Вторичная частичная адентия

При любом частичном дефектезубного рядазубочелюстную систему следует рассматриватькак патологическую и различать три еесостояния: компенсированное, субкомпенсированное идекомпенсированное.

Компенсированное состояние характеризуется тем, что возник- ший дефект взубном ряду (зубных рядах) впоследующем невлияет наформу иструктуру зубных рядов и пародонта.

При субкомпенсированном состоянии происходит внутрисистем-ная перестройка взубных рядах и пародонте.Коронки зубов на- клоняются всторону дефекта,между зубами всего зубного ряда появляются тремы. Зубы, стоящие против дефекта,смещаются вертикально. Соответственносмещению зубов перестраивается пародонт.

При декомпенсированном состоянии отмеченная внутрисистем- ная перестройкадополняется воспалительнымиявлениями в па- родонте иего дистрофией. Возникают патологические десневые и костныекарманы, наблюдаются атрофические процессы в па- родонте.

Суб- идекомпенсированные состояния возникают приреак- тивной недостаточности организма,когда функция жевательно- го аппаратаперестает формироватьсистему и начинает ееразру- шать. Такое состояние мы называемсостоянием функциональной патологии.

Таким образом,состояние функциональной патологиикак результат образования частичных дефектов взубных рядах есть следствие нарушенныхадаптивных механизмов в организме че- ловека, и этоклинически проявляется во внутрисистемной пе- рестройке взубочелюстной системе.

Рассматривая компенсированное состояние, нужно отметить(посколькузубочелюстная система и в этом случае патологичес-кая), что переход всуб- или декомпенсированное состояниенетруден. Обычно дополнительноутрата зубов ускоряет разруше- ниевсей зубной системы, кэтому ведут также общее ослабле-ние организма напочве инфекции, интоксикации, нарушения обмена, недостаточноепитание, авитаминоз, потрясения и т.п. Потерязуба взубочелюстной системе не только является ко-

574

личественным дефектом, но и ведет ктому, что всясистема ста- новитсякачественно новой. Диалектическийматериализм учит, что и в количественно выраженном процессе илипредмете несуще- ствует его качественной определенности. Категорииколичества икачества всегда находятся вединстве инеотделимы друг от друга, что находит определенноеподтверждение и в стоматологии.

Известно, что при нарушении целостизубного рядавыраба- тывается условныйрефлекс обработкипищи на той стороне, на которойнет морфологического дефекта. При этом изменяютсяусловия распространения силовых напряжений покостной тка- ничелюстей (особенно приспонгиозе). Врезультате этого про- исходит последовательнаядеформация зубных рядов, челюстей, перестраиваетсямускулатура, изменяется рецепторное полепо- лостирта, появляютсяпризнаки гипер- и гипестезии ивслед- ствиеэтого нарушаютсякоординация органов зубочелюстной системы и обменные процессы вовсех тканях, особенно кост-ных. Кроме того,зубочелюстная система диссоциируется,нару- шается синергизмчелюстей, они становятся резкоподчеркнутыми антагонистами.

Изменение вструктуре кости при вторичной частичнойаден- тии отмечалимногие авторы (А.Т.Бусыгин,А.И.Дойников, А.Я.Катц и др.).

Для определения влияния нормально йфункци ина ослабленный морфологически йсубстрат привторич- ной частичнойадентии В.Ю.Миликевичсоздал вэксперименте насобаках диссоциированнуюзубочелюстную систему — атро-фичный блок, перегруженный блок ифункциональный центр. Онизучал процессы обмена в этойзубочелюстной системе,приме- няя ⁴⁵Са. Получены следующие результаты:

а) нарушение обмена кальция носит генерализованныйха- рактер и проявляется независимо от того, накакой изчелюстей возникла вторичная частичная адентия;

б) нарушение метаболизма кальциевых солей предшествует появлению клинических и рентгенологическихпризнаков забо-леваний, заметно нарастает по мереразвития деструктивных процессов вчелюстных костях инаходится впрямой зависимос- ти от времени, прошедшего с момента частичной потеризубов ихарактера функциональных изменений;

в) выявленные сдвиги вминеральном обмене челюстных костей при вторичнойчастичной адентииотражают сложные процессы перестройкикостной ткани, водних случаях протека- ющие по типу остеопороза (атрофическийпроцесс), вдругих —связанные с начальным периодом склероза костных тканей.

Сопоставление результатов авторадиографическихисследова- ний с рентгенографическойкартиной состояния костной ткани челюстей показало, что максимальноеконцентрирование радио- активногоизотопа⁴⁵Са происходит в зоне с наиболее выражен-ными процессами остеопороза иатрофии, развивающимися в

575

Рис. 291. Диссоциация взубной системе при нарушении целости зуб- ного ряда.

околозубных тканях. Клинико-рентгенологическаякартина изме- нений взубах и ихопорно-удерживающем аппарате вэкспери- менте насобаках близка кизменениям, происходящим у чело- века прифункциональной патологии взубочелюстной системе врезультате вторичной частичной адентии.

Таким образом, при вторичной частичной адентии суть бо-лезни заключается не только в количественномпреобразовании, но и в том,что диссоциированная зубочелюстная система каче- ственноизменена, вней нарушены процессы обмена и,как показали динамические наблюдения, невозникает адаптации(компенсации). Вдиссоциированной зубочелюстной системе па- тологический процесспусть медленно, новсе жепрогрессиру- ет, идет борьба между процессами приспособления тканей ифункцией. Возникающие преобразования неведут к выздоровле-нию. Дефект взубных рядах ослабляет зубочелюстную систему, а этоведет к определенномупреобладающему влиянию функции на развитие взубочелюстной системеособых патологических состояний.

При образовании дефектов взубных рядах (зубном ряду) взубочелюстной системе возникаетфункциональная диссоциация. Онахарактеризуется созданием для различныхгрупп зубов раз- личных функциональных условий существования,что отражает- ся на обменных процессах. Вдиссоциированной зубнойсистеме следует различать триглавных звена:функциональный центр, травматическийузел инефункционирующее звено — атрофичес-кий блок (рис. 291).

Функциональный центр образуется в наибольшейгруппе анта-гонирующих парзубов с хорошосохранившимся пародонтом.Возникновение его вызываетсяпоявлением условного рефлекса (адаптации), в основе которого лежит раздражение (воспаление, потерязуба) вдругих участках зубного ряда.

576

Возникший условныйрефлекс со временемпереходит вбез- условный, врезультате чего больнойобрабатывает пишу только нафункционально устойчивойгруппе зубов. Функциональный центрможет образоваться вгруппе как откусывающих, так и размалывающихзубов, врезультате чего функция их становитсясмешанной: откусывающей и размалывающей.Функциональный центр нестабилен, онможет перемещаться;этому способствует его перегрузка (если он образован на небольшойгруппе антаго- нирующих парзубов) илиразрушение зубов, его образующих (воспалительныйпроцесс, новая потерязуба ит.п.). Перегрузке и,следовательно, извращенным обменным процессамчасто спо- собствует возникшая смешанная функция, что особенно отно- сится к фронтальнойгруппе зубов.

