Оценка состояния зубных рядов

Осмотр верхней и нижней зубных дуг проводят отдельно, оп- ределяя при этом следующее: 1) число имеющихся зубов; 2) на- личие и расположение дефектов в зубных рядах; 3) замещены или нет отсутствующие зубы протезами и их вид; 4) характер контактов между рядом стоящими зубами; 5) форма зубных дуг;

6. уровень и положение каждого зуба; 7) уровень окклюзион- ной поверхности; 8) уровень окклюзионной плоскости.

В правильно сформированной зубочелюстной системе зубы на каждой челюсти плотно касаются друг друга контактными поверх- ностями, а точнее экваторными линиями этих поверхностей, образуя контактные пункты (рис. 14). Функциональное назначе- ние контактных пунктов — предупреждение травмы десневого сосочка, расположенного в треугольном пространстве, образован- ном в пришеечной трети боковых поверхностей. Контактные пунк- ты способствуют перераспределению жевательного давления с нагружаемого зуба по всему зубному ряду. С возрастом за счет физиологической подвижности зубов, которая обусловливает смещение зуба при его нагрузке, а следовательно, и трение и истирание контактных поверхностей, контактные пункты из то- чечных, линейных превращаются в плоскостные (рис. 15). Несмот- ря на истирание контактных поверхностей, контакты между зу- бами сохраняются, так как зубы имеют тенденцию к перемеще- нию к срединнойлинии зубного ряда.При таком перемещении расстояние между зубами в пришеечной области уменьшается, сосочек зуба уплощается. Изменение соотношения зубов необхо- димо учитывать при изготовлении пломб, вкладок, искусствен- ных коронок, создавая не точечные, а плоскостные контакты.

В ряде случаев можно отметить отсутствие контактов вследст- вие аномалии развития зубов и челюстей, удаления зубов (рис. 16),

Рис. 14. Контактные пункты, а — вид сбоку_; б — вид сверху. 50

Рис. 15. Изменение с возрастом контактных пунктов.

а — точечные контакты; б — плоско- стные контакты. Штриховой линией по- казано укорочение протяженности зуб- ного ряда.

кариозного поражения или неправильно наложенных пломб, искусственной коронки. Отсутствие контакта может являться сим- птомом патологической перестройки в костной ткани челюстей при смещении зубов под влиянием жевательного давления.

Осматривая каждый зуб в описанной последовательности, определяют отсутствующие, помечая цифрой 0 в одонтопародон- тограмме в графе, соответствующей их цифровому обозначению. При текстовой записи в истории болезни принято условно обозна- чать формулу зубов следующим образом: ставят знак, опре- деляющий принадлежность зуба не только к верхней или ниж- ней челюсти, но и к правой или левой половине челюсти. Внут- ри знака вписывают порядковый номер зуба. Так, 3_| — это пра- вый клык верхней челюсти; [3 — левый клык верхней челюсти; 3] — правый клык нижней челюсти; |3~ — левый клык нижней че- люсти.

Установив отсутствие зуба (зубов), необходимо методом оп- роса выявить причину его потери. Зуб может быть удален по раз- личным причинам после прорезывания (вторичная, или приоб- ретенная адентия), может не прорезаться (ретенированный) или зачатки постоянных зубов могут отсутствовать (первичная, врож- денная адентия). В редких случаях отмечается увеличение числа

Рис. 16. Изменение в зубных рядах при частичной потере зу- бов.

51

КЛАСС

Рис. 17. Классификация дефектов зубного ряда по Кенеди.

зубов — сверхкомплектные зубы. Так же может быть установлено в зубном ряду наличие молочных зубов.

Вариантов отсутствующих зубов может быть великое множест- во — от одного отсутствующего зуба в зубном ряду до наличия на челюсти всего одного зуба. Для систематизации этих вариан- тов предложены топографоанатомические классификации дефек- тов зубных рядов, образующихся в результате потери зубов.

По классификации Кенеди, дефекты группируются в 4 клас- са: I класс — двухсторонние концевые дефекты, отсутствие ди- стальных по отношению к центральным резцам зубов; II класс — односторонние концевые дефекты; III класс — включенные де- фекты (зубы расположены с двух сторон от дефекта); IV класс —

52

дефекты в группе передних зубов. В I, II и III классах различают варианты, или подклассы. Если имеются множественные топо- графически различные дефекты, характерные для второго и тре- тьего классов, то этот вид относят к меньшему по порядку клас- су, т. е. второму. Например, при дефекте в области передних и жевательных зубов наблюдаемый случай относят к III, II и I классам (рис. 17).

