Глава 1 методы клинического обследования больных и общая симптоматология

ЗАБОЛЕВАНИЙ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ, ТРЕБУЮЩИХ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО

И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Восстановительные ортопедические вмешательства проводятся с целью полной реабилитации зубочелюстной системы, воссоз- дания утраченной формы отдельных органов этой системы, их топографических и функциональных взаимоотношений. Поэтому для освоения специальности врача-ортопеда важно знание не только анатомии и физиологии органов, составляющих зубоче- люстную систему, функционального назначения отдельных ана- томических образований, но и их функциональных взаимоотно- шений в процессе приема пищи, при разговоре, мимике.

Зубочелюстная система — совокупность органов и тканей, взаимосвязанных анатомически и функционально, выполняющих различные, но соподчиненные функции. В нее входят:

• твердые ткани — кости лицевого скелета, включая верхнюю и нижнюю челюсти;

• зубы, образующие зубные ряды, — система органов, пред- назначенных для откусывания, дробления и размельчения пищи;

• височно-нижнечелюстной сустав (их два) — подвижное со- единение нижней челюсти с височной костью черепа;

• жевательные и надподъязычные мышцы, обеспечивающие пространственное перемещение нижней челюсти по отно- шению к неподвижной верхней челюсти;

• мимические мышцы, губы, щеки, небо, язык — комплекс органов, выполняющих функцию захватывания пищи, фор- мирования и глотания пищевого комка; функцию речи;

• слюнные железы, предназначенные для смачивания и пер- вичной ферментативной обработки пищи.

Зубочелюстная система имеет обильную и разветвленную со- судистую сеть, обеспечивающую питание тканей и органов. Зве- нья сосудистой системы находятся в тесном функциональном единстве, а благодаря наличию в стенках сосудов нервных окон- чаний обладают свойством рецепции и участвуют в регуляции функций каждого органа и всей зубочелюстной системы. Поэто- му и в каждом органе зубочелюстной системы существуют весь- ма мобильные механизмы регуляции кровотока, обеспечивающего

23

поддержание на определенном уровне обмена веществ. Под вли- янием импульсов, приходящих с интерорецепторов (баро-, хе- морецепторы) и экстерорецепторов, в сосудодвигательном цен- тре стволовой части мозга формируется возбуждение и по эффе- рентному звену (компонент рефлекторной дуги) передается к исполнительным сосудам — формируется сосудосуживающий или сосудорасширяющий эффект.

Регуляция кровообращения в органах зубочелюстной систе- мы, как и во всем организме, осуществляется благодаря рефлек- торной деятельности нервной системы. Специфика деятельности нервной системы обеспечивает активное взаимодействие организ- ма и внешней среды.

Разветвленная сеть нервных окончаний обеспечивает восприя- тие разнообразных раздражителей (механических, температурных, химических). К хеморецепторам относят вкусовые рецепторы, раздражение которых вызывает вкусовые ощущения и способству- ет в комплексе с другими рецепторами определению качествен- ных особенностейпищи. Обилие рецепторных полей позволяет через центральную нервную систему (ЦНС) регулировать функ- ции мышц, пародонта, трофику (питание) тканей, секреторную деятельность и координировать работу всех органов системы при жевательной, речевой и мимической функции.

Каждый орган зубочелюстной системы выполняет определен- ную функцию, проявляющуюся своеобразным физиологическим процессом, обеспечивающим оптимум функционирования сис- темы. Этот оптимум контролируется нервной системой. Она осуществляет приспособление зубочелюстной системы к посто- янно меняющимся условиям путем анализа и синтеза различных раздражителей внешней и внутренней среды, выработку целесо- образных и совершенных реакций каждого органа и координи- рование функций всей системы.

Рецепторы, воспринимающие различные раздражители внут- ренней и внешней среды, располагаются в слизистой оболочке, мягких тканях лица, мышцах, структурных элементах зуба, па- родонта, элементах височно-нижнечелюстных суставов, в языке, связках, сухожилиях. Информация, передаваемая мозговымцен- трамчерез афферентные нейроны, характеризует:

• консистенцию, объем, вкус и местоположение веществ в полости рта;

• пространственное соотношение челюстей, элементов височ- но-нижнечелюстного сустава;

• силу сокращения мышц, их тонус;

• частоту, силу и направление жевательного давления на па- родонт;

• степень растяжения мышц, связок;

• химический состав и водородный показатель слюны;

• любые изменения, происходящие в структуре и функции того или иного органа.