В связи с тем что функциональный центрмобилен, его сле-дует считать относительным функциональны мцент- ром.

Травматический узел (см. подробно ниже) возникаетвслед- ствие каких-либо раздражений в том илиином участке зубного ряда (воспаление,атрофия пародонта, потерязуба ит.п.). При появлении травматическогоузла врезультате условного рефлек- сабольной щадит поврежденныйучасток иперестает пользоваться расположенными в травматическомузле зубами.

Нефункционирующее звено составляют зубы, лишенные анта- гонистов. В пародонте ипульпе зубов, лишенных антагонистов,происходят атрофические процессы.Костные балочкиспонгиоз- ного слоя истончаются иутрачивают типичную функциональнуюструктуру. Вкомпактной пластинке альвеолярногоотростка обна- руживаются резорбирующие процессы. Впульпе зуба выявляетсясетчатая атрофия (В.А.Пономарева).

В диссоциированной зубочелюстной системе непроисходит компенсации нарушенныхфункций. Компенсации ненаступает и прималом поражениизубных рядов вслучае общей ослаблен- ности организма,когда, как правило, развитие процессовком- пенсации затрудняется.При общейослабленности организма нельзя допускать внутрисистемной перестройки взубных рядах, поскольку онаведет кбыстрому разрушению зубочелюстной системы.

В данном случае протезирование являетсяпрофилактическим средством. При возникновении патологии в зубочелюстнойси- стеме протезирование служит одним изглавных элементов ор- топедическоголечения. Лечение состоит вкачественной пере- стройкезубочелюстной системы с цельювыведения ее из фун-кциональной патологии. В основекачественной перестройки лежитмобилизация резервных сил пародонтазубного ряда.При этомимеет место иколичественное восполнение зубных рядовпутем протезирования сцелью улучшения обработкипищи ворту, ликвидации косметическихнарушений, нормализации речи и дыхания.

577

Развитие деформации в зубочелюстной системе при вторичной частичной адентии

В первыйпериод нарушенияцелости зубных рядовкаких-либо видимых илиустанавливаемых рентгенологическиизменений взубных рядах или опорном аппаратезубов, даже расположенных рядом с образовавшимсядефектом, не отмечается.

Признаки функциональной патологии возникают незаметно и прогрессивнонарастают. Они выраженытем резче,чем значи- тельнее дефект и чембольше времени прошло с моментаего воз- никновения.

Главными признаками функциональной патологии при вто-ричной частичнойадентии следует считать: а) смещениезубов; б)появление атрофиилунок; в)возникновение патологической подвижностизубов; г)появление воспаления в пародонте.

Смещение зубов. Изменения врасположении зубов(рис. 292) и формезубных дуг, срокипроявления которых зависят от об- щей реактивности организма, при частичных дефектахобуслов- ливаютсяглавным образом внешними влияниями: приобработ- кепищи ворту создается разность напряжения в пародонталь- ных тканях узубов, имеющих и не имеющих антагонистов илисоседних зубов. Наклон зубов обусловлен давлением назуб, па- дающим не по вертикальнойего оси.Вертикальное перемещение антагонистов возникает в связи с образованиемместа наимень- шего сопротивления для сил тканевого и межтканевогонапря- жения в пародонтальных тканях. Механизм вертикального пере- мещениязубов можно объяснить импульсами, возникающими при сжатии челюстей и поступающими к альвеолярномуотростку (базальнойдуге) череззубы, стоящие рядом сзубом, лишен- ным антагониста. Возникающее во время сжатиячелюстей дав-ление, передающееся через зуб опорным тканям, вызывает сдав- ливание системы костныхбалок и соответственное перемещение межтканевойжидкости в участок альвеолярного отростка, не воспринимающего непосредственное давление. Это внутриткане-вое напряжение, регулируемое центральнойнервной системой черезнервные приборы пародонта, иявляется фактором, за- ставляющимзуб смещаться вертикально понаправлению к мес- ту наименьшегосопротивления, что влитературе получило наи- менованиефеномена Попова—Годона. Жевательное давление иобразуемое в связи с этим межтканевое и тканевоенапряжение являются сильными раздражителями. Врезультате одновременно свертикальным перемещениемзуба происходят рост и перестрой- ка пародонта.

При хорошей адаптации организма,что особенновыражено вмолодом возрасте, происходящая перестройка в пародонте за- крепляется на долгий срок.Однако со временем в связи сотсут- ствием функции или недостаточнойфункцией пародонтальныеткани подвергаются атрофии изуб постепенно обнажается.

578

Рис. 292. Классификация деформаций зубных рядов по Курляндскому. 1 —односторонняя; 2 —двусторонняя; 3 —перекрестная; 4 —общая деформа- ция прикуса.

Травматический узел. Этим терминомопределяют образование в том или иномучастке зубного ряда травматической перегрузки.

Различают прямой и отраженный травматический узел.

Прямой травматический узел (рис. 293) характеризуетдеком- пенсированное состояниепораженной зубочелюстной системы.При частичных дефектах взубных рядах состояние декомпенса-

579

Рис. 293. Прямой травматический узел при интактных зубных рядах.

ции характеризуется наклоном зубов в сторону дефекта зубного ряда, деструкцией зубных рядов, что выражено в нарушении контактных пунктов между зубами (образуются промежутки). Вследствие этого десневой край теряет свою естественную защиту от давления пищи. В области наклоненных зубов образуется де- струкция кости альвеолярного отростка, а в более поздних ста- диях — патологический десневой костный карман. Все это явля- ется следствием возникновения неблагоприятных условий для вос- приятия жевательной нагрузки пародонтом наклоненных зубов. Сначала эти явления отражаются на пародонте примыкающих к дефекту зубов, а затем вовлекается пародонт всего зубного ряда.

Механизм образования травматического узла при дефекте в зуб- ном ряду можно проследить по схеме. Если считать, что при условии целостности зубного ряда и его опорного аппарата зуб воспринимает жевательную нагрузку и полностью ее амортизирует, имея еще запас резервных сил, то в случае нарушения целостности зубного ряда возни- кающая вертикальная нагрузка не амортизируется в дистальном или медиальном направлении (в зависимости от стороны, с которой обра- зовался дефект). Этому способствует потеря контактного пункта и воз- никающая в связи с этим перегрузка стенки альвеолы со стороны де- фекта, на которую падает основное давление. Для пояснения предста- вим себе, что сила сопротивления пародонта равна возникающей вер- тикальной нагрузке, тогда устанавливается равновесие сил (N —N), где Р (сила нагрузки) равно или меньше сопротивления сил пародонталь- ных тканей. В этом случае сила Р направлена по оси симметрии (N—N) зуба (рис. 294,а). Это равновесие определяется наличием контактных пунктов и физиологической сопротивляемости окружающих зуб тканей.

