Дефектыверхней челюсти и неба
Дефекты верхней челюсти бывают врожденными и приобре-тенными. Врожденные дефекты рассматриваются вучебниках постоматологии детского возраста.
Этиология. Дефектыверхней челюсти в основном возникают врезультате травм,огнестрельных ранений (часто в военное вре-мя, редко вмирное) икак следствие обширных оперативныхвмешательств поповоду злокачественныхновообразований. Раз- витие радикальных хирургических методов лечения злокачествен- ныхопухолей приводит к увеличениюбольных спострезекци- онными дефектамиверхней челюсти.
Дефекты верхней челюсти,возникшие врезультате остеоми-елита, сифилиса, туберкулеза, встречаются крайне редко.
Основная часть больных с дефектамиверхней челюсти в на- стоящее время концентрируется вчелюстно -лицевых отделениях онкологическогопрофиля и в стоматологическихполиклиниках, где ихдолечивают ипроводят реабилитационные мероприятия. Это самая тяжелая категория больных срезко выраженными нарушениямифункции жевания, глотания,речи, со значитель-
516
ным обезображиванием лица и бесконечными психосоматичес-кими страданиями.
Клиническая картина. Клинические проявления постопераци- онных дефектовверхней челюсти разнообразны. Имеют значениеобъем оперативноговмешательства, метод операции, топография и величина дефекта, своевременность проведения ортопедичес-кого лечения исрок, прошедший после операции.
М. А. Слепченко (1974) выделил 6видов дефектовверхней челюсти.
После частичной резекции верхней челюсти образуется ог- раниченный дефект ее, не сообщающийся с полостью носа. На первый план выступают не анатомические, а функциональные нарушения, главным образом страдает функция жевания. Обезоб- раживания лица нет или оно незначительно.
При частичной резекции верхней челюсти в задних отде- лах, сочетающейся с резекцией мягкого неба, наряду с наруше- нием акта жевания нарушается речь, так как образуется сообще- ние полости рта с носоглоткой. Речь приобретает гнусавый отте- нок или становится непонятной. В ближайший период после опе- рации нарушается и акт глотания вследствие попадания пищи в область носоглотки.
После типичной резекции верхней челюсти наблюдаются более выраженные функциональные и косметические нарушения. При одновременном удалении нижнего края дна глазницы оп- ределяется выраженная асимметрия лица за счет западения тка- ней щеки, нижнее веко бывает отечным, глазное яблоко опуще- но, бинокулярное зрение, жевание, глотание, речь нарушены.
При резекции верхней челюсти, сочетающейся с экзентра- цией глазницы, наблюдаются отсутствие зрения на один глаз, выраженные косметические нарушения, функциональные рас- стройства жевания, речи.
У больных, перенесших операцию «блоковидной» резекции верхней челюсти, отмечаются наиболее выраженные косметичес- кие и функциональные нарушения.
При резекции обеих половин верхней челюсти возникают двусторонние дефекты, сопровождающиеся полным нарушени- ем акта жевания, глотания; резко нарушается речь и наблюдает- ся выраженное обезображивание лица.
Предложено немало классификаций дефектов идеформаций челюстно-лицевой области у оперированных онкологическихболь- ных. Они основаны напринципах группировки дефектов и де-формаций полокализации (в мягкихтканях, в костных тканях, в мягких и костныхтканях), похарактеру предшествовавшего лечения, по времени произведенногохирургического удаления опухоли (операция произведена давно, операция произведенасегодня — больной ещенаходится наоперационном столе).
Классификация послеоперационных дефектовверхней челю- сти разработана М. А.Слепченко. Онапредусматривает деление
517
дефектов верхней челюсти на частичные(1-я группа), полные односторонние(2-я группа) и двусторонние(3-я группа).