24

Существенная информация поступает через зрительный анали- затор.

Таким образом, зубочелюстную систему следует расценивать как систему функциональную. П. К. Анохин так характеризует это понятие: «...динамическая саморегулирующая система, состоящая из различно локализованных структур и протекающих в них фи- зиологических процессов, все составные компоненты которой содействуют достижению результата, полезного для системы и организма в целом».

Под функцией следует понимать деятельность и свойство клет- ки, органа и всей системы, проявляющиеся как физиологичес- кий процесс или совокупность процессов. Это значит, что при изучении зубочелюстной системы необходимо говорить о функ- ции пародонта, суставов, слюнных желез, функции жевания, речевой функции и др.

В правильно сформированной зубочелюстной системе структу- ра каждого органа четко скоординирована с функцией. Структу- ра органа и системы всегда имеет функциональный характер. В то же время в процессе онтогенеза последовательность морфологи- ческих, физиологических и биохимических преобразований ор- ганов и всей зубочелюстной системы во многом зависит от фун- кции, в частности от одной из основных функций зубочелюст- ной системы — функции жевания.

Полностью сформированная зубочелюстная система и отдель- ные ее органы продолжают находиться под влиянием жеватель- ной функции. Разнообразные воздействия на зубочелюстную си- стему факторов внешней и внутренней среды обусловливают развитие приспособительных (адаптационных) реакций в отдель- ных ее органах. В основе адаптации лежит совокупность мор- фофизиологических и биохимических изменений, направлен- ных на сохранение относительного постоянства внутренней среды.

При повреждении зубочелюстной системы (например, удале- ние части зубов) в ней возникает компенсаторный процесс. Этот процесс выражается совокупной реакцией возмещения нарушен- ной функции за счет деятельности неповрежденных отдельных органов и их составных частей. В данном примере изменяется характер разжевывания пищи, т. е. меняется функция жевания, а это влечет за собой своеобразные изменения в мышечной систе- ме, суставах, пародонте оставшихся зубов. Компенсаторно изменяются характер слюноотделения и состав слюны.

Как адаптационные реакции, так и компенсаторный процесс имеют свой предел, за которым наступает срыв приспособитель- но-компенсаторных реакций и развивается болезнь.

Возникновение болезни связано с воздействием на организм вредных факторов внешней среды: физических, химических, био- логических, социальных, с генетическими дефектами и т. д. Ряд болезней возникает от действия местных факторов.

Существуют различные определения понятия «болезнь»: 1) на- рушение нормальной жизнедеятельности организма, обусловлен- ное функциональными или(и) морфологическими изменениями;

2) нарушенная в своем течении жизнь в результате повреждения структуры и функции организма под влиянием внешних и внут- ренних факторов, при реактивной мобилизации в качественно- своеобразных формах его компенсаторно-приспособительных механизмов.

Таким образом, болезнь характеризуется общим или частич- ным снижением приспособляемости к среде и ограничением жизнедеятельности того или иного органа и организма.

Нозологическая форма: определенная болезнь, выделенная на основе установленных этиологии (причина возникновения), па- тогенеза (механизм развития) и характерной клинико-морфоло- гической картины. Одновременно является единицей номенкла- туры и классификации болезней.

У человека может развиться несколько болезней. В таких слу- чаях необходимо определить ведущее — наиболее тяжелое по течению или последствиям. Следует также выделить понятие «ос- ложнение». Осложнение — это обобщенное название присоеди- нившихся к основной болезни патологических процессов, не обязательных при данном заболевании, но возникших в связи с ним.

Применяемый в обиходе термин «заболевание» означает факт возникновения болезни у отдельного человека.

Патологическое состояние — относительно устойчивое откло- нение от нормы, имеющее биологически отрицательное значе- ние для организма (норм а — оптимум функционирования и раз- вития организма).

