих случаях вос-

*~ ление десневого краяможет являтьсяисходным пунктом развитияеструктивного процесса или наслаиваться на уже развившуюсяспалительную реакцию в периодонте, т. е. можноговорить о двухзонах началаразвития деструктивногопроцесса в пародонте:

1. слизистая оболочка десневого края; 2) сосудистая система пе- ^сриодонтаи костной ткани. К местно-действующим факторам отно- сят и изменение характера функций жевания и глотания.

Устранение только причин, вызвавших поражение пародонта при развившейсястадии очагового пародонтита,неэффективно врезультате потери илиснижения резервных сил пародонтазу- бов, вовлеченных в процесс. Поэтому лечениеочагового пародон- тита должно проводиться внесколько этапов: 1)устранение причин, обусловивших развитиезаболевания; 2)лечение очага поражения.

355

Продолжени е

Зубная формула и состояние пародонта

Возможный вид лечебного аппарата

в) сохранены клыки

2. съемный протез в сочетании с мно- гозвеньевым кламмером, соединенным лабильно. Область десневого края осво- бождена от базиса

1. Спаянные коронки, бюгельный про- тез;

2. депульпирование, удаление коронко- вой части зубов, колпачки, объединен- ные штангой Румпеля. Съемный про- тез

Эффективность лечения определяют по выраженностиклини- ческих симптомов и поданным дополнительныхметодов исследо- вания. Все больные с заболеваниями пародонтанаходятся напос- тоянном диспансерном учете спериодичностью системного обследования нереже одного раза вполугодие. Вслучаях разви- тия любой степени субъективныхсимптомов больнойобязан явиться клечащему врачу на консультацию.

При активном диспансерном наблюдении обязательными методами обследованияявляются: 1)выявление стадии воспале-ния по пробеШиллера—Писарева; 2)оценка индекса гигиены;

3. оценка степени подвижности зубов; 4) метод зондирования десневых карманов и обязательное заполнение одонтопародон- тограммы. Оценка стабилизации проводится в процессе сопостав- ления данных на день диспансерного обследования с данными на период начала лечения. Проводится оценка общего состояния зубных рядов и уровня стабилизации процесса по индексу¹ по- ражения пародонта (В. Н. Копейкин). Для этого необходимо по- казатель ИПП надень наблюдения разделить на показатель ИПП надень начала наблюдения. Стабилизация процесса характеризу- ется единицей и более высокими цифрами (это свидетельствует о прекращении резорбции, сохранении или уменьшении уровня глубины десневого кармана, уменьшении подвижности зубов). К положительным результатам следует отнести случаи при уров- не стабилизации до 0,9—0,8, а к отсутствию эффекта лечения — показатели ниже этих цифр.

ИПП=

Сумма показателей резорбции у каждого зуба Общее количество зубов на челюсти

где 1 —отсутствие резорбции; 0,75 —резорбция равна '/₄ длины стенки альвеолы; 0,5 —'/₂; 0,25 — /₄ длины.

3

354

Доказательным показателем эффективности лечения являют- сяданные реопародонтографии:нормализация таких показателейкак время восходящей частиРПГ, реографического индекса, показателятонуса сосудов. К положительномуэффекту лечения насегодняшний деньследует отнести иприближение к норме параметров,характеризующих оттоквенозной крови. Параметры венозного кровообращения не восстанавливаются полностью, что

| свидетельствует оболее значительныхизменениях в емкостной(венулярной) системе пародонта. Этиизменения сохраняют ус- ловия затрудненного оттока от органа(зубочелюстного сегмен-та) исоздают основу развития обострения процесса.

Терапевтическое воздействие шинирующего аппарата пред- ставлено нарис. 177 реографическими исследованиями наэтапах диспансерного наблюдения после проведенного ортопедическо- голечения —иммобилизации пораженныхзубов с помощьюсъемного шинирующего аппарата.

. Ортопедическое лечение очагового пародонтита

Также как и при генерализованном пародонтите,следует вы-делить двегруппы больных — синтактным зубным рядом и с дефектами взубных рядах. Лечениеочагового пародонтитатакже должнобыть комплексным.