Дополняя предложенныеклассификации, мы делимвсе де- фектыверхней челюсти наследующие группы:
по л о к а л и з а ц и и : 1) дефекты альвеолярного отро- стка; 2) дефектытела верхней челюсти; 3)дефекты неба; 4) со- четанныедефекты; 5)односторонние; 6) двусторонние;
по в е л и ч и н е :1) частичные;2) полные;
по охват ут к а н е й :1) мягкие ткани; 2) костнаяткань; 3) мягкие и костные ткани;
п оотношени ю кп о г р а н и ч н ы мобластям :
без дефектов и деформаций пограничных областей; 2) в со- четании с дефектами и деформациями пограничных областей;
по условия мф и к с а ц и ипротезов : 1 ) благо- приятные; 2) неблагоприятные.
Диагноз. Дефектыверхней челюсти диагностируют по обще-принятой схеме: анамнез, осмотр,пальпация, перкуссия, допол- нительныеметоды исследования.Если ортопедические вмешатель- ства проводятсясразу наоперационном столе, то основныеза- дачидиагностики решает хирург-стоматолог, аучастие врача-ор- топедазаключается в совместномпланировании границбудуще- го протеза и тщательном обследованиизубов, пародонта идру- гих тканей полостирта, которыебудут вступать во взаимоотно-шение счелюстным протезом.
Если больные направляются кврачу-ортопеду черезопреде- ленный период после произведенногохирургического удаления опухоли, то обследование проводится полностью врачом-орто- педом. В первомслучае все записи производятся в истории бо-лезни стационарного больного, во втором — вамбулаторной ме-дицинской картестоматологического больного.
Лечение. Ортопедическое лечениебольных с дефектамиверх- нейчелюсти состоит в устранениитяжелых морфологических и функциональныхнарушений, возникших послерезекции челюс- ти. С помощью ортопедическихвмешательств осуществляются следующие лечебныемероприятия: разобщение раны от полостирта; удержание тампонов; создание возможности самостоятель-ного питания; снижение психоэмоциональных переживанийболь- ного; создание возможностиобщения с окружающими;искусст- венное восстановление формы челюсти,зубов илица; восстанов-ление функций жевания, глотания,речи; восстановлениеспо- собностибольного выполнятьтрудовые инетрудовые социальные функции.
В зависимости от времени ортопедического вмешательства различают непосредственное — наоперационном столе и после-дующее протезирование.При непосредственном протезированиирезекционный протезизготавливают заранее по намеченному совместно схирургом плану. Протезстерилизуют инакладывают нараневую поверхность,покрытую тампонами.
518
Последующее протезирование проводится после заживленияраны. Оно может быть ближайшим — до 1мес иотдаленным —через 3—4 мес иболее послехирургического удаления опухоли. Отдаленное протезированиебез предшествующих ортопедических вмешательств следует признать наихудшим вариантомлечения, таккак при этомостаются нерешенными важнейшиезадачи ле- чения: разобщениераны от полостирта, создание условий дляпитания, уменьшение резкогоувечья лица и связанных с этим психическихпереживаний больного. Теми же недостаткамиоб- ладает второй вариантлечения, еслиему не предшествовало непосредственное протезирование.
Правильной иклинически обоснованной является система протетическихмероприятий, начатых в день операции и продол- жающихся впослеоперационном периоде спереходом надис- пансерное наблюдение больного.
Непосредственные протезы могут быть различными. Развитиеих в историческом плане шлоот сложного кболее простому виду. Первая конструкция непосредственногорезекционного протеза, предложенная К. Мартином(1889), была рассчитана на полное восстановление анатомической формы.Ввиду сложности протезаизготавливали его разборным, снабдивкаждую часть соединитель- ными штифтами иобщей системойирригационных каналов дляухода за протезом ираной. При всей правильностиидеи непос- редственного восстановления анатомической формыудаленной части верхней челюсти такой протез оказался малопригодным для реализации на практике.