Каждая болезнь проявляется определенным признаком или группой признаков, представляющих собой отклонение от нор- мы. Этот признак называют симптомом (греч. symptoma — признак, совпадение). Различают субъективные и объективные симптомы. Субъективные симптом ы — симптомы, выявленные при опросе больного, т. е. те ощущения, которые испытывает (стал испытывать) и отмечает человек с какого-то периода времени. К субъективным симптомам следует отнести также установленные самим больным изменения в процессе приема пищи, разговора,

т. е. при различных функциональных отправлениях зубочелюстной системы: например, задержка пищи между зубами, боль различ- ной степени, зуд, чувство оскомины и т. д.

Объективные симптомы обнаруживает врач в процессе обследования: осмотра, пальпаторного, инструментального и ап- паратурного исследования. Таким симптомом может быть, напри- мер, увеличение подвижности зуба.

Как правило, заболевание проявляется не одним, а несколь- кими объективными симптомами, один или два из которых являются специфичными только для данного вида заболева-

26

ния, а остальные наблюдаются и при других болезнях. Иногда заболевание сопровождается только одним субъективным симптомом.

Изучение симптомов, присущих той или иной болезни, разра- ботка методов их выявления, определения тяжести проявления симптомов в медицине выделяются в раздел «Семиотика» — учение о признаках болезни и патологических состояний (си- ноним — симптоматология).

Выяснение симптомов, этиологии, патогенеза, течения бо- лезни у данного больного, его физического и психического со- стояния, степени, характера морфологических и функциональ- ных нарушений возможно лишь при правильном тщательном клиническом обследовании. Чем точнее будет поставлен диагноз, тем более правильно врач составит план лечения и целенаправ- леннее проведет его.

Диагноз (греч. diagnosis — распознавание) — краткое меди- цинское заключение об имеющемся заболевании (травме), выра- женное с применением медицинских терминов, обозначающих название болезни (травмы), ее формы и определяющее индиви- дуальные особенности данного организма.

Учение о методах распознавания болезней носит название диагностик и (греч. diagnostikos —способный распознавать) исоставляет специальныйраздел клинической медицины. С каж- дым годом в ортопедической стоматологии этот раздел науки приобретает все большее значение и обогащается новыми диаг- ностическими приемами. Диагностика — это сложный и ответ- ственный процесс в деятельности врача, необходимыми элемента- ми которого являются аналитическая и синтетическая работа мысли, опирающаяся наданные по изучению больного. Для пра- вильного проведения диагностического процесса необходимо знать и уметь применять на практике все методы исследований, уметь фиксировать и правильно трактовать полученные при этом признаки, симптомы заболеваний, знать основные и специфи- ческие признаки заболеваний зубочелюстной системы, класси- фикацию этих заболеваний, владеть особенностями врачебного мышления на этапах обследований и особенно при анализе и синтезе полученных субъективных данных и объективных симп- томов, логически обосновать проведение лабораторных методов исследования для установления этиологии заболеваний, его па- тогенеза.

Фактически диагностический процесс — это диалог врача с больным, ведущим и направляющим в котором является врач — он проводит этот диалог по определенному плану. Рассмотрим последовательность обследования больных в клинике ортопеди- ческой стоматологии.

ДИАГНОСТИКА И СЕМИОТИКА

В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Освоение диагностики лежит в основе воспитания высококва- лифицированного врача.

Диагностический процесс состоит из ряда этапов целенаправ- ленной деятельности врача, тесно связанных между собой: 1) вы- явление субъективных симптомов (анамнез); 2) выявление объек- тивных симптомов при помощи различных методов поликлини- ческого обследования; 3) установление морфологических измене- ний при помощи поликлинических и лабораторных методов исследования; 4) определение функциональных нарушений по результатам лабораторных исследований; 5) установление нозо- логической формы болезни; 6) вскрытие этиологических момен- тов, вызвавших болезнь; 7) установление патогенеза и специфики течения болезни у данного больного; 8) прогноз.

Методичность врачебного исследования заключается в после- довательном, по определенному плану обследовании больных, рассмотрении субъективных и объективных симптомов в их вза- имосвязи, наблюдении выявленных симптомов в динамике, изу- чении и логическом осмысливании причин возникновения и развития симптомов.

В процессе обследования больного выявляют симпто - мы, характеризующие отклонени я от физиоло - гической нормы и ее вариантов. Происходят одно- временно анализ и синтез вскрытых явлений, так как врач не только видит и слышит, но обязательно осмысливает установ- ленное.