При нарушении целостности зубного ряда наиболее слабым мес- том будут стенки альвеолярного отростка со стороны дефекта (рис. 294,6). Как следует из схемы, направление силы Р в этом случае составляет угол а с осью зуба (N—N), что соответствует направлению силы, пада-

580

Рис. 294. Схема действия сил на зубы и механизм их смещения, а — сила направлена по оси; б, в — наклон зуба в сторону дефекта.

ющей на зуб во время жевания. При отсутствии рядом стоящего зуба (контактного пункта), когда действующая сила Р разлагается на состав- ляющую ее силу Р,, действующую по оси N —N , и силу Р₂ , действую- щую по направлению, перпендикулярному N —N , именно стенки аль- веолярного отростка со стороны отсутствующего зуба оказываются рез- ко перегруженными: при этом чем больше угол а, тем больше пере- грузка. Это объясняется тем, что при увеличении угла а соотношения между Р, и Р₂ резко меняются в сторону увеличения Р₂ , исходя из того, что:

581

Рис. 295. Перекрестный травматический узел.

Следовательно, по оси зуба действует сила Р, иперпендикуляр- но ей —сила Р₂ (см. рис.294,6). При действии этих сил (Р, иР₂) наи-большее давление будет падать на проксимальную стенку альвеолярно- го отростка со стороны отсутствующего зуба (точки А и Вна рис.294,в). Действие сил Р_{ иР₂ прогрессивно увеличивается по мере ослабления апроксимальных стенок альвеолярного отростка; этому взначительной степени способствует идавление пищи непосредственно на альвеоляр- ныйотросток вобласти отсутствующего зуба.

Травматический узел может быть одиночным или множествен-ным, локализующимся на одном илиобоих зубных рядах. Топо- графическиразличают следующие травматическиеузлы: фронталь-ный, сагиттальный, фронтально-сагиттальный, парасагиттальный и перекрестный (рис.295). Возникновение травматическогоузла обусловливает функциональнуюдиссоциацию взубочелюстной системе.

Типичными осложнениями припрямом травматическомузле являются воспаление в десневом крае(гингивит), развитие па- тологических десневых и костныхкарманов, появление вдесне- вых карманах серозного или гнойногоотделяемого, расплавле- ниеальвеолы, возникновение патологической подвижностизу- бов. В запущенныхслучаях отмечаются десневые абсцессы,пери- остит иостеомиелит челюсти. Эти осложнения возникают на фонесниженной (угнетенной)функции пародонта врезультате трав- матизацииего повышенной нагрузкой. Ониизучены вэкспери- менте на животных. В пародонтезубов, подвергшихся повышен- ному функциональному давлению,обнаружены венозный застой, стаз, диапедезэритроцитов, гиперемия, повышение тканевого и кровяногодавления, кровоизлияния, остеокластическая резорб-ция кости, некроз кости, рассасывание цементакорня, гипер- цементоз,атрофия одонтобластов и др. Внервной ткани паро- донтанаблюдались наплывы, гипераргентофилия,разволокнение, варикозные утолщения, вакуолизация, фрагментация и зернис-

582

Рис. 296. Отраженный травматический узел.

тый распад. Клинически вобласти перегруженных зубов обна- ружены отекдесны, появление патологической подвижности зубов.

Отраженный травматический узел (рис. 296). Этим термином определяют такое патологическоесостояние зубочелюстной сис- темы,когда изменения врасположении фронтальны х зу-бов, деструкциятвердых тканей зубов и пародонтаобусловлены происшедшимиизменениями вобеих группах жеватель- ных зубов.

Отраженный травматический узел образуется как в интакт- ныхзубных рядах, так ипри нарушении их целости.

При частичных дефектах взубных рядах к образованиюотра- женноготравматического узла ведут потеряжевательных зубов на одной челюсти, перекрестная потеряжевательных зубов (наод- ной челюсти на правой стороне, надругой — налевой сторонеили наоборот), потеряжевательных зубов на одной стороне че- люсти и частичная потеряжевательных зубов надругой стороне. Отраженный травматическийузел является типичной нозологи- ческойформой поражения зубочелюстной системы, характери- зующейся определенным патологическимсиндромом.

В связи с потерей упора на жевательных зубах все давление(жевательное иокклюзионное) передается нагруппы фронталь- ныхзубов, врезультате чего во фронтальномучастке зубных рядов возникает перестройка. Возникающаяперестройка типична для различных видов прикуса.При ортогнатии,бипрогнатии, чрез- мерномразвитии верхней челюсти, недоразвитиинижней челю- сти давление(жевательное иокклюзионное) направлено перпен- дикулярнодлинной осизубов или впередний отдел неба.Нару- шается режущебугорковый контактмежду резцами. Режущий край

583

зубов нижней челюсти упирается в пришеечнуючасть зубов верх- нейчелюсти или внебо, где оставляет отпечатки, вызывая этим воспалительный процесс и образование патологического карма- на. Поэтомузубы перемещаютсялабиально, чемобусловливает- ся выраженная прогнатия.Между зубами образуются тремы; пища, попадающая в тремы,ведет катрофии вершин альвеол, часто вызывает в десневом крае воспалительныйпроцесс с развитиемпатологических десневых и костныхкарманов. В связи с лабиаль-ным перемещением зубов возникают типичные изменения с оральной ивестибулярной сторон в пародонте. С оральной сто-роны (сторона тяги)образуется патологическийкарман, корень зуба обнажается, с вестибулярной стороны (сторонадавления) развиваетсяатрофия лунки и мягкихтканей илиобразуется из- быточное количество мягкихтканей нафоне атрофии лунки ввиде валика с воспалительнымиявлениями. При прогении потем жепричинам лабиально перемещаютсязубы нижней челюсти и возникаеттот же патологическийсиндром; между зубами ниж- нейчелюсти образуются тремы, в связи с лабиальным переме-щением зубов обнажаются ихкорни с оральнойстороны, там же развиваются десневые и костныекарманы. С лабиальной сторо- ныобразуются воспалительные валики в связи с атрофией лун- ки от давления.

Изменения взубных рядах и ихсоотношениях приотражен- ном травматическомузле влияют навнешний вид лица. Фрон- тальныезубы выстоят из-подверхней губы. Этиизменения вы- ражены наиболеерезко, если в прикусе до образованияотражен- ноготравматического узла имеламесто прогнатия. Высота ниж- него отдела лица обычно уменьшается, увеличиваетсяпросвет между зубами впокое, и, несмотря наэто, губы струдом по- крывают зубы (впечатление укороченной верхней губы).

Возможность возникновения и развития различных патологи- ческихсостояний в самойзубочелюстной системе, особенно при частичных дефектах взубных рядах, требует специального тща-тельного исследования и изучения больного.Это важно дляфик- сации статуса, постановки диагноза, наблюдениядинамических изменений, определения особенностейпоражения, выяснения этиологии и составленияплана лечения.