Терапевтические методы направлены наснятие воспалитель- ных процессов ифакторов, поддерживающих этовоспаление L(местное лечение — снятиезубного налета иудаление зубного камня, медикаментозная обработка).Общего лечения приочаго- вом пародонтите нетребуется, так как процесс носит местный характер.

К местно-действующим факторам относят кариозноепораже- ние зуба с нарушением контактных стенок, некачественноизготов- ленные протезы и пломбы, снижение окклюзионнойвысоты, на- клонно расположенныезубы, зубной камень. Вэтих случаях вос-паление десневого краяможет являтьсяисходным пунктом развитиядеструктивного процесса или наслаиваться науже развившуюся воспалительную реакцию в периодонте,т. е. можно говорить одвух зонах началаразвития деструктивногопроцесса в пародонте:

I 1) слизистая оболочка десневого края; 2) сосудистая система пе-риодонта и костнойткани. Кместно-действующим факторам отно-сят и изменениехарактера функций жевания и глотания.

Устранение только причин, вызвавших поражение пародонта при развившейсястадии очагового пародонтита,неэффективно врезультате потери илиснижения резервных сил пародонтазу- бов, вовлеченных в процесс. Поэтому лечениеочагового пародон- тита должно проводиться внесколько этапов: 1)устранение причин, обусловивших развитиезаболевания; 2)лечение очага поражения.

, 13* 355

Рис. 177. Изменение реопародонтограмм под влиянием ортопедичес- кого лечения.

а — до лечения; б —через 3мес после начала лечения; в —через 6мес; г —через 1 год.

На I этапе проводят заменунеправильно изготовленных пломб,вкладок, снимают некачественныекоронки и мостовид- ные протезы, прекращают пользоватьсянекачественными съем- ными протезами. Проводяткомплекс медикаментозной терапии ихирургические вмешательства. При глубоком прикусе,глубо- ком резцовомперекрытии, прогении производятизбирательную пришлифовку.При этих видах аномалии развитиязубочелюстной системы, при патологическойстертости группы жевательных зу- бов, осложненнойснижением окклюзионнои высоты и дисталь- ным смещениемнижней челюсти, вплан лечения как самосто-

356

ятельный этап включают перестройку миотатического рефлекса. Дляэтого применяют ортодонтические аппараты:каппы, съем- ные протезы сокклюзионными накладками, позволяющие в первомслучае увеличить окклюзионнуювысоту и уменьшить резцовое перекрытие, а вовтором — восстановить прежнее, до заболевания,соотношение зубных рядов.

На II этапе проводят лечение очага поражения. Основопола-гающими моментами лечения являютсявыбор конструкциилечеб- ных аппаратов, которые: 1) снимаюттравмирующее действие же-вательного давления ипатологическую подвижностьзубов, во-влеченных в патологическийпроцесс; 2)восстанавливают физио- логические параметры гистоморфологическихсоотношений тка- ней пародонта в периодфункции жевания, используяконст- руктивные особенностиортопедических аппаратов, позволяющих равномерно распределить жевательное давление на пародонтпо- раженных и объединенныхшиной зубов снепораженным паро- донтом; 3)восстанавливают функциональное физиологическое равновесиемежду тканями пародонта пораженногоучастка иан- тагонирующей группы зубов; 4) восстанавливают анатомическую форму зубов изубных рядов, их топографо-анатомические взаи-моотношения, свойственные физиологическимвидам прикуса.

Устранение местно-действующих факторов позволяет перей- ти к основномуэтапу ортопедическоголечения очагового паро- донтита —применению постоянно действующего иммобилизи- рующего аппарата. Протяженность ивид шины зависят от степе- нисохранности резервныхсил зубов, пораженных пародонтитом, и функциональных соотношенийантагонирующих зубов. При этомследует руководствоваться следующими правилами:сумма коэф- фициентов функциональной значимостизубов снепораженным пародонтом,включаемых в шину, должна в1,5—2 раза превы-шать сумму зубов с пораженным пародонтом ибыть приравнена ксумме коэффициентов зубов-антагонистов,принимающих уча- стие в откусывании или разжевываниипищи, сучетом макси- мального размещения комка пищи между 3-4зубами. Вкачестве шины в этихслучаях может быть применена единая системаэк- ваторных коронок, коронок соблицовкой, шины из цельноли-тых, металлоакриловых, металлокерамическихкоронок и мосто- видные протезы.