Следовательно, без знания физиологических норм, возмож- ных физиологических вариантов строения и функционирования отдельных органов, составляющих зубочелюстную систему, их топографических и функциональных взаимоотношений невозмож- но детально освоить семиологию, весь процесс диагностики, а значит, невозможно поставить правильный диагноз и выполнить все необходимые лечебные манипуляции.

Нормальное строение органов, их функции и назначение сту- дент изучил на кафедрах медико-биологического профиля. Поэто- му изложение материала ортопедической стоматологии в данном учебнике базируется с учетом исходного уровня знаний. Не зная нормального строения зуба и зубных рядов, пародонта и т.д., невозможно определить при обследовании различные варианты изменения их строения. Знание топографии височно-нижнечелю- стного сустава, его проекции на коже лица и взаимоотношения со слуховым проходом позволяет провести пальпаторное обследова- ние его.

Приступая к освоению диагностического процесса, необходимо восстановить в памяти данные о строении, топографоанатомиче- ских взаимоотношениях всех органов и тканей зубочелюстной

28

системы. Необходимо освоить методы обследования на лицах, не имеющих отклонений от нормального строения.

Основным для врача-стоматолога при проведении диагности- ческого обследования больного должно стать следующее прави- ло: независимо от жалоб больного и очевидных клинических симптомов должны быть обследованы зубочелюстная и лицевая области, каждый составляющий их орган. Надо выявить причину заболевания, оценить общее состояние организма, уточнить сопутствующие общесоматические заболевания.

Умение логически осмыслить обнаруженные явления (симпто- мы), связать их в единую цепочку, определить ведущие симпто- мы, даже на первый взгляд слабо проявляющиеся клинически и субъективно, и в то же время умение не гиперболизировать зна- чение наиболее ярко протекающих, но не основных симптомов характеризует опытного врача-клинициста.

Распознаванию заболевания и состояния больного помогает четкое знание всех разделов стоматологии и других медицинских дисциплин, клинической картины каждой нозологической фор- мы зубочелюстной системы в ее классическом проявлении. На практике проявление болезни в классическом виде встречается редко, чаще наблюдаются отклонения или сочетание болезней, что меняет классическую схему течения заболевания. Существен- ную роль в этом изменении играет индивидуальная реакция орга- низма. Индивидуальна и трактовка больными субъективных сим- птомов и видимых клинических проявлений болезни.

Необходимо учитывать, что зубочелюстная система, как и дру- гие системы организма, часто на различные раздражители и этио- логические факторы отвечает ограниченным количеством реак- ций: например, воспалительно-дистрофическими процессами. В то же время на такой причинный фактор, как отсутствие зуба или группы зубов, зубочелюстная система отвечает разнообразной реакцией в пародонте, в твердых тканях зубов: появляется пато- логическая стираемость твердых тканей зубов или изменяются тка- ни пародонта, возможна также деформация зубных рядов.

Существенно и то, что одна и та же в общих чертах клини- ческая картина может встречаться при различных по существу заболеваниях. Например, воспаление, подвижность зубов, гное- течение определяются как при воспалительных состояниях паро- донта разной этиологии, так и при эозинофильной гранулеме, которая требует хирургического, а не ортопедического лечения. Это свидетельствует о том, что описание отдельных симптомов и даже их сочетания еще не позволяет поставить точный диагноз. Всегда необходимо помнить также и о том, что заболевания зу- бочелюстной системы могут сочетаться и протекать на фоне об- щесоматических болезней обследуемого.

Эти общие положения помогут студенту в освоении этапов диагностического процесса.

ОПРОС БОЛЬНОГО (АНАМНЕЗ)

Анамнез (греч. anamnesis — воспоминание) — совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путем опроса самого обследуемого и(или) знающих его лиц.

При первой встрече с больным необходимо внимательно выслушать его рассказ об испытываемых им ощущениях (жало- бы), узнать его мнение о причине, времени начала болезни и первых ее признаках. Затем выясняют общесоматические заболе- вания, какие перенес обследуемый ранее и какие есть в настоя- щий момент, выясняют условия жизни и труда.