Обследование больных сосформированным прикусом, под- лежащих ортопедическомулечению, независимо отхарактера итяжести поражения производят по определенному плану.

Исследование отдельных зубов

При исследованииотдельных зубов определяют цвет, форму и величинузубов и ихкорней, устойчивостьзубов и состояниепериапикальныхтканей, количество,расположение, интактностьзубов.

584

Цвет, форма и величина зубов. Зубычеловека могут иметьраз- личнуюокраску: от молочно-белой дотемно-коричневой. Окрас- ка втот илииной цвет может обусловливаться зубным налетом.Зубы могут быть окрашены втемный цвет также в связи спро- веденнымлечением. Окрашивание зависит отприменяемых прилечении медикаментов и пломбировочных материалов.Цвет зу- бов следует определять придневном освещении, предваритель-но зубы должныбыть очищеныот налета.

При исследованииможет быть установлена дефектностько- ронковой части зуба или ослабленностьего стенок, что часто являетсяследствием кариозного процесса,повышенной стирае-мости эмали идентина, травмы или аномалииразвития струк- туры твердых тканей зуба.

При аномалийном развитиизуб бывает разной формы ираз- личной величины.

Для ортопедических целей большое значение имеет состоя- ниекорня зуба. Клиническое исследованиекорня зуба иокружа- ющих его тканейобычно должнобыть дополнено изучением рент- геновскогоснимка. Если зуб депульпирован,необходимо отме- титьметод, которымбыло проведенолечение (ампутационный,экстирпационный, смешанный), истепень обтурации разных каналовкорней (обтурация устьев каналов, обтурация доверхуш- кизуба иличасти канала). Весьма желательно установить,чем проведенаобтурация каналов: пастой или цементом. На основа-нии рентгеновскогоснимка могут быть выявлены патологичес-кие процессы вокружающих зуб тканях. Впульповой камерезуба можнообнаружить дентиклы, в каналекорней — инородныетела и др.

Тщательное обследование коронки зуба иего корней, уста- новление метода лечения ирезультатов его дают возможностьопределить пригодностькоронки зуба иликорня кзубному про- тезированию. В некоторыхслучаях решается вопрос о новойпо- пыткелечения зуба, если проведенноелечение было недостаточ- ным ибез дополнительноголечения зуб неможет быть исполь- зован вкачестве опоры для протеза.Данные исследования каж-дого зуба заносят всхему зубнойформулы условными обозначе- ниями.

Состояние депульпированных зубов ихарактер пломбирова-ния зуба, как идругие установленныеособенности, при иссле-довании каждого зуба описываются дополнительно.

Расположение зубов взубном ряду сформированного прикусаможет быть различно. При аномалийном прорезывании зубов последниемогут располагаться в вестибулярном,небном илиязычном направлении. При сужении челюстных дуг зубы могут располагаться внезубного ряда. Аномалийное расположениезу- бов иногда ведет квозникновению патологических процессов.

Зубы могут также менятьсвое положение взубном ряду под влиянием перегрузки принарушении целостностизубного ряда

585

или в связи с дистрофией опорного аппаратазуба. Зубы смеща- ются всторону дефектазубного ряда,отсутствующих антагони- рующих зубов или ввестибулярном направлении. При описании расположения зубов взубном ряду указывают только атипично расположенные илисмещенные зубы.

Определение устойчивости зуба. Физиологическая подвижность зуба настолько незначительна,что имеющимися враспоряжении стоматолога методами установитьэту подвижность не удается.

Свидетельством физиологической подвижности зуба является образованиепришлифованных площадок в контактныхпунктах зубов с соседнимизубами. Возникновение патологической под- вижностизуба обычно устанавливается инструментальным или пальпаторным обследованием.Констатация подвижностизуба указаннымиметодами характеризует далеко зашедший патологи- ческий процесс в опорных тканяхзуба. Вранних стадиях появле-ние сниженной устойчивости зуба может быть установлено рент- генографически. Клиническиопределяют патологическую подвиж- ностьзуба вчетырех направлениях: медиальном, дистальном,язычном илинебном, губном илищечном. Д.А.Энтинразличает еще ивертикальную подвижность. Подвижностьзуба — процесс устранимый,если сохранились периодонт илунка зуба. Зуб при- обретает устойчивость послеликвидации воспалительногопро- цесса,если этот процессобусловливал возникновение патоло- гической подвижности, или после выключениязуба изперегруз- ки, которая является частойпричиной патологической подвиж- ности.

Определение степени атрофии кости лунок зубов. В ортопеди- ческойклинике весьма важен учет поражения пародонта. Пора-жение характеризуется степенью атрофиилунки. Этиопределе- ния необходимы, посколькузубные протезыдополнительно на-гружают пародонт. Атрофия костилунки — процесс необрати-мый, поэтому только на основе сохранности пародонтарешают- ся основные вопросыортопедического лечения. Степень атрофии кости лункизуба устанавливается на основе клинических и рент- генологических данных. Сочетаниеклинических и рентгенологи- ческих данных обязательно,так как одинрентгеновский снимок не показываетистинного состояния атрофического процесса. Рентгеновскийснимок представляет собой плоскостное изобра-жение, в то времякак атрофические процессы чащевсего про- исходят неравномерно уодного итого жезуба. Всвязи снерав- номерной атрофией лункизуба степень атрофииопределяется поучастку наибольшейатрофии. Клинически степень атрофииус- танавливается с помощьюзондирования. Для исследованияпри- меняют прямой зонд и зонд подуглом. На зонд наносятделения. Острие зондазатупляют или женего навариваютшарик, кото- рыйпредохраняет днокармана от повреждения.

Различают четыре степениатрофии лунки: I степень —обна- жение корня на'/₄ его длины; II степень — обнажение корня

зуба наполовину;III степень — обнажениекорня на³ /ны; IV степень — полное обнажение корня.

4

его дли-

Описание ирасшифровка состояния опорного аппарата каж-дого зуба на основе сопоставленияклинических и рентгеногра- фическихданных непредставляют трудностей. Однако анализ и синтез сведений осостоянии опорного аппаратавсех сохранив-шихся зубов весьма трудны. Пользуясь текстомзаписи, нельзя решить терапевтическиезадачи и составить представление обэффективности проведенного лечения.

Одонтопародонтограмма

Наглядную картинусостояния зубных рядов опорного аппа- рата сохранившихсязубов, антагонирующихсоотношений зуб- ных рядов, функциональногосостояния зубочелюстной системы и течения процесса(при сопоставлениидинамических записей)дает одонтопародонтограмма,которую получают путем занесе-ния сведений окаждом зубе иего опорном аппарате вспеци- альный чертеж.