ПопыткаД. А.Энтина решитьэту задачу путем созданияпнев- матического протезатакже неувенчалась успехом. Практически пригодными оказалисьболее простыеконструкции, восстанав- ливающиеанатомическую форму альвеолярного отростка,зубов илишь частично формы костей лицевогоскелета. При этомсте- пень подобия протеза анатомической форме лицевых костейдо- стигается постепенно в процессепоследующего протезирования. В день операции возможноиспользование небныхпластинок сокклюзионными отпечатками зубов-антагонистов,применение имеющихся убольных съемных зубных протезов. Через12—15 дней кнебной пластинкедобавляют обтурирующую часть, аспустя 3— 4мес изготавливают постоянный резекционный протез,наибо- лее полно восстанавливающий анатомическуюформу лица. Для уменьшения массы протезаего делают полым.
Способы фиксации протезов •
при дефектах верхней челюсти и неба
Выбор способов укрепления протезов зависит отклиничес- ких особенностей дефекта исостояния оставшейсячасти верх- ней челюсти,альвеолярных отростков и зубов.
519
Рис. 269. Литая многокламмерная шинирующая конструкция протеза при дефекте переднего отдела альвеолярного отростка.
При частичных дефектах альвеолярного отростка,тела челю- сти, неба,если на оставшейсячасти имеются устойчивыезубы, то они являютсяосновными опорами дляукрепления протеза. Вкачестве фиксирующихприспособлений используют кламмеры, телескопическиекоронки, замки. Правильность выбораопреде- ляется не только фиксирующей способностьюприспособления, но иего свойствамипредотвращать перегрузку опорныхзубов. Наиболеесовершенной сэтой точки зрения оказаласьлитая многокламмерная шинирующаяконструкция, изготовленная изкобальтохромового сплава (рис. 269).
При поражении пародонтазубов как опоры для протеза или при ихполном отсутствии, атакже при полных двусторонних дефектахверхней челюсти необходимо использовать впервую очередь ретенционные возможностисамого дефекта.Например, при двустороннем дефектеверхней челюсти вкачестве передней опорыможет быть использованаоставшаяся кожно-хрящевая часть носовогохода, азадней — сохранившаясячасть мягкого неба. Вбоковых отделах опорными зонами могут быть полостиверх- нечелюстной пазухи. В такихслучаях обтурирующая часть мягко- го протеза изготавливается ввиде грибовидных отростков (рис.270). Иногда эти отросткимогут быть соединены сбазисом при помощи шарнира,что облегчает установлениепротеза вего ложе. Можно изготовить протез издвух частей, которыеустанавлива- ютотдельно изатем фиксируютмежду собой с помощью спе- циальныхприспособлений. Дополнительно дляфиксации проте- замогут быть использованы спиралевидные пружины.
Если ретенционные возможности дефектаминимальны, то ихсоздают оперативным способом.Например, для укрепленияпро- теза при двустороннем дефектеверхней челюсти 3. Я.Шур пред- лагает создать карманы (ниши) взадних отделах слизистой обо-лочки щекипутем свободной пересадки кожи поТиршу. Соот-
533
Рис. 270. Протезы верхней челюсти.
а — с грибовидным отростком; б — с шарнирным соединением переднего от- ростка.
ветственно этим нишам в протезеформируют отростки,кото- рые, располагаясь в них,обеспечивают фиксацию взадних от- делах.
Передняя часть протеза фиксируется с помощью стержня к головнойповязке. Существуют способыфиксации протеза спо- мощью внеротовых стержней к очковой оправе,укрепленной тесьмой в затылочнойобласти. Подобные механические крепле-ния рекомендуется использовать только на период приемапищи для обеспеченияфункций жевания.
При дефектахверхней челюсти в сочетании с дефектамипо- граничныхобластей (нос, глазница) целесообразно соединитьлицевой протез с протезомверхней челюсти (рис. 271,272). На-ряду с механическими способамисоединения могут быть исполь- зованы магниты из самарийкобальта,обладающие большой фик- сирующей способностью приминимальных размерах и массе.