Если очаговый пародонтит распространяется навсю функци- онально ориентированнуюгруппу зубов (переднюю,боковую) и у этихзубов нет резервных сил(атрофия достиглаполовины длины стенки альвеолы), тонеобходимо переходить на смешан- ныйвид иммобилизации. Длягруппы жевательных зубов наибо- лее целесообразен парасагиттальныйвид иммобилизации; длягруппы переднихзубов — подуге с подключением премоляров. Наиболее целесообразнымвидом шин в этихслучаях являются съемныешины с системой кламмеров, многозвеньевых кламме- ров свестибулярными отростками.

357

• Показанием к применению парасагиттальной стабилизации и съемных видов шин является поражение пародонта жевательных зубов.

Исходя из изложенного, сучетом данныхтеоретических иэкспериментальных обоснованийприменения лечебных шиниру- ющих аппаратов и протезов, приводимряд клинически оправ-данных рекомендацийпо выбору ортопедических лечебных ап-паратов. В приводимойсхеме не указано состояниевсего зубного ряда, так какподразумевается во всех участках, кроме рассмат- риваемых в таблице, не пораженный(интактный), без патоло- гических процессов пародонт (табл. 9).

Таблица 9. Рекомендации по применению шинирующих аппаратов при ле- чении очагового пародонтита

Зубная формула исостояние пародонта вочаге поражения

Возможный вид лечебного аппарата

4 ₅

V N'

7

N _N

У У,

6

N &± 1^N

'Л

1 У

9 ^N

Интактный зубной ряд

Каппа 345

Каппа 567

Каппа 678

Каппа 456

N ² у.

^У. у,

^'А У- %

^У, 1/ V

/2 _{, 2}

N N N N У, ^N

" 2

V V:

У2

Каппа 4567

Каппа 34567

Каппа 345678

1. Съемная шина с кламмерами на 5614567;

2. Каппа 4567 и съемная шина с клам- мерами на 56147

Каппа на 145678 исъемная шина склам- мерами на 864148 или на 764148

Дефект зубного ряда исостояние пародонта оставшихся зубов

^{3 4} 5

^{N 0} 'Л ^&

N ^N 0 А

N ^N N N ^{N 0 0} 1

о

о

_N N

& ^S

N ^N

⁰ V,

2

N N

у _N

Мостовидный протез iiaJ356 Мостовидный протез 1467, выравнивание утла наклона

Бюгельный-ШИНирующий протез с клам-

мерами на 76168 Мостовидный протез Ш7_

Мостовидный протез В478

N ^N N ^о

_А 1) Бюгельный протея с. кламмерами на741458 или на61458 ;

2. система Румпеля ! 5 8 и бюгельный про-

тез скламмера 74145

Пр одолжени е

Зубная формула и состояние Возможный вид лечебного аппарата пародонта в очаге поражения

1. Бюгельный шинирующий протез с кламмерами на 7631 3458;

2. система Румпеля 1458 и та же съемная шина

Бюгельный шинирующий протез с непре-

PBIBHBIM многозвеньевым кламмером на

все оставшиеся зубы с кламмерами Роу- ча на |78~

Бюгельный шинирующий протез с клам- мерами на 764 | 3478

1. Мостовидный протез 13468 в сочета- нии со съемной шиной с кламмера- ми на 8641348

При симметричном поражении то же, но съемная шина дополняется многозвенье- BBIM кламмером во фронтальном участке;

2. съемный шинирующий бюгельный протез

7 6 5 4 3 2

1 1 2

3 4 5 6 7

N N N

N N ' _{/ ,} У ₂ У ₂ У ₂ NN

N N N

1. Капповая шина (спаянные полукорон- ки) на 3211 123;