На чертеже даны обозначения каждого зуба. Два ряда клетокнад зубной формулой предназначены длязаписи данных осо- стоянии опорного аппаратазубов верхней челюсти, а два ряда клеток под зубнойформулой — длязаписи данных осостоянии опорного аппаратазубов нижней челюсти.

Получаемые данные осостоянии зуба иего опорного ап- парата заносят вчертеж с помощьюусловных обозначений. Впервых отзубной формулы графах приводят сведения о со- стоянии тканейзуба, вовторых — сведения осостоянии опор-ного аппаратазуба (схему-чертеж одонтопародонтограммы см.рис. 297, а).

Условные обозначения : N — патологическихизмене- ний нет; 0 —зуб отсутствует; '/₄ —атрофия Iстепени; 1/2 — "~

рофия II степени; ³/

4

~ атрофия III степени; более ³/

• атро-

фия IV степени; 05 —зуб иликорень имеется, ноподлежит уда- лению.

4

Одонтопародонтограмму заполняют вприсутствии больного.Запись ведут последовательно:от правогозуба мудрости нижней челюсти долевого зуба мудрости нижней челюсти и отлевого зуба мудрости верхней челюсти до правогозуба мудрости верх- ней челюсти.

Повторно составляемая одонтопародонтограмма дает возмож- ностьсудить одинамике процесса.

Изменения выносливости опорного аппарата зуба при различной степени атрофии лунки. Выносливость опорного аппарата зуба к давлению определяется гнатодинамометром. При атрофии лунки выносливость пародонта снижается, причем тем больше, чем больше атрофия. Обычно одновременно с атрофическими про-

587

	9,3(11,5)							6,7(7,5)								9 3(11 5)
N		N	N	1/4	0		%		N	N	N	N	1/4		0		\	N	N	N		25,3 (30,5)
											п
8		7	6	5	4		3		2	1	1	2	3		4		5	6	7	8
			п								п							П
v4		0	0	1/4	N		N		1'2	1/4	%	0	%		%			1/4	N	N		, 17,7(30,0)
	4,55(11,5)							4,6(7,0)								8,55(11,5)

Необходимая затрата усилий

Выносливость при первом амфодонта дроблении пищи

Резервы

Норма 3,0

I степень 2,25

I степень 1,5

1,5

1,5

1,5

0,75

степень 0,75 1,5

Функциональная недостаточность

0,75

^{IV степень 0} 1,5 ^1,5

Рис. 297. Заполненная схема-чертеж одонтопародонтограммы (а);резер- вные силы ифункциональная недостаточность пародонта приразлич- ных степенях атрофии лунки (б).

588

цессами в лунке зуба происходят значительные изменения в ре- цепторном аппарате пародонта. В связи с этим, а также вслед- ствие появившейся патологической подвижности зуба, обуслов- ленной атрофией, установить фактическую выносливость паро- донта к давлению не удается. Поэтому выносливость пародонта к нагрузке при атрофии исчисляется с помощью условных коэф- фициентов. Эти коэффициенты составлены на основе пропорци- ональных соотношений выносливости пародонта различных зу- бов к нагрузке, что определялось гнатодинамометрией при не- пораженном пародонте (табл. 24). Коэффициент выносливости пародонта к нагрузке соответственно снижен при разных степе- нях атрофии лунки у различных зубов (табл. 25).

Таблиц а 24. Выносливость пародонта к нагрузке в норме

	Зубы
	111	Ж 2Щ2	313 3)3	54145 54|45	76167 76|67	gg
Коэффициент вынос ли- вости	1,25	1,0	1,5	1,75	3,0	2,0

Таблица25 . Изменения выносливости пародонта при различной степени атрофии лунки

₂ $

Степень атрофии	Зубы
	ш	щ		54145	76167	818 8|8
				54|45	7б|б7
Норма (исходные данные) I(У4 ) П(72 ) Ш(У4 )	1	21JT V 0,75 0,25	щ 0,75 0,4	1,75 1,3 0,9 0,45	3,0 2,25 1,51 0,75	2,0 1,5 1,0 0,5

При атрофии IV степени пародонт выносливостью к нагруз- ке не обладает (зуб подлежит удалению).

В практике принято считать, что пародонт зуба в состоянии вынести нагрузку, вдвое большую, чем нагрузка при обработке пищи.

На рис. 297, б приведена схема, показывающая изменение резервных сил пародонта при различных степенях его атрофии и появление функциональной недостаточности. Для примера взят моляр, коэффициент выносливости которого в норме равен 3 единицам. Если считать, что в физиологических условиях при дроблении пищи используется половина выносливости пародон- та (1,5 единицы), то, следовательно, у опорного аппарата зуба

589

сохраняются резервы в1,5 единицы, которые частично илипол- ностьюмобилизуются в моментыраздражения, превышающего средний уровень. Помере развития атрофических процессов вы- носливость пародонтападает и уменьшаютсяего резервы.Если исходить изпредположения, что при разных степенях атрофии пародонта выносливостьего снижается в арифметическойпро- грессии, то при атрофии I степени общая выносливость состав- ляет2,25 единицы, а резервы —0,75 единицы. При II степени атрофиинеобходимая длядробления пищи величина усилий(1,5 единицы)равна минимальной выносливости пародонта(1,5 еди- ницы). В этомслучае резервных сил неостается, следовательно, пародонт зуба уже не всостоянии ответить адекватнойреакци- ей, если раздражение при дроблениипищи окажется выше сред- них величин.При III степени атрофии имеется выраженная фун- кциональнаянедостаточность пародонта. Клиническиенаблюдения показывают, что при сохранении резервныхсил в пародонте па- тологические процессы внем, характеризующиесядистрофией пародонта, протекают бессимптомно. После исчезновения резерв-ных сил патологические процессыпротекают особенно остро.

Определение функционального состояния зубочелюстной системы на основе одонтопародонтограммы

Составление одонтопародонтограммы сцелью выявления функциональногосостояния зубочелюстной системы иопреде- ления патологических синдромов производят по описанномувыше методу. Посколькуфункциональное состояние зубочелюстной системыопределяется состоянием пародонта сохранившихсязу- бов, водонтопародонтограмму вносятданные, характеризующие только пародонт. Эти сведения, касающиесязубов верхней че- люсти,отображают впервых графах (от формулы зубов), во вто-рых фафах указывают коэффициенты функциональной выносли-вости пародонта. Аналогичноэтому заполняютфафы для зубно- го ряданижней челюсти. Примерная запись одонтопародонто-фаммы приведена нарис. 297,а.

Расшифровка одонтопародонтограммы. Правая половин анижне йчелюсти: 8] имеет ослабленный опорный аппарат, что можетбыть связано как с отсутствиемконтактного зуба,так и спародонтом; 7] отсутствует, ау5) опорный аппарат поражен бо- лее чем на 75 %(подлежит удалению); у 5]отмечается пораже- ние опорного аппарата на 25 %; Щи З] не имеют отклонений от нормы; опорный аппарат 2] иТ| значительно поражен.

