Обследование челюстных костей
Осматривая слизистую оболочку и производя ее пальпацию, можно одновременно исследовать костную основу протезного по- ля. Определяют границы костных образований, таких как внут- ренняя и наружная косые линии (рис. 49, а), топографию подъ- язычной ямки, подбородочной ости (рис. 49, б) (место прикреп- ления мышц). При отсутствии зубов расположение этих образо-
ваний обязательно следует сопоставить с центром альвеолярной части челюсти и с топографией переходной складки слизистой оболочки. Оценке подлежит высота тела челюсти, особенно улиц, утративших все зубы; отмечают выраженность альвеолярных воз- вышений в альвеолярной части тела челюсти. В ряде случаев паль- паторно можно установить наличие костного выступа с язычной стороны правой и левой половин челюсти. Располагаются эти выступы в области клыков и премоляров, имеют различные раз- меры и существенно затрудняют применение съемных протезов.
83
На верхней челюсти пальпаторному исследованию обязательно подлежат зоны срединного небного шва на предмет определения величины и границ небного валика, а также скуловой отросток верхней челюсти (рис. 49, в). Между нижним краем скулового отростка и луночкой первого большого коренного зуба (моляра) находится скулоальвеолярный гребень, переходящий в скуловую дугу. Топографию скулоальвеолярного гребня следует соотнести с топографией переходной складки. В случаях изготовления протеза таким образом, что его край соприкасается с гребнем, возника- ют на слизистой оболочке пролежневые язвы.
Пальпируя беззубые участки альвеолярного отростка, можно определить острые костные выступы, образовавшиеся после удале- ния зубов в результате неполного зарастания костной тканью луночки зуба и выступающей межзубной перегородки. Эти высту- пы очень болезненны, покрывающая их слизистая оболочка ис- тончена, белесоватого цвета (ишемична).
Уровень атрофии костной ткани альвеолярного отростка, ха- рактер и равномерность убыли костной ткани челюстей опреде- ляются различными методами, которые положены в основу клас- сификаций типов челюстей (альвеолярных отростков) при поте- ре зубов.
Обследование височно-нижнечелюстных суставов
Известно, что височно-нижнечелюстной сустав образован головкой нижней челюсти, нижнечелюстной ямкой и суставным бугорком чешуйчатой части височной кости. Элементами сустава являются также суставной диск, суставная капсула, связочный аппарат и в отличие от всех других суставов элементы мышеч- ной системы (рис. 50).
Топографоанатомические соотношения элементов сустава и их взаимосвязь с основными составляющими зубочелюстной сис- темы: зуб (пародонт и его рецепторный аппарат), зубные ряды верхней и нижней челюстей, их индивидуальные взаимоотноше- ния — очень вариабельны.
Мышечная система, сократительная способность которой в процессе развития также изменчива, определяет индивидуальное строение суставов.
Применяют следующие методики обследования: осмотр, паль- пацию, аускультацию, рентгенографические методы, метод арт- рографии. В последние годы разработаны методы исследования кровообращения в суставе (В.Н. Копейкин).
При обследовании суставов необходимо руководствоваться следующими положениями клинической и функциональной ана- томии.
Суставная головка, размещаясь в нижнечелюстной ямке, при физиологическом покое нижней челюсти соприкасается с сус-
84
Рис. 50. Строение височно-нижнечелюстного сустава (схема).
il — головка; 2 — бугорок; 3 — ямка; 4 — задний полюс диска; 5 — передний полюс диска; 6 — центральный бессосудистый участок; 7 и 8 — «задисковая подушка» (7 — задняя дисковая связка, 8 — задняя дискочелюстная связка); 9— капсула; 10 — передняя дискочелюстная связка; 11 — передняя дискови- сочная связка; 12 — верхняя часть наружной крыловидной мышцы; 13 — ниж- няя часть наружной крыловидной мышцы.
тавным диском всей передневерхней поверхностью. В норме нет контакта костных элементов сустава.
Суставная головка при центрально-окклюзионном соотноше- нии, соприкасаясь с суставным диском, находится на равном расстоянии в переднезаднем направлении от костной основы ниж- нечелюстной (суставной) ямки.
При максимальном открывании рта суставная головка не соприкасается с суставным бугорком височной кости и может выходить на его вершину.
Любое перемещение суставной головки сопровождается смещением суставного диска в результате синхронных в норме сокращений верхней и нижней головок латеральной крыловид- ной мышцы.
Верхняя головка латеральной крыловидной мышцы сопод- лежит с прослойкой соединительной ткани, в которой проходят жевательный и задний глубокий височный нервы и часть крыло- видного венозного сплетения. Верхняя головка прикрепляется к суставной сумке и суставному диску.