2. съемная шина с многозвеньевыми кламмерами и вестибулярными отро- стками или штампованной (литой) каппой на переднюю группу и опор- но-удерживающими кламмерами на первые моляры. Возможно применение интердентальной шины в сочетании со съемной (кламмеры на первые моля- ры и клыки)

N N N N У ₂ 0 0 0 0 N N N N N

1. Мостовидный протез на первые пре- моляры и клыки и последующими съемной шиной с кламмерами на пер- вые моляры и премоляры;

2. бюгельный протез (шинирующий) с кламмерами на первые моляры и юш- ки;

359

Продолжени е

Зубная формула и состояние Возможный вид лечебного аппарата пародонта в очаге поражения

3. депульпирование клыков, удаление коронковой части. Колпачки на корни клыков объединены штангой Румпеля. Съемный бюгельный протез с клам- мерами на первые моляры и премоля- ры

У с л о в н ы е о б о з н а ч е н и я : ] * — пародонт без изменений; 7₂, У₄ — степень атрофии пародонта; 0 — зуб отсутствует.

Учитывая высокой степени сложность выбора методов орто- педического лечения очагового пародонтита, считаем целесообраз- ным привести примеры логического обоснования выбора метода лечения при типичных формах поражения, которые помогут сту- денту в ориентации.

При отсутствии второго премоляра и первого моляра и атрофии костной ткани у первого премоляра и второго моляра на половину дли- ны стенки альвеолы мостовидный протез должен быть фиксирован на

|3 4 7 8 . В случае отсутствия клыка протяженность мостовидного протеза распространяется до клыка противоположной стороны. При отсутствии третьего моляра мостовидный протез дает временный эффект шиниро- вания. Со временем за счет перегрузки клыка в пародонте последнего развиваются атрофические процессы, причем тем быстрее, чем выше степень атрофии и подвижности у дистального зуба и чем больше рас- стояние от клыка до дистальной точки опоры. В связи с этим при по- ражении дистального, ограничивающего дефекта зуба и отсутствии ря- дом дополнительной точки опоры необходимо перейти на парасагитталь- ную стабилизацию, применив бюгельный шинирующий протез. Мож- но, использовав мостовидный протез с опорой на [347, усилить эф- фект шинирования применением шины-бюгеля с опорно-удерживаю- щими кламмерами на 76 |37.

Приведем другой пример выбора метода лечения отраженного травматического узла, клиническая картина которого, по данным зон- дирования десневых карманов и данным рентгенографии, занесена в пародонтограмму.

N	N	N	N N N	N	N N	N		N		N	N ^N	N N
а	7	6	5 4 3	2	1	1	2		3	4	5 6	7 8

N V,

7

4

7₄ N N

N N N N

N Бо- О 0 О ^О

лее У

Эти данные свидетельствуют о том, что у 6] и |4 имеется атрофия III и IV степени, что характеризует значительную функциональную недостаточность. С учетом этого и, кроме того, воспаления, гнойного выделения, резкой подвижности зубов и большого участка разрежения костной ткани в области верхушек корней решено удалить эти зубы. У 7| атрофия на '/₂ и, следовательно, отсутствуют резервные силы. Учи- тывая наличие расширения периодонтальной щели, с целью предупреж- дения ретроградного пульпита следует депульпировать этот зуб. У ~5| от- мечена атрофия, равная ¹/ , т. е. его резервные силы снижены на 50%. Отсутствие резервных сил у 7] и снижение их у 5] свидетельствует о не- обходимости шинирования этих зубов. Следует учесть, что объединение в блок только двух зубов, потерявших резервные силы, не способствует стабилизации процесса, так как тело мостовидного протеза будет давать дополнительную нагрузку.