Зубные дуги верхней и нижней челюстей имеют своеобраз- ное строение и определяют вид прикуса — характер смыкания зубных рядов. В большинстве случаев при варианте физиологичес- кой нормы — ортогнатическом виде прикуса — зубной ряд по- стоянных зубов, как правило, имеет форму полуэллипса, ниж- ний — параболоидную (рис.18). При прямом прикусе верхний и нижний зубные ряды имеют форму полуэллипса, при бипрогна- тическом виде прикуса передний сегмент вытягивается как на нижней, так и на верхней челюсти кпереди. Для физиологичес- кой прогении на фоне нормального полуэллипса построения зубного ряда верхней челюсти фронтальный участок дуги ниж- ней челюсти вытягивается кпереди. При физиологической про- гнатии эти соотношения обратные.

Рис. 18. Форма зубных рядов верх- ней (а) и нижней (б) челюстей.

Рис. 19. Соотношение коронок и линии, проходящей через центр альвеолярных отростков.

53

Характерным признаком построения зубных рядов является то, что срединные продольные межбугорковые фиссуры жева- тельных зубов и середины режущих поверхностей передних зу- бов нижней челюсти проецируются на середину альвеолярных гребней. Группа передних зубов верхней челюсти составляет иск- лючение из этого правила — их режущие поверхности сдвинуты в губную сторону (рис. 19). Эти топографические взаимоотноше- ния коронок с центром альвеолярного отростка служат ориен- тиром при создании искусственных зубных рядов. Отклонение зуба от этого расположения (рис. 20) является одним из симптомов, позволяющих в комплексном анализе субъективных ощущений, анамнестических данных установить, отклонился ли зуб в горизонтальном направлении от своего первоначального положе- ния в дуге или это его индивидуальное (но аномалийное) поло- жение. Различают смещение зуба (зубов) в интактном зубном ряду, смещение зуба (зубов) при дефектах зубных рядов и сме- щение зуба вследствие его неправильного прорезывания (дисто- пия зуба). Направления смещения зуба в сформированной зубо- челюстной системе разнообразны и зависят от характера и на- правления действия сил жевательного давления: расположен ли зуб в зоне фиксированного функционального центра или в зоне нефункционирующей группы зубов. Принято различать смещения зуба: 1) вестибулярно или орально; 2) медиально или дисталь- но; 3) в вертикальном направлении: супраокклюзионно (ниже окклюзионной плоскости зубного ряда) или инфраокклюзион- но (выше окклюзионной плоскости зубного ряда); 4) поворот зубов вокруг вертикальной оси (ротация), ротационное смеще- ние.

Смещение зуба в любом направлении — симптом заболева- ния зубочелюстной системы. Выявление этого симптома требует от врача проведения дополнительных методов исследования, установления механизмов смещения, а по результатам всего ком- плекса диагностического процесса — установления диагноза. Так, вестибулярное смещение центральных резцов с образованием между ними промежутка (ложная диастема); смещение передней группы зубов, супраокклюзионное положение одного из резцов с различной степенью ротации патогномонично для ряда забо- леваний — пародонтоза, пародонтита (рис. 21).

Доказательством смещения передней группы зубов является нахождение режущих краев резцов, а иногда и клыков верхней челюсти ниже красной каймы губы. Значительное их обнажение при разговоре свидетельствует об их перемещении вертикально или вестибулярно за счет протекающих в пародонте патологичес- ких процессов. Смещение зубов вестибулярно, как правило, со- провождается образованием диастемы и трем, а сами зубы как бы отодвигают губу кверху. Это смещение может вести к образова- нию открытого прикуса или обусловить перемещение нижних резцов вверх.

54

Рис. 20. Небное смещение премоля- ров (а) и вестибулярное (б) — цен- тральных резцов.

Рис.21. Смещение передней груп- пы зубов вестибулярно, вниз, в сто- роны; появление трем.

При физиологической норме осмотр зубных рядов позволяет определить различное расположение зубов относительно гори- зонтальной плоскости как в переднезаднем, так и в боковом направлении.

Различают окклюзионную плоскость и камперовскую горизон- таль. Окклюзионна я плоскост ь — это плоскость, про- веденная от режущего края центрального резца нижней челюсти к вершине дистального щечного бугорка второго (третьего) моля- ра или к середине ретромолярного бугорка. Камперовска я го- ризонталь , или носоушная линия, — линия, проведенная мысленно на лице от основания крыла носа до середины козел- ка уха.

Зубные ряды при ортогнатическом прикусе располагаются по отношению к окклюзионной плоскости так: режущие края рез- цов, вершины клыков и дистальный щечный бугорок третьего

55

Рис. 22. Расположение зубов относитель- Рис.23. Кривизна окклюзи- но окклюзионной плоскости. онной поверхности зубной

дуги верхней челюсти.

