Дефекты нижней челюсти

Основными причинами возникновения дефектовнижней че- люсти вмирное время являются оперативныевмешательства поповоду новообразований и, реже, травматические повреждения,остеомиелит и огнестрельные ранения.

Клиническая симптоматика этихдефектов многообразна. Морфологические нарушениясопровождаются тяжелыми изме-нениями функции жевания, глотания, речи. В связи с подвиж-ностью нижней челюсти ибольшим количеством прикрепленных

521

Рис. 271.Протез верхней челюсти и глазницы.

к ней мышц фрагменты резко смещаются, происходит деформа-ция нижнегоотдела лица и прикуса. Резко выраженныеизмене- ния, вызывающие психосоматические страдания, возникают при сочетании дефекта нижнейчелюсти с повреждениямимягких тка- ней приротовойобласти. Степеньпроявления указанных симпто- мовнарушения зависит отпричины, локализации, величины дефекта,наличия зубов идругих факторов.Исходя изэтого де- фектынижней челюсти делят наследующие группы:

по п р и ч и н а м :1) дефекты, возникшие врезультате оперативныхвмешательств поповоду новообразований; 2) де- фекты,возникшие врезультате травм,остеомиелита иогнестрель- ных ранений;

по в е л и ч и н е : 1) дефекты отдельных участков без на- рушения непрерывностинижней челюсти; 2) дефекты снару- шением непрерывностинижней челюсти;

по л о к а л и з а ц и и :1) дефекты в переднем отделе;

2. в боковом отделе; 3) в переднем и боковом отделах; 4) одной половины нижней челюсти; 5) обеих половин нижней челюсти;

по охват ут к а н е й :1) дефектыбез повреждения мягкихтканей; 2)дефекты сповреждениями мягкихтканей приротовой области;

по наличи юзубов: 1) дефекты при наличии зубов;

2. дефекты при отсутствии зубов.

Все перечисленныепризнаки дефектовнижней челюсти имеют большое значение дляпланирования ортопедических вмеша-тельств. Например, в зависимости отпричины возникновения дефекта меняетсясодержание ортопедическихмероприятий. Так,общая схема плана ортопедическоголечения при дефектахниж- ней челюсти,возникших врезультате хирургического удаления

522

Рис. 272. Протезирование при дефекте тела верхней челюсти, а — вид дефекта; б, в — вид проте- за; г — протез введен в полость рта; д — вид больной после протезиро- вания.

Схе м а 8 ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДЕФЕКТАХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, ВОЗНИКШИХ

ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ОПУХОЛИ

опухоли (схема 8), состоит из фиксации фрагментов, непосред-ственного протезирования в день операции ипоследующего про- тезирования вотдаленные сроки, если костно-пластическоеза- мещение дефектаоткладывается надолгое время иливовсе непроводится из-заобщего состояния организма(резкое истоще-ние, старческий возраст, отказ отоперации). Если восстановле-

524

ние непрерывности нижней челюсти осуществляется спримене- нием костной пластики, то вновь возникаетнеобходимость про- ведения предоперационных ипослеоперационных ортопедичес- кихмероприятий. Схема плана лечения при дефектахнижней челюсти,возникших врезультате травм(схема 9),существенно отличается, особенно напервых этапах, ибазируется наприн- ципахлечения переломов с дефектомнижней челюсти, которыебыли рассмотрены впредыдущих разделах.

Только на этапе костно-пластического восстановления пла- ны лечения становятсяодинаковыми, втом и вдругом случае применяютпредоперационные ипослеоперационные мероприя- тия.

Анализируя приведенныесхемы, легкообнаружить появление двух групп больных: больные первойгруппы получают только ор- топедическоелечение, а второй — ортопедическоелечение в сочетании с хирургическим.

Общие принципы лечения больных с дефектаминижней че- люсти такиеже, как и при дефектахверхней челюсти: непосред- ственное ипоследующее протезирование послехирургического удаления опухоли нижней челюсти; челюстное протезирование придефектах, возникших врезультате травматических повреж-дений.