4

Изготовление мостовидного протеза позволит подключить к функ- ции 7651. Их цифровой коэффициент, подсчитанный по пародонтограм- ме, составляет 7,75, в то время как у антагонирующих зубов 7 5| он всегда 3,25, т. е. даже при изготовлении мостовидного протеза сохраняется трав- матическая ситуация за счет силового превалирования зубов верхней челюсти. Уравновесить силовые соотношения в этом участке можно пу- тем присоединения к блоку 4\ и 8]. В этом случае силовое соотношение составляет 7,75 : 7,0. Расположение пищевого комка при разжевывании показывает, что уравновешивание силовых соотношений сохраняется при всех ситуациях. Шинирующий мостовидный протез дает возможность устранить травматическую ситуацию в области боковых зубов справа, т. е. применить первый этап лечения — стабилизировать развитие пато- логического процесса в области травматического узла. Однако при этом сохраняется этиологический момент, который вызвал развитие травма- тического узла. Необходимо устранить дефект зубного ряда в области же- вательных зубов нижней челюсти слева. Наиболее целесообразной кон- струкцией в этом случае является бюгельный протез. При выборе его конструкции следует применить амортизатор жевательного давления для разгрузки |3 от вертикального и горизонтального давления. Если исполь- зовать жесткое крепление, то через седловидную часть протеза, которая нагружается всей группой жевательных зубов верхней челюсти слева,

\ будет создана травматическая ситуация для клыка.

С целью разгрузки |~3~ и лучшей фиксации протеза в конструкции сле- дует включить перекидной кламмер, который лучше расположить в обла- сти тела мостовидного протеза, ближе к 5] (при конструировании мосто- видного протеза в его теле необходимо предусмотреть место для кламмера). В данном случае возможно применение только бюгельного шинирующего протеза. В него должны входить шинирующие элементы — двойные опор- но-удерживающие кламмеры, расположенные на 8 7| и 5 4|. На |~3~ следует изготовить кламмер с амортизатором жевательного давления.

При лечении отраженного травматического узла, вызванного частичной вторичной адентией в области жевательных зубов, при- меняют сочетанные виды шинирующих аппаратов, позволяющих иммобилизовать зубы с пораженным пародонтом, уравновесить функциональное соотношение в группах антагонирующих зубов и заместить дефект зубного ряда протезами, не перегружающими опорные зубы.

361

Больная Г., 62 лет, обратилась вклинику ММСИ им.Н. А. Семашко сжалобами на отсутствие части зубов, подвижность передних зубов, кровоточивость десен. Сделана рентгенограмма. При обследовании вы- явлены симптомы очагового пародонтита средней тяжести вобласти передних зубов верхней челюсти ирезцов нижней челюсти, подвижность этих зубов II степени.

Диагноз: частичная вторичная адентия верхней инижней челюстей, осложненная очаговым пародонтитом —отраженным травматическим узлом вобласти передних зубов верхней инижней челюстей.

Лечение: сняты коронки с|2_3 имостовидный протез с_£2|. Изго- товлен мостовидный протез сопорой на 4^Л J. [ Г(на _2J]1_2 коронки соблицовкой) .На верхнюю челюсть —съемный протез со стабилизиру- ющей пластинкой иопорно-удерживающими кламмерами, на 4J3 самор- тизаторами жевательного давления; на нижнюю —бюгельный протез сопорно-удерживающими кламмерами на 84~[5, на |5 — кламмер самор- тизатором жевательного давления, ана группу резцов —тонкостенная литая каппа. Шинирующий мостовидный протез на оставшиеся зубы верхней челюсти позволил объединить все зубы, пародонт которых не имеет резервных сил. Введение впротез на верхнюю челюсть амортиза- торов жевательного давления дало возможность снять дополнительную нагрузку при разжевывании пищи сседловидной части протеза. Бюгель- ныйпротез на нижнюю челюсть слитой каппой на резцы снял пере- грузки сэтих зубов ине перегружал ослабленный пародонт зубов верх- ней челюсти. Сэтой же целью клыки нижней челюсти не включены вединый блок с резцами.