Левая половин анижне йчелюсти : [ 1опорный аппа- рат поражен на 25 %; [2отсутствует; опорный аппарат (3 и |4по- ражен на 25 %; |5 имеет почти полностью разрушенный_опорный аппарат иподлежит удалению; [5поражен на 25 %; |7 8пораже- ний не имеют.

590

Левая половин аверхней челюсти: опорный аппарат

|8, |7 и |6 без отклонений отнормы; стенкалунки вобласти |5

т е

атрофирована на '/₄, - - выносливость |5снижена на 25 % всвя- зи сотсутствием 14; в таком жеположении находится|3; опор- ный аппарат |2 и |1 впределах нормы.

Правая половин аверхней челюсти: опорный ап- парат ~ТЦотклонений отнормы не имеет; 3| поражен на 25 %,его выносливостьснижена на 25 %; всвязи сотсутствием 4|, 5 нарушенконтактный пункт;876| устойчивы (не имеют клинически и рентгенологически определяемого поражения).

Анализ одоншопародоншограммы. После заполнения соответству- ющих граф длязубов верхней инижней челюстей впоследую- щихграфах выводят в цифрах фактическое поражение опорного аппаратакаждого зуба и записываютостаточную его выносли- вость.

После занесения в одонтопародонтограмму остаточной вы- носливостикаждого зуба устанавливают путем сложения полу- ченныхданных степень сохранности опорного аппаратавсего зубного ряда ивписывают результат с правой сторонысхемы. Этиданные позволяюториентироваться в силовыхсоотношениях между верхним инижним зубным рядом данногобольного. Впри- веденномслучае мощность опорного аппаратазубного рядаверх- ней челюсти составляет 25,3 единицы, амощность зубного ряданижней челюсти —17,7 единицы, что свидетельствует осило- вомпреимуществе опорного аппаратазубов верхней челюсти надопорным аппаратомзубов нижней челюсти (силоваядиссоциа- ция —соотношение 25,3:17,7).

Данные, выносимые направую сторонуодонтопародонто- граммы, позволяютсудить о сохранности опорного аппаратавсех зубов данной челюстинезависимо отналичия или отсутствия антагонистов утого или другого зуба. Зуб, неимеющий антаго- ниста,получит его послепротезирования; кроме того, онявля- ется резервным.

Полученные данные фиксируютвнимание врача нанеравно- мерностипоражения каждой челюсти и позволяют наметить ос-новные вехи ортопедическойтерапии, в основекоторой должнолежать стремление выровнять силовыесоотношения между зуб- ными рядами илиотдельными их участками. Вслучае, приведен-ном всхеме (см. рис. 297,а), особое внимание должнобыть уде- лено более ослабленномузубному ряду нижней челюсти.

Дальнейший анализ одонтопародонтограммы долженбыть направлен на установление имеющихся травматическихузлов втех или иныхучастках зубных рядов. Этоопределяют анализом возникающих во время откусывания иразжевывания пищи си- ловых соотношений между отдельными участками зубных рядовверхней инижней челюстей, длячего подсчитывают фактичес-кую выносливость одинаковофункционально ориентированныхантагонирующих групп зубов, т.е. фронтальныхзубов верхней и

591

нижней челюстей (участвующих в откусываниипищи), жеватель- ных зубов правой стороныверхней и правой сторонынижней челюстей (участвующих в разжевываниипищи на правой сторо- не) ижевательных зубов левой стороныверхней и левой сторо- нынижней челюстей (участвующих вразжевывании пищи на левойстороне). Дляэтого подсчитывают силовыеданные сохра- нившегося опорного аппаратаследующих групп зубов:

IV 321|123 и 321|123;2) 8765 4| и87654|; 3) [4ТШ~и 45678

Полученные суммарные данные вносят вскобки, объединя- ющие сведения об указанныхгруппах зубов.

Определив силовыесоотношения антагонирующихгрупп зу- бов,следует приступать к анализу этихсоотношений. Нужно начинать с фронтальныхгрупп зубов, что соответствует после- довательности обработкипищи ворту. В разбираемом примереотмечается силовое преимущество группы фронтальныхзубов верхней челюсти над одноименной группой зубов нижней челю- сти (6,7:4,6).

Таким образом, прикаждом откусываниипищи и сжатиичелюстей страдает опорный аппарат фронтальныхзубов нижней челюсти (прямой травматический узел).

Однако при функциональном анализе одонтопародонтограм- мыследует учитывать, что вакте откусыванияпищи могут неучаствовать одновременновсе фронтальныезубы верхней иниж- нейчелюстей, врезультате чего приведенныерасчеты не будут отражать истинныхсиловых соотношениймежду антагонирующи- мигруппами зубов при откусываниипищи. Изменения силовых соотношенийантагонирующих групп зубов как при откусывании,так и при разжевываниипищи находятся впрямой зависимости от величины кускапищи иместа его расположения среди анта-гонирующих парзубов. Так,например, если кусокпищи пораз- мерам соответствует четырем фронтальнымзубам верхней челю- сти, то вданном случае силовыесоотношения изменятся ибу- дут соответствовать 4,4:2,0, т.е. станут ещеболее травматичными длянижних фронтальныхзубов. Поэтому при анализеотдельных участков одонтопародонтограммыследует помнить, что силовыесоотношения между антагонирующимизубами могут меняться водних случаях вболее благоприятнуюсторону для пораженного опорного аппарата, вдругих — в менее благоприятную.Важно также помнить, что при анализе одонтопародонтограммыследу- етучитывать возможность процессовприспособления, вырабаты- ваемых больными во время откусывания иразжевывания пищи. Водном случае фронтальныезубы используются для разжевыва-ния пищи (приотсутствии жевательных зубов или их болезнен-ности), вдругом — жевательныезубы, главным образом премо- ляры, используются для откусыванияпищи (приотсутствии или болезненности вобласти фронтальныхзубов). Наосновании ана-

592

лиза одонтопародонтограммы иклинических данных можноус- тановить прогноз.

При анализе данныхприведенной одонтопародонтограммы, относящихся к жевательнымзубам, видно, что силовые соотно-шения между жевательнымизубами справасоставляют 9,3:4,55, аслева —9,3:8,55. Следовательно, имеется определенное сило-вое преимущество жевательных зубов верхней челюсти как спра- ва,так ислева, причем силовыесоотношения более благопри-ятны слева.

