Клиническая картина

При острых вывихах ротостается открытым, закрытьего боль- ной неможет, речьзатруднена, изо ртатечет слюна.Попытки переместитьнижнюю челюсть и закрыть ротвызывают боли. Опущенная книзунижняя челюсть может располагатьсясиммет- рично при двустороннемвывихе и асимметрично при односто-роннем вывихе.

При пальпации суставов пальцы проваливаются впустые суставные ямки, что свидетельствует овыходе головокнижней челюсти изсуставных ямок. Визуально определяется выпячива-ние кожипод скуловой дугой,где впередисуставного бугорка располагаются головкинижней челюсти. На обзорнойрентгено- грамме или боковой томограммеВНЧС отчетливо виднополо- жение вывихнутой головкинижней челюсти (рис. 183).

Клинические проявления привычныхвывихов отличают- ся оттаковых приострых вы-вихах. Привычные вывихи мо-гут возникать неоднократно даже в течениедня. Как прави-ло, больные сами легко вправ- ляют вывихи, однаковсе это очень тягостно влияет напси- хическое состояние больного.

Этиология и патогенез

Причины и условиявоз- никновения вывиханижней челюстиразнообразны: трав- мы,последствия воспалитель- ных, дистрофических процес-

Рис. 183. Положение вывихнутой головки нижней челюсти. Боковая томограмма.

375

сов в суставе, нервно-мышечные нарушения челюстно-лицевой области, врожденныеаномалии развития ВНЧС. При травмах возникают острые вывихинижней челюсти, а подвлиянием других перечисленных факторов развиваются хронические выви- хи, которыеполучили название привычныхвывихов. Основны- ми патогенетическими звеньями привычныхвывихов являются чрезмерное растяжение мышечно-связочного аппарата икапсу- лысустава, изменение формы, размеров иструктуры внутрису- ставного диска,деформация костных элементовсустава. Врезуль- тате этих изменений наиболеечасто происходят передние выви-хи. Они возникают при зевоте,крике, откусывании пищевогокомка; при стоматологических или иных лечебных вмешатель-ствах, связанных сшироким открываниемрта: удаление зубов, снятие оттисков, интубациятрахеи и т. п.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Особенности функционирования сустава убольных, страда- ющих привычными вывихами, выявляютсяпри осмотре, паль-пации и выслушивании. Для привычныхвывихов нижней челю-сти характерны значительные экскурсии головок приоткрыва- нии рта. Онихорошо определяются припальпации. Головки ниж- нейчелюсти, проскакивая за вершинусуставных бугорков височ-ной кости, перерастягивают капсулу имышечно-связочный ап-парат, вызываятем самым сильныеболевые ощущения всуста- ве и нарушениеего функции.

При выслушивании выявляются щелкающие звуки,возник- новение которых связаноглавным образом с ослаблением связидиска с головкойнижней челюсти иасинхронным движением их во времяфункционирования нижней челюсти. Механизм их

Рис. 184. Механизм возникновениящелканья всуставе приослабле- ниисвязи диска сголовкой нижней челюсти.

а т- головка нижней челюсти в положении центрального соотношения; б — синхронное движение головки и диска вперед на начальном отрезке пути; в — диск прижат к суставному бугорку, головка совершает дальнейшее движение вперед, соскальзывает с переднего полюса диска, создавая щелкающий звук.

376

возникновения при открывании и закрываниирта заключается вследующем. При открываниирта головка нижнейчелюсти с дис-ком начинают совершать путь кпереди (рис.184). В какой-то мо-мент наэтом пути синхронное движение головки и дисканару- шается:диск отстает от головки и прижимается ксуставному бугорку; головка, двигаясь дальше, перескакиваетчерез переднийполюс диска,издавая щелкающийзвук (переднеполюсноещел- каньепри открываниирта). Приобратном движении нижней челюсти вновь может возникнуть щелканье вмомент преодоле- нияпереднего полюса (переднеполюсное щелканье при закры-

нии рта).

Если диск останется на месте или не будет смещаться вместе сголовкой (движение головки и дискабудет асинхронным), топри дальнейшем движенииназад головка перейдет через заднийполюс диска,при этом появится щелкающийзвук (заднеполюс- ное щелканье призакрывании). Далее при открываниирта (всамом начале) возникает щелканье вмомент преодолениязад- него полюса и вконце открывания при преодолениипереднего полюса.

Вывихи нижнейчелюсти следует дифференцировать от вы- виха суставного диска. Воснове патогенеза вывиха внутрисустав- ного дискалежат либо глубокие структурные нарушения,ослаб- ляющиесвязь диска сголовкой нижней челюсти, либо нервно- мышечныенарушения, впервую очередь спазмы латеральной крыловидной мышцы;либо сочетание указанных факторов.

Вывихи диска,обусловленные потерей прочной связиего сголовкой нижнейчелюсти, могут возникнуть прилюбых движе-ниях нижнейчелюсти. Смещения дисковвызывают боли иограни- чение движения всуставе, связанные с ущемлениемего компо- нентов. Смещенныйкпереди диск может блокировать движение нижнейчелюсти (рис. 185).

Рис. 185. Механизм возникновения блокировки ищелканья всуставе при вывихе диска.

а — головка нижней челюсти вположении центрального соотношения челюс- тей; б —передняя медиальная дислокация диска, блокировка движения голов- ки нижней челюсти; в —возникновение щелканья вмомент преодоления зад- него полюса диска головкой нижней челюсти при ее движении вперед.

Вывихи диска, обусловленные спазмом латеральнойкрыло- видноймышцы, сопровождаются болью. Возникновение болей припереднемедиальных дислокациях диска объясняется чрезмер- ным растяжением и разрывомзаднего мыщелковогосращения. Кроме того, головканижней челюсти призакрывании рта опе-режает поступательное движение диска кзади ипопадает вней- рососудистую зону«задисковой подушки», вызывая еекомпрес- сию иболи артрогенного происхождения.

При движенияхнижней челюсти возникают щелкающиезву- ки. Механизмвозникновения щелканья всуставе привывихе диска объясняетсяследующим образом. При спастическом сокра-щении латеральной крыловидноймышцы диск и головка сме-щаются кпереди,диск остается в этомположении дотех пор, пока не произойдет расслаблениямышцы. Если вэтот момент врезультате сокращения мышц, поднимающих нижнюючелюсть, головка возвращается висходное положение, то она, переска- киваячерез задний полюс,издает щелкающий звук. Звукможет возникнуть и приоткрывании, поскольку головка должнапре- одолеть заднийполюс диска.

Дифференциально-диагностическим признаком служит болез- ненность при пальпации латеральной крыловидноймышцы. До- полнительнуюинформацию можнополучить приэлектромио- графии.Появление биоэлектрической активности впокое вжева- тельных или мимических мышцах, асимметричность активности одноименных мышцсвидетельствуют о мышечноммеханизме вы-виха диска.

Вывихи диска при обзорнойрентгенографии невьювляются, ихтрудно установить и с помощью томографиисустава; трудоем- ка, сложна и небезопасна артрография.

Наиболее ценной дляэтих целей оказалась компьютерная то- мографияВНЧС, котораяпозволяет легкодифференцировать раз- личные ткани сустава, выявлять состояние и положениедиска. При вывихе диска вьювляются его переднеесмещение, иногда разрыв его заднихприкреплений, перфорация диска. Сме- стившийся кпереди от головкидиск блокирует движения ниж- ней челюсти.