Рассказ больного и его ответы на вопросы позволят врачу изучить жалобы, установить время возникновения субъективных ощущений и их развитие, влияние различных моментов на их раз- витие и течение (включая предшествующее лечение), перенесен- ных ранее болезней, а также влияние факторов внешней среды на организм обследуемого. Особо следует выяснить факторы, ко- торые могли бы оказать неблагоприятное воздействие на орга- низм в целом и в частности на зубочелюстную систему. Анамнес- тические данные и субъективные симптомы (жалобы) позволя- ют врачу при внимательном их изучении установить примерные

«координаты» заболевания.

Ощущения (жалобы) больного. Умение внимательно выслушать больного, концентрируя внимание на «основных» с его точки зрения ощущениях и запоминая упомянутые вскользь жалобы, является большим искусством. Методика ознакомления с ощуще- ниями и жалобами больного предопределяет не пассивное выслу- шивание его рассказа, а корректное уточнение того или иного момента, своевременное (после изложения основных жалоб) при- нятие на себя инициативы собеседования путем целенаправлен- но поставленных вопросов. Это необходимо, так как впервые обра- тившиеся в клинику ортопедической стоматологии больные, рас- сказывая о своих ощущениях и страданиях, как правило, обра- щают внимание на ощущения, не полностью раскрывающие за- болевание, а подчас и маловажные для него.

Установленные из рассказа больного первые, различной сте- пени достоверности данные о заболевании помогают определить круг вопросов, ответы на которые при последующих поликлини- ческих или лабораторных методах исследования позволят уточ- нить достоверность и обоснованность жалоб больного и возник- шее у врача предположение либо отвергнуть это предположение. Наиболее часто встречаются жалобы на ощущения боли в раз- личных органах зубочелюстной системы, отсутствие зубов, зат- руднение и усталость при жевании, кровоточивость десен, сухость во рту, изменение положения зубов или их неподвижность, изме- нение цвета зубов.

Боль — субъективно тягостное ощущение, которое возника- ет в результате воздействия сильных или разрушительных раздра-

30

жителей, вызывающих органические или функциональные нарушения в органе, тканях. Часто боль возникает при воспале- нии (остром или хроническом), травме. Боль может быть острой, внезапной, постоянно нарастающей, пульсирующей, рвущей. Тупая боль характеризуется постепенным началом, малозаметным нарастанием интенсивности или сохранением начального уров- ня. Жжение можно отнести к болевым ощущениям малой интен- сивности.

Болевые ощущения требуют уточнения. Врач во время беседы с больным выясняет локализацию и время возникновения этих ощущений, характер и интенсивность их проявлений, каковы причины возникновения или усиления болей, когда снижаются и чем устраняются (или не устраняются) боли.

Так, например, жалоба больного на боль при приеме пищи и затруднение при ее разжевывании обусловливает необходимость уточнения срока возникновения этих ощущений, их локализации, причины, вызывающей боль: температурный фактор или момент жевательного давления. При последующем осмотре устанавлива- ют причину этих ощущений. Болевые ощущения и вызванное этим затруднение при жевании, а подчас и невозможность приема пищи могут быть обусловлены острым или хроническим воспа- лением пульпы, периодонта.

Воспаление пульпы — острый пульпит — возникает не толь- ко в результате осложнения леченого или нелеченого кариеса, но и вследствие неправильной препаровки зуба под коронку. Развиться пульпит может и в результате некроза твердых тканей зуба под расцементировавшейся искусственной коронкой. При развившейся стадии пародонтита — хроническом воспалительном процессе может возникнуть так называемый ретроградный пуль- пит. В ряде случаев при пульпите возможны иррадиирующие боли и больной может указывать совершенно на другой зуб, даже на зуб другой челюсти. Боли пульпитного характера возникают иногда и при папиллите — воспаление межзубного десневого сосочка, который может развиться при хронической травме неправильно наложенной пломбой или искусственной коронкой, при отсут- ствии апроксимальных контактов, что ведет к хронической травме десневого сосочка пищевым комком. Возникает папиллит как результат травмы участком базиса или кламмером неправильно изготовленного съемного протеза.

Болезненность слизистой оболочки может быть обусловлена травмой некачественно изготовленным съемным или несъемным протезом и также имеет локализованный характер. Боль, жжение, покалывание, пощипывание разлитого характера при пользова- нии съемным протезом могут возникнуть в результате механи- ческой травмы или представлять собой аллергическую реакцию на базисный материал, нарушение теплообмена тканей протез- ного ложа, заболевания желудочно-кишечного тракта.