По данным той же одонтопародонтограммы можно выявить,что больной разжевывает пищуглавным образом на левой сто-роне. Это обусловлено сравнительновысокой сохранностьюзу- бов и их опорного аппарата (наверхней челюсти коэффициент равен9,3 и нанижней челюсти —8,55 при норме11,5). Помимо выявления силовойдиссоциации между зубными рядами иот- дельнымигруппами зубов, резервных сил пародонтакаждого зуба изубных рядов в целом,степени поражения каждого зубного ряда, определения различныхусловий функционирования отдель- ныхгрупп зубов (функциональный центр, травматическийузел, атрофичныйблок), одонтопародонтограммы позволяют устано- вить отраженный травматическийузел итравматическую арти- куляцию.При отраженном травматическомузле одонтопародон- тограмма показывает нарушения вобласти жевательных зубов и поражения пародонта в одной изгрупп илиобеих группах фрон- тальных зубов. Для травматической артикуляциихарактерно то,что у пародонтаодного иззубных рядов имеется выраженная фун-кциональная недостаточность. Травматическая артикуляция опре- деляется и втех случаях, когда имеетсяфункциональная недо-статочность пародонта увсех антагонирующихзубов или у одно- го изантагонирующих зубов вкаждой паре.

Таким образом, анализ одонтопародонтограммы по группам сохранившихся зубов сучетом ихрасположения, нагрузки исте- пени сохранности опорного аппаратасоздает условия дляоцен- ки имеющегосястатуса, механизмаего возникновения иуста- новления прогноза.Прогноз процесса, в определенной степениобусловленный наслоением травматических факторов,неравно- мерностью нагрузкиотдельных зубов во времяжевания инерав- номерностью развития болезни, является основной предпосыл-кой прирешении вопроса об ортопедическомлечении. Для уп- рощения составленияодонтопародонтограммы можнопользовать- сячертежом снанесенными цифрами расчетов степени пораже-ния каждого зуба. При этом можнополучить графическое изоб- ражениепоражения зубных рядов и пародонта.Схему одонтопа- родонтограммы заполняют,как описано ранее. Вторая степень пораженияуказывает, что пародонтзуба находится или вскоребудет находиться всостоянии функциональной недостаточности.Анализ одонтопародонтограммы в целомпроводят согласно опи- санному ранее.

21—3384 593

Основы ортопедического лечения при вторичной частичной адентии

При частичных дефектах взубных рядах в профилактических и лечебныхцелях применяется зубное протезирование. Термин

«зубное протезирование»введен встоматологию при ограничен- ном представлении оего значении. Донедавнего временизубное протезированиерассматривалось как вмешательство «технического порядка»,направленное на восстановлениенедостающих зубов взубных рядах сцелью улучшения обработкипищи ворту и устранения косметических недостатков.

В настоящее время задачи зубного протезированиязначительно расширены, наего базе разработаныпрофилактические и лечеб- ныевмешательства ортопедического порядка.Расширение задач зубного протезирования до ортопедическихвмешательств обус- ловлено тем,что поражения зубочелюстной системывключают нарушения ее скелета и опорного аппаратазубов. Естественно,что при этом только количественноевосполнение зубных рядов и медикаментозное лечение оказываются недостаточными. Необ-ходимы ортопедическиеприемы, нормализующие состояниевсей зубочелюстной системы.

При ортопедическомлечении одновременно разрешаются и вопросыпротезирования — восстановлениефункции жеватель- ного аппарата и устранение косметических недостатков.

Зубное протезирование до недавнего времениприменялось только увзрослых (косметическое — при дефектах во фронталь-ных участках зубных рядов, функциональное — принедостаточ- ностижевательного аппарата). Теперь оноприменяется и в детс- ком возрасте. Стоматологические аппараты в детскомвозрасте способствуют нормализации развития зубочелюстной системы,предупреждают возникновение деформации ее скелета изубных рядов.Зубное протезированиедает хорошиерезультаты при за- держанномпрорезывании постоянных зубов, припреждевремен- номудалении молочныхзубов, при удалении постоянных зубов и т.п.

У взрослых наложением протезов и специальных лечебных аппаратовдостигают устранения различных патологических со-стояний взубочелюстной системе, особеннообусловленных ча- стичными дефектами взубных рядах. Лечебныйэффект при этомсостоит в том,что приортопедических вмешательствах качествен- ноперестраивается состояниезубочелюстной системы. Этимсни- маются деформации или восстанавливаютсяформа ифункция зубочелюстной системы.

Ортопедические вмешательства облегчают процессыприспо- соблениязубочелюстной системы иулучшают ее функцию.

Таким образом, зубное протезирование всовременном пони- мании нужно рассматриватькак один изметодов ортопедичес-кого лечения.

594

б в

Рис. 298. Основные виды конструкции протезов, а — мостовидный; б — пластиночный; в — бюгельный.

Ортопедическое лечение при частичных дефектах взубных рядах основывается на возможности нагрузки пародонтазуба илигруппы зубов зубными протезами впределах максимальной его (их) выносливости засчет имеющихсяфизиологических ре- зервов, атакже способствующих силовому уравновешиваниюфункционально ориентированныхгрупп зубов. Кроме того,важ- ноустановить функциональное силовоесоответствие между зуб- ными рядами с их опорным аппаратом и жевательноймускула- турой с еенервными рецепторами —приемником внутренних и внешних раздражений.

При недостаточности физиологических резервов пародонта,что наблюдается при значительном поражениизубных рядов, для опоры протезов и аппаратовиспользуются беззубые альвеоляр- ные отросткичелюсти итвердое небо.

В связи с этим зубные протезы,применяемые причастичных дефектах взубных рядах, разделяют на три основные группы.

Первая группа— протезы, опирающиесяна зубы, —кон- сольные и мостовидные, протезы, передающиенагрузку физио- логическимпутем через пародонт (рис. 298,а).

Вторая группа — протезы, опирающиеся набеззубые аль- веолярные отросткичелюстей инебо, —пластиночные проте-

21" ₅₉₅

зы, передающие нагрузку черезткани, неприспособленные к на-грузке (рис. 298,6).

Третья группа — протезы,опирающиеся назубы, беззу- бые альвеолярные отросткичелюстей инебо, —бюгельные про- тезы,передающие нагрузку смешанным путем — через пародонт иткани, неприспособленные кнагрузке (рис. 298,в).

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РЕЗЕРВЫ ПАРОДОНТА -ОСНОВЫ ОРТОПЕДИЧЕСКОГОЛЕЧЕНИЯ

В развитии патологическихсостояний зубочелюстной систе-мы, как отмечалось, главное значение имеет функция.

Под влиянием функциональных раздражений, возникающих во времяеды исмыкания зубных рядов, в пародонте при пато- логическом процессе взубочелюстной системе развиваются трав- матические, деформирующие процессы.Исходя из представления о том,что пародонтзубов является первым амортизатором дей- ствия внешних раздражителей,основной задачей приего пора-жении следует считать либо устранениедействия раздражителя,либо, если этого невозможно достигнуть, усилениевыносливос- ти пародонта квнешним раздражителям. На этомпринципе ос- новывается современная ортопедическаяпрофилактика итера- пия, иэто самое крупное ее достижение.