К особенностям протезирования при дефектахнижней челю-сти следует отнести условия иметоды фиксации протезов.

При сохранении непрерывностинижней челюсти и наличииустойчивых зубов имеются благоприятные условия для протези-рования дефектов.Условия фиксации протезоврезко ухудшают- ся в связи с нарушением целостинижней челюсти, аесли еще при этомзубы нафрагментах отсутствуют, то укрепление проте- за превращается всложную проблему. В такихслучаях рекомен- дуется применять оперативные способы укрепления протеза нанижней челюсти: лигатурное связывание протеза с оставшейсякостной частью нижней челюсти;имплантация металлических проволочных фиксаторов.Однако эти приспособлениямогут быть использованылишь временно. Радикальной мерой придефектах нижней челюсти является восстановлениенепрерывности ниж- нейчелюсти сприменением костной пластики. В связи с этимособую ценность приобретает система ортопедическихмеропри- ятий, применяемых прикостной пластикенижней челюсти.

ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ КОСТНОЙ ПЛАСТИКЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Предоперационные ортопедические мероприятия. Предопераци - онные ортопедические мероприятия состоят в совместном с хи- рургом-стоматологом обследовании и планировании предстоящей

525

Схем а 9 ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДЕФЕКТАХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, ВОЗНИКШИХ

В РЕЗУЛЬТАТЕ ТРАВМЫ

операции, изготовлении фиксирующих аппаратов,если оновхо- дит вплан лечения, определениипоследующей тактики лечения больного. Продолжительность предоперационного периодаобычно 1—2 нед. Этимероприятия можно проводить и вамбулаторных условиях, до госпитализации больного.Основной задачей врача- ортопеда является изготовление фиксирующего аппарата,так как при костной пластикенижней челюсти необходимо обеспечить жесткую фиксацию фрагментов длясоздания нормальныхусло- вий трансплантату.

Оперативные способы фиксации фрагментов могут решитьэту задачу, но ихследует применять лишь тогда, когда возможности консервативногозакрепления исчерпаны(недостаточное количе-ство зубов илиполное ихотсутствие, обширные дефекты зазуб- нымрядом). При достаточном количествезубов нафрагментах челюсти фиксацию можнообеспечить припомощи внутри-вне-ротовых межчелюстных аппаратов жесткой несъемной конструк-ции. Изсъемных аппаратов пригодна дляэтих целейлишь шина Ванкевич, котораяможет быть использована при обширных де-фектах иотсутствии зубов. Типичным примером несъемныхфик- сирующих конструкций является аппарат,состоящий из рядаметаллических коронок, укрепленных назубах нижней челюсти и на ихантагонистах. К щечной поверхностикоронок припаяны четырехгранныевтулки, в которыеустанавливают П-образную скобку в сомкнутомсостоянии челюсти.Этот аппаратбыл пред- ложен А. И.Бетельманом, модифицирован И. М. Оксманом.Изго- товлениеподобных аппаратов ификсацию назубах проводят за2—4 дня дооперации, азакрепление фрагментов с помощью П-образной скобкиосуществляется после пересадкитрансплан- тата вконце операции. Фиксирующими аппаратамипользуются до полногоприживления трансплантата.Сроки ихснятия совпа-дают со сроками начала протезирования.

Послеоперационные ортопедические мероприятия. Послеопера - ционные ортопедическиемероприятия включают всебя наблю-дение за состоянием фиксирующих аппаратов,снятие их, изго- товлениезубных протезов всоответствующие сроки идинами- ческое наблюдение за больными совместно схирургом-стомато- логом.

Сроки начала протезирования послекостной пластикиниж- нейчелюсти зависят отвида опухоли, объема ивида хирурги- ческоговмешательства. Если приудалении доброкачественнойопухоли одномоментно производитсякостная пластика, топро- тезированиепроводят в интервале от 2 до 4мес в зависимости отприживления трансплантата.