моляра касаются этой плоскости, первый и второй премоляры и моляры расположены ниже плоскости. Центральные резцы и клыки верхней челюсти на 2—3 мм ниже окклюзионной плоско- сти. Щечные бугорки премоляров и моляров также пересекают эту плоскость (рис. 22).

Такое расположение коронок зубов и их окклюзионных по- верхностей обусловливает кривизну зубной дуги в переднезаднем (рис. 23) и боковом направлениях. Если провести линию по ре- жущим краям передних зубов и щечным бугоркам (или фиссу- рам) жевательных зубов, то образуется сегмент окружности, обращенный выпуклостью книзу. Эта линия называется сагит- тальной компенсационно й кривой, или кривой Шпее. У зубного ряда верхней челюсти она начинается от первого пре- моляра. Разный уровень расположения щечных и небных бугор- ков вследствие наклона зубов в сторону щеки обусловливает на- личие боковых (трансверсальных) окклюзионны х кри- вых — кривых Уилсона — с различным радиусом кривизны у каждой симметричной пары зубов. Эта кривая отсутствует у пер- вых премоляров (рис. 24).

Сагиттальная окклюзионная кривая зубного ряда нижней че- люсти имеет вогнутость книзу и тоже начинается от первого премоляра (рис. 25). На нижней челюсти образуются боковые окклюзионные кривые за счет наклона коронок зубов в сторону языка и разной выраженности зубных бугорков (см. рис. 25, б).

С целью клинической оценки соотношения зубов и окклюзионной плоскости поступают так: при полуоткрытом рте указательными пальцами отводят углы рта больного в стороны так, чтобы из-под красной каймы верхней губы центральные резцы выступали не более чем на 0,5 см, фиксируют взгляд (гла- за врача, стоящего спереди от больного, находятся на уровне полуоткрытого рта больного) на краю центральных резцов. При этом в поле зрения попадает весь зубной ряд верхней челюсти. Мысленно проводят плоскость, параллельную камперовской го- ризонтали, оценивают имеющееся искривление по окклюзион-

56

Рис. 24. Компенсационные кривые при ортогнатическом прикусе.

а — сагиттальная Шпее; б — трансвер- сальная Уилсона.

Рис. 25. Соотношение зубов нижней челюсти с окклюзионной плоско- стью (а) икривой Уилсона (б).

ной поверхности и соответствие его норме или определяют сме- щение вниз, вверх по отношению к этой поверхности в группе жевательных зубов. Этот метод применим при условии отсутствия стертости передних зубов (рис. 26).

Нарушение плавности кривой, обусловленное смещением зуба или ряда зубов вверх или вниз по отношению к рядом стоящим

Рис. 26. Нарушение окклюзион- ной поверхности при аномалии развития челюстей (глубокий прикус).

Рис. 27. Нарушение окклюзион- ной кривой. Феномен Попова— Годона.

зубам и окклюзионной плоскости, является симптомом заболева- ния системы. Наиболее часто такой симптом встречается при потере антагонистов и называется феноменом Попова — Годона (рис. 27). На нижней челюсти он проявляется реже. Следует по- мнить, что искривление окклюзионной поверхности возможно и при сохраненных, интактных, зубных рядах, когда часть анта- гонирующих зубов подвержена стертости (локализованная фор- ма) или в случаях истирания пломбы на окклюзионной поверх- ности зубов — параллельно идущей стираемости твердых тканей или пломбировочного материала происходит перемещение анта- гонирующих зубов. Аналогичный симптом деформации зубных рядов наблюдают при лечении частичной адентии съемными протезами с пластмассовыми зубами, мостовидными протезами из пластмассы или когда окклюзионная поверхность металличес- кого каркаса мостовидного протеза облицована пластмассой (рис. 28). Следовательно, для выявления деформации зубных рядов используются клинические приемы: 1) сопоставление уровней расположения рядом стоящих зубов; 2) оценка всей окклюзион- ной поверхности при осмотре зубного ряда со стороны передних зубов.

Нарушение окклюзионной кривой можно определить на ди- агностических моделях. Для этого модель верхней, а затем ниж- ней челюсти располагают окклюзионной поверхностью зубов на стеклянной пластинке, прижав к ней режущие поверхности цен- тральных резцов. После этого оценивают отношение каждого зуба к плоскости стекла.

Рис. 28. Нарушение окклюзионной поверхности при пользовании не- правильно изготовленным мосто- видным протезом (а) и при частич- ной адентии (б) (наблюдение Зи- берта).

Рис. 29. Профилограмма окклю- зионной поверхности.

Наиболее точным методом анализа окклюзионной поверхнос- ти является метод получения профилограмм (рис. 29).