Устранение действия внешнего раздражителя при заболева- ниях зубочелюстной системы не представляется возможным и не является целесообразным, поскольку работа ее тесносвязана совсей деятельностью организма человека. Поэтому впрофилакти- ке и лечении применяютсяпринципы ослабления действия внеш-него раздражителя (путем изменения физических свойствпищи; главное при этом — механическая обработкапищи вне организ- ма) и усиления(включение в функцию) выносливости пародонтасоседнего зуба. Этот факторбазируется наиспользовании спо- мощью ортопедических приемов физиологических резервов па- родонта.

Использование физиологических резервов пародонта при применении консольных¹ несъемных протезов

Выявление абсолютной выносливости пародонта отдельного зуба снепораженным рецепторным аппаратом кнагрузке про- изводится гнатодинамометром и не представляет трудностей. Сопоставляя средниецифры, характеризующие выносливость

¹ Консоль от фран. console — выступающая часть. В ортопедической стоматологии консольным считают искусственный зуб несъемного про- теза, имеющий опору с одной стороны.

596

Рис. 299. Консольные про- тезы содной (А), двумя (Б) опорами зубов икон- струкцией, создающей ус- ловия нагрузки их при рас- положении опор спроме- жутками (В).

N—N — ось опорного зуба; а — длинаплеча рычага; b —величина опоры.

пародонта зуба к нагрузке, со средними усилиями, необходимыми для первого дробления пищи, можно сделать вывод, что паро- донт отдельного зуба обладает запасом резервных сил, по меньшей мере равным усилиям, затрачиваемым для размельчения пищи в физиологических условиях. Подобно тому как одна почка, одно легкое может работать с двойной нагрузкой, пародонт одного зуба может вынести нагрузку, приходящуюся на два зуба.

На основе этого проверенногопрактикой принципа произ- водитсяколичественное восстановлениезубов взубных рядах несъемными протезами при частичных дефектах.

Одним извидов протезов, построенных напринципе исполь-зования физиологических резервов пародонтазуба, являетсякон- сольный.

Консольные и мостовидные протезысостоят из опорныхча- стей итела (рис.299). Опорными частямимогут являться корон- ки, полукоронки, вкладки, штифтовыезубы, кламмеры ираз- личные замковыеприспособления. Тело протезасоставляют ис- кусственныезубы, изготовленные изметалла, пластмассы,ком- бинации металла сфарфором илипластмассой, комбинации фарфора с пластмассой.Комбинированные искусственныезубы называют фасеточными.

Обработка пищи ворту при консольных и мостовидных про-тезах сходна собработкой ее естественнымизубами как по вре-мени, так и по возможности размельченияпищи с различнымифизическими свойствами. По размерам консольные и мостовид-ные протезызанимают ворту небольше места, чем утраченныеестественные зубы, благодаря чему больные быстро их осваивают.Консольный протез является одним изтипов несъемного про-теза. Онсостоит из опорнойчасти и искусственногозуба. Креп-

597

ление протеза одностороннее. Опорной частью протеза могутявляться полукоронка,коронка, штифтовой зуб.

При консольном протезировании пародонтзуба приопреде- ленныхусловиях воспринимаетболее чем двойную нагрузку.

Дополнительное давление на пародонт создается вследствиерычажного действияконсоли. Врезультате пародонт зуба нахо- дится в менееблагоприятных условиях, чем орган, непосредствен- новоспринимающий двойнуюнагрузку. Последнее иллюстриру-етрис. 299,а. Консольный [6 укреплен ккоронке [5. Жевательная поверхность [ббольше илиравна жевательной поверхности [5.В этомслучае приналичии устойчивых антагонистов в виде ес- тественныхзубов опорный зуб консольного протеза будет пере-гружен в дистальномнаправлении, при вертикальной нагрузке — вщечно-язычном иязычно-щечном направлении. Вывод: паро-донт опорногозуба консольного протезабудет перегружен, если

Уменьшения или исключения перегрузки пародонта зуба до- стигают дополнительной мобилизацией резервов пародонтазуб- ного ряда:например, вкачестве⁷⁴ опорыиспользуют не один, а двазуба, составляющих блок|45 (спаянные вместе коронки), ккоторому прикрепляютконсольный зуб \Ъ (рис.299,6). Вблаго- приятном состоянии находится пародонт опорногозуба консоль- ного протеза и втом случае, если антагонистыослаблены в си-лу какой-либо причины: например, имеется атрофия лунок или антагонистами являются искусственныезубы, которые немогут нагружать консоль, как хорошо устойчивые естественныезубы.

Таким образом, дляпротезирования консольными протеза- ми необходимо,чтобы резервные силы пародонтабыли способ- ны противостоятьжевательному давлению, падающему на конец

консоли, т.е. g = 1.

Еще лучше, если пародонт опорныхзубов контрольногопро- теза способен вынестибольшую нагрузку, чемта, которая необ- ходима для первогодробления пищи наконце консоли, т.е.

< 1

В этом случае пародонт опорныхзубов протезасможет отве- титьадекватной реакцией наповышенное давление прижевании, так как, несмотря надобавочную нагрузку ввиде консоли, па- родонтсохраняет резервные силы.

Практически необходимо учитывать следующее:

1. центральный резец верхней челюсти или клык в случае хорошей сохранности антагонистов может нести дополнительную нагрузку в виде консольно прикрепленного резца;

2. моляр может нести дополнительную нагрузку в виде пре- моляра, если антагонисты являются естественными зубами и не имеют поражения пародонта;

3. все другие зубы при этих же условиях не приспособлены к несению дополнительной нагрузки; они могут нести консоль при ослабленном состоянии пародонта антагонистов или при блокировании ряда зубов.

Несколько иные механические условия длявосприятия па- родонтом нагрузки возникают в томслучае, если опорныезубы расположены спромежутком. В приводимом примеренагрузка, падающая наплечо а(по отношению к осиN— N опорного [5),

может быть уравновешена засчет плечав. В этомслучае д <1,

так как момент, действующий наплечо консоли а, значительно меньшеуравновешивающего плечав, т.е. силы пародонта сохра-няются не только засчет усиления опоры (опора на двух зубах),но и засчет сил сопротивления, возникающих вбольшем плече в. Приводимые примеры показываютзначение топографии де- фекта ирасположения опорныхзубов при применении консоль-ных протезов. Эти примерысвидетельствуют о том,что при ис-пользовании физиологических резервов пародонта нельзя осно-вываться только на техническихрасчетах, поскольку пародонтзуба является биологическим образованием, находящимся в за-висимости отобщих иместных факторов: общесоматическогосостояния больного исостояния зубочелюстной системы, в част-ностисостояния опорныхзубов и зубов-антагонистов, нагружа-

ющих опорныезубы консольного протеза.

При решении вопроса о возможностиприменения консоль- ных конструкций протезовнеобходимо учитывать:

1. состояние резервных сил пародонта опорного зуба или блока;

2. топографию дефекта;

3. состояние зубов-антагонистов.