При удалении злокачественнойопухоли вдень операциипер- вичная остеопластика производитсяредко, поэтомупоказано не- посредственное протезирование.Сроки началакостной пластикимогут быть различными. Ониопределяются специалистами по он- костоматологии.Если через определенныйпромежуток времени

527

проведена костная пластика, то протезирование следует начать не ранее чем через 6 мес.При этом необходимымусловием яв- ляется отсутствие воспалительныхявлений вобласти костного трансплантата. Наличиесвищей, отека служит противопоказани- ем к протезированию.

Каковы основные задачи протезирования послекостной пла- стики нижней челюсти? Во-первых, создание благоприятныхусловий для окончательногоприживления ифункциональной пе- рестройки трансплантата, защитаего отвлияния стягивающих рубцов идеформации. Во-вторых, формирование полноценного протезного ложа дляпоследующего протезирования. В-третьих, восстановлениефункции жевания, речи, внешнеговида и умень-шение патологическихпроявлений, обусловленных стрессовым воздействием.Все этизадачи решаются в процессе пользованияполноценными протезами.

Клинико-лабораторные этапы протезирования послекостной пластикиосуществляются всоответствии с общимипринципа- миортопедического лечения больных сдефектами и деформа-циями зубочелюстной системы. Однако имеются и свои особен- ности. Кним следует отнести: 1)необходимость частой заменыпротезов, особенно в первое время послекостной пластики, поскольку форма протезного ложаизменяется в связи синтен- сивной перестройкой костного трансплантата иперестает соот- ветствовать форме базиса протеза; 2) сложностификсации про- теза и рационального распределения нагрузок на опорныезубы иткани протезного ложа, особеннопри малом количествезубов иРубцовых изменениях вокруг трансплантата; 3)трудности ана- томической постановкиискусственных зубов впротезах вследствие отсутствия места в межальвеолярномпромежутке, которое свя- зано со смещением трансплантата или фрагментовнижней че- люсти.

Достижение оптимальной эффективности протезирования послекостной пластики возможнолишь приучете указанных особенностей.Например, своевременнаятактика, коррекция илиполная замена протезовможет быть успешновыполнена придинамическом наблюдении за больными сосроками осмотров в первое время после операции через1—-3—6—12 мес. Впоследую- щем периодичностьосмотров может быть 2 раза в год.

Показанием к замене протеза новымявляется резкое несоот-ветствие базиса протезномуложу. Оно проявляетсяплохой устой- чивостью протеза,попаданием пищевыхкомков под базис иперегрузкой опорныхзубов или воспалительнымиизменениями слизистой оболочки протезного ложа.При незначительныхнесо- ответствиях можно добитьсяуспеха путем перебазировки икор- рекции окклюзионныхвзаимоотношений. Все эти меры прово- дятся сучетом описанной выше первой особенности протезиро- вания.

Учитывая вторую особенность(трудность фиксации) проте-

53В

зирования, после костной пластикиследует повозможности шире применять цельнолитыебюгельные протезы с шинирующимимногозвеньевыми кламмерами. Ихколичество и расположение назубах, способ соединения с базисом должныбыть подчиненыдвум основным требованиям: обеспечению максимальнойустой- чивости протеза вовремя функции и распределениюнагрузок адекватно состоянию опорныхтканей и втом числе и трасплан- тата.

При малом количестве зубов или полном ихотсутствии для обеспеченияфиксации протеза нужно использоватьретенцион- ныевозможности протезного ложа илисоздавать их оперативным способом(углубление преддверия полости рта, иссечениеруб- цовьгх тканей и т. д.).

Третья особенность —трудности конструированияпротезов вследствие недостатка места длязубов ибазиса —требует при- менения методов, описанных при ортопедическом лечениине- правильносросшихся переломов.

Создания места иусловий дляполноценного протезированияможно добиться дополнительнымхирургическим вмешательством. Однако это нежелательно, поскольку многократныеоперации тяжело переносятся больными. Поэтому вполнедопустимо кон- струирование протезов с определеннымиотклонениями от об- щепринятой анатомической формыискусственных зубов, ихпо- ложения вбазисе. А самибазисы сцелью упрочнения ихмогут быть литыми.