Такого же характера боли в языке наблюдаются при глоссал-

31

гии (этиология неясна). Подобные ощущения возникают при на- личии в полости рта различных сплавов металлов. Например, мостовидные протезы, изготовленные из нержавеющей стали, следует относить также к разнородным металлам, так как, кро- ме припоя, на коронки идет один сплав стали, а на промежу- точную часть — другой. Поэтому люди, чувствительные к ряду микроэлементов, входящих в состав таких протезов и проника- ющих из них в слюну (активный электролит), или к микрото- кам, могут испытывать такие ощущения. Следовательно, боль в том или ином органе, ткани может быть вызвана разными при- чинами, различен механизм возникновения боли, различными будут заболевания. Все это требует четкого выяснения у конкрет- ного больного.

Выслушивая жалобы, например, на боли в височно-нижне- челюстном суставе, необходимо уточнить локализацию их, име- ются ли они в одном или двух суставах, характер и интенсив- ность боли (рвущие, колющие, пульсирующие и т.д.), каковы причины и момент появления или усиления их (разговор, жева- ние, зевота), имеется ли иррадиация болей, от чего они умень- шались или снимались. Важно также выяснить, что предшество- вало появлению болей (охлаждение, травма, прием жесткой пищи, удаление зубов, изготовление протезов и каких и т. д.). Необходимо оценить общее состояние обследуемого: в частности, нет ли ревматизма, если есть, то с какого времени, какие сус- тавы поражены.

История настоящего заболевания. В момент собеседования не- обходимо получить данные о возникновении и развитии болез- ни. Для этого, как правило, задают следующие вопросы: когда по мнению больного началось заболевание? Как оно началось и по каким причинам? Как протекало до прихода к врачу? При- менялось ли какое-либо лечение? Его эффективность. Подробно выясняют первые признаки заболевания.

Необходимо спросить, удалял ли обследуемый зубы, когда и по каким причинам. Доказано, что удаление зуба (зубов) часто является пусковым моментом в развитии заболеваний зубочелю- стной системы. В одних случаях эти заболевания развиваются быстро и протекают остро, в других — медленно, без субъектив- ных ощущений и обнаруживаются лишь врачом при обследова- нии по поводу какого-либо заболевания. При однотипных анато- мических ситуациях по прошествии длительного периода после оперативного вмешательства (удаление зубов) никаких субъек- тивных симптомов и патологических явлений может не развить- ся. Очевидно, в этих случаях большое значение имеют компенса- торные возможности зубочелюстной системы и общее состояние" организма.

В ряде случаев при расспросе больного удается установить, что ' ухудшение состояния зубочелюстной системы наступало в пери- од общего заболевания или тотчас после перенесения его. Уда-

32

ление зубов у людей с такими заболеваниями, как диабет, яз- венная болезнь, ревматизм, атеросклероз, болезни печени и др., ведет к быстрому развитию или усугублению уже имеющейся па- тологии зубочелюстной системы.

При правильном и внимательном расспросе удается устано- вить, что после удаления того или иного зуба больные иногда отмечают появление промежутков между зубами, повороты зу- бов, подвижность или болезненность группы зубов, находящих- ся даже в отдалении от участка, на котором были удалены зубы. Важно также сообщение обследуемого, что после удаления од- ного из зубов никаких субъективных ощущений не было, между тем как после удаления другого зуба возникли неприятные ощу- щения в области передних зубов, между ними появились незна- чительные щели, а один из них стал подвижен. Это сообщение позволяет врачу предположить об идущей перестройке в зубоче- люстной системе, вызванной удалением зубов или заболеванием других органов, либо об ином патологическом процессе в самой зубочелюстной системе.

Ценным является установление причины удаления зубов: ка- риозный процесс и его осложнения или подвижность зубов. Это заставляет врача в первом случае вести исследование, направлен- ное на изучение последствий удаления, во втором случае выя- вить причину подвижности зуба. Факт удаления зуба вследствие его подвижности заставляет врача выдвинуть несколько предполо- жений о наличии ряда заболеваний пародонта (травматические наслоения при общем заболевании организма, проявившемся в зубочелюстной системе). Все предположения врач должен уточ- нить при дальнейшем исследовании и принять одно из них за достоверное.