При сочетанномпоражении пародонта передних и одной изгрупп жевательных зубов, например справа нанижней челюсти, резервные возможностизубного рядасосредоточены лишь вгруп- пежевательных зубов слева. Учитывая, что группа жевательных зубов левой стороныможет находиться в фазекомпенсации на пределе, очевидно,что использование толькоотдельных зубов для перераспределениядавления прижевании чревато опаснос- тью перегрузки этихзубов. Если у пораженныхзубов полностьюотсутствуют резервныесилы, необходимо применить шину,обес- печивающую иммобилизацию подуге, в сочетании с парасагит-тальной иммобилизацией. Применение фронтосагиттальной иммобилизации даст временный эффект, так как в шину вклю- ченызубы, не имеющие резервных сил.Такая система позволитперевести пародонтзубов изстадии декомпенсации в субкомпен-сированное состояние, нопостоянная нагрузка в процессе же-вания будет создавать в нейвсе условия длярецидива процесса.Клинические наблюдения позволяютсделать вывод,что объеди- нение вблок зубов, пародонт которых неимеет резервных сил,сдерживает, замедляет, но не прекращаетпатологическую пере-стройку костной ткани.

Если в разбираемомслучае вочаге поражения имеютсязубы, пародонткоторых имеет резервные силы, особеннозубы, огра- ничивающие очаг поражения, возможно применение шины, обеспечивающейфронтосагиттальную иммобилизацию. При оча- говом пародонтите вобласти жевательныхзубов правой и левой

362

. сторон с атрофией II степени показано применение парасагит- тальнойиммобилизации с подключением кблоку клыков. Если при этойлокализации процесса имеется дефектзубного ряда

• (например, отсутствуют первые моляры и вторые премоляры), то можно применить в качестве лечебных шин следующие виды протеза:

1. Мостовидные протезы с опорой на второй моляр, первый премоляр и клык с последующим изготовлением шины-бюгеля с опорно-удерживающими кламмерами на вторые моляры.

2. Систему Румпеля с опорными коронками на второй моляр и первый премоляр. Изготавливаемый при этом бюгельный про- тез обеспечивает не только парасагиттальную иммобилизацию, но и снимает вредное действие горизонтальных компонентов давления при жевании с зубов, ограничивающих дефект зубного ряда.

3. Бюгельный шинирующий протез с опорно-удерживающи- ми кламмерами на вторые моляры, первые премоляры и клыки. При определении показаний к удалению и сохранению зубов следует исходить из положения, что удаление зубов или их кор- ней ведет к увеличению расстояния между опорными зубами и при протезировании это вызывает повышение нагрузки на опор- ные зубы. П о к а з а н и е м к с о х р а н е н и ю и вос- с т а н о в л е н и ю к о р н е й зубо в и использованию их в качестве точек опоры различных видов протезов являются:

1) возможность восстановления или уравновешивания функ- циональных возможностей антагонирующихзубных рядов при подключениикорня кфункции жевания припомощи различныхвидов протезов. Предотвращениеразвития впораженной систе- меновых патологическихпроцессов; 2) возможность изготовле-ния функционально более ценного протеза; 3) предотвращение атрофии альвеолярного отростка и ослабления пародонтасосед- нихзубов, неизбежнонаступающих после удаления; 4)возмож- ность объединения в единый блок сдругими зубами корня зуба с пораженным опорным аппаратом; 5)необходимость передачи части жевательногодавления от съемного протеза назубы и возможность использоватькорень для созданияболее совершен-ных вфункциональном отношении вида иммобилизации икон- струкций шинирующего протеза; 6) возможность созданиядву- стороннейфиксации съемного шинирующего протеза.

Зубы икорни зубов подлежат удалению : 1) приобщих хроническихзаболеваниях невыясненной этиологии; 2) при пере-грузке антагонирующеигруппы зубов вслучае подключениязуба кфункции жевания, особенноесли перегрузкасоздается назуб- номряду нижней челюсти; 3)если сохранениекорня неулучшает условий иммобилизации; 4) при значительныхизменениях око- ловерхушечных тканей и невозможностикупирования патологи- ческого процесса; 5) при атрофиикостной ткани III и IV степе-

ег

ни; 6) при разрушениикорня больше чем на '/₄

о длины.

363