Фиксированное пространственное положение суставной головки в суставной впадине при центрально-окклюзионном соот- ношении челюстей обусловлено и поддерживается группой жева- тельных зубов, что позволяет снять давление с диска и других мягких тканей. При аномалиях развития зубных рядов, потере жевательных зубов, их патологической стертости, заболеваниях пародонта изменяется положение нижней челюсти, что в свою
очередь обусловливает изменение положения суставной головки и всех топографоанатомических соотношений элементов сустава.
В норме при всех движениях челюсти синхронно смещают- ся суставная головка и суставной диск. Синхронность нарушает- ся при изменении положения нижней челюсти, заболеваниях мышц, особенно наружной крыловидной мышцы, центральной нервной системы (ЦНС), в частности обусловливающих гипер- тонус жевательных мышц, заболеваниях самого сустава (артрит, артроз).
Следовательно, причин, вызывающих заболевание суставов, достаточно много. Одна из первопричин может действовать вне самого сустава, т. е. патологические изменения в суставе могут являться вторичными. Это и предопределяет необходимость при жалобах больных на различные ощущения в суставах провести комплексное обследование всей челюстно-лицевой области.
Осмотр. К основным жалобам при заболевании суставов мож- но отнести следующие: припухлость в области сустава, затруд- ненное открывание или закрывание рта, боль, щелканье и хруст при этом; головную боль, снижение слуха, заложенность ушей, жжение языка и слизистой оболочки рта, сухость во рту. Часто у этих лиц в процессе разговора можно выявить явления бруксо- мании (приступообразное скрежетание зубами во время бодрство- вания) , а при опросе — явления бруксизма (скрежетание зубами во время сна). В соответствии с положениями об обследовании больного необходимо уточнить время и причину появления этих ощущений, проводилось ли и какое лечение.
При осмотре кожных покровов в области суставов можно отметить наличие припухлости, реже покраснения. В дальнейшем проводят пальпацию суставов, пальпаторное исследование амп- литуды движения суставной головки, пальпацию жевательных, надподъязычных мышц, точек выхода ветвей тройничного нерва из костных каналов, аускультацию и анализ суставного шума, характер движений тканей челюсти. Намечают план обследова- ния больного с применением специальных лабораторных и ин- струментальных методов.
Пальпация и аускультация. Пальпацию суставов проводят че- рез кожу, разместив указательные пальцы рук у передней поверх- ности козелка уха (рис. 51, а). Просят больного медленно при- открывать рот и пальпаторно определяют заднюю поверхность суставной головки, внекапсулярную область и заднюю зону суставной щели. Перемещая пальцы кпереди и надавливая на проекцию суставной щели, затем на проекцию суставной голов- ки, определяют болезненные точки. Проводят пальпацию при сомкнутых зубных рядах, в момент открывания рта и при широ- ко открытом рте, так как при легком давлении боли могут воз- никать не только в покое, но и в момент открывания рта. Сопо- ставляя момент возникновения боли и топографию болезненной зоны с топографоанатомическими особенностями взаимоотноше-
Рис. 51. Пальпация
височно-
нижнечелюстного
сустава
(а)
и передней
стенки
слухового
про- хода
(б).
Рис. 52. Выслушивание шумов в височно-нижнечелюстном су- ставе.
ний элементов сустава при движении челюсти, можно устано- вить причину болезненности. Аналогично можно определить при- чину возникновения шума, хруста, щелканья в суставе, так как пальпаторно они хорошо воспринимаются.
Очень эффективна аускультация с помощью фонендоскопа (рис. 52). Звук трения и крепитации в суставе может быть связан с изменением хрящевых суставных поверхностей, нарушением выделения синовиальной жидкости. Щелчок, хруст в момент от- крывания рта чаще всего обусловлен снижением окклюзионной высоты и дистальным смещением нижней челюсти, а следователь- но, и суставных головок: при открывании рта головка должна преодолеть препятствие в виде заднего полюса диска. Щелчок,
87
боль в конце открывания и в начале закрывания рта свидетель- ствуют об ослаблении связочного аппарата, гипертонусе наруж- ной крыловидной мышцы, подвывихе. Крепитация, хруст и боль при любых движениях — симптомы дегенеративного изменения в суставном диске.
Пальпаторно определяют амплитуду и характер смещения головки. Для этого указательный палец располагают на проекции головки нижней челюсти, а затем вводят мизинец в наружный слуховой проход (рис. 51, б). Пбстепенно перемещая палец кпе- реди без давления, а только касаясь кожного покрова, можно определить путь и направление смещения головки. При пальпа- ции передней стенки слухового прохода можно установить пре- дел смещения суставной головки кзади и книзу (кверху), а так- же определить появление болезненности в заднем полюсе суста- ва, где расположены сосуды и нервы (ушно-височный, барабан- ная струна), суставная капсула.
При любой степени выраженности болей, а также при шуме трения, щелканье и хрусте необходимо провести дополнитель- ные исследования (рентгенография, реография, артрография).