Анамнез жизни. Анамнез жизни представляет собой «меди- цинскую биографию больного». Он имеет большое значение для понимания причин и условий развития настоящей болезни, вы- яснения перенесенных и сопутствующих заболеваний, характера и эффективности предыдущего как общесоматического, так и сто- матологического лечения.

Место рождения и жизни, а именно природные условия (избыток или недостаток фтора в питьевой воде), может обусло- вить развитие некариозных поражений зубов. Диспепсические рас- стройства в период кальцификации зубов могут быть причиной клиновидных дефектов или патологической стираемости в сфор- мированной зубочелюстной системе. Данные о режиме питания в период развития и роста челюстей (например, искусственное вскармливание, постоянный прием мягкой, протертой пищи в период молочного и сменного прикуса) помогают понять при- чину различных отклонений в формировании зубочелюстной системы (аномалии развития).

Важную роль в возникновении ряда заболеваний (очаговый пародонтит, отложение зубного камня, гингивит) играет харак-

2-3384 33

тер разжевывания пищи. На стороне привычного жевания (фикси- рованный функциональный центр разжевывания) может развить- ся очаговый пародонтит, а на противоположной стороне отклады- вается зубной камень, так как в этом участке не происходит само- очищения зубов.

Производственные вредности, такие как работа в кислотных цехах, угольных шахтах, могут обусловить развитие патологичес- кой стираемости. Кроме того, рабочим кислотных производств нежелательно применение зубных протезов из нержавеющей стали. У работников акрилового производства отмечаются дерматозы, у них же возможна реакция непереносимости протезов из акри- ловых базисных материалов.

Важным моментом при опросе больного является выяснение перенесенных болезней и наличия общесоматических заболева- ний в настоящий момент, так как они могут способствовать раз- витию патологических процессов в зубочелюстной системе и определить выбор врачебной тактики при ортопедическом лече- нии.

После ряда инфекционных заболеваний (например, ревма- тизм, ревматоидный артрит) наблюдаются поражения височно- нижнечелюстного сустава, которые в сочетании с дефектами в зубных рядах могут усугубить деструктивные процессы. При этом характерны такие субъективные жалобы, как боль и хруст в сус- тавах при любых движениях нижней челюсти, причем эти боле- вые ощущения появляются самостоятельно или одновременно с болью в других суставах.

Заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокар- да, стенокардия, кровоизлияние в мозг) обусловливают необхо- димость применять вместо несъемных протезов съемные с целью снятия такого травмирующего нервно-сосудистую систему фак- тора, как множественная препаровка зубов. Если врач решил делать несъемные протезы, проконсультировавшись и получив на это разрешение врача-интерниста, то препаровку надо проводить с применением обезболивания. Следует помнить, что за прием должно быть обработано не более 3—4 зубов.

При наличии ревматоидного полиартрита, пиелонефрита, гло- мерулонефрита, явлений хронической интоксикации невыяснен- ной этиологии необходимо тщательно оценить состояние около- верхушечных тканей, качество лечения корней зубов. В случаях установления очагов разрежения, не поддающихся лечению, зубы не могут быть использованы при ортопедическом лечении и под- лежат удалению как возможныйочаг хронической инфекции.

Бронхиальная астма у больных, обратившихся за ортопеди- ческой помощью, является противопоказанием к применению слепочных материалов, имеющих резкий запах. У этих больных нельзя производить перебазировку съемных протезов не- посредственно в полости рта. Препаровка зубов должна прово- диться при постоянном увлажнении препарируемого зуба и режу-

34

щего инструмента. Следует помнить, что запахи и пыль при об- работке зубов могут вызвать приступ астмы.

Таким образом, врач на основании анамнеза и субъективных ощущений больного приходит к определенным предположениям о характере заболевания (острое воспаление, хроническое тече- ние и т.д.), а в некоторых случаях предполагает ту или иную форму заболевания, этиологический момент.

На этом этапе врач оперирует несколькими предположения- ми. Эти предположения, или так называемые диагностические рабочие гипотезы, способствуют целенаправленному проведению дальнейших исследований и получению исчерпывающих данных о заболевании.

В процессе проведения объективного исследования врач дол- жен уточнить все возникшие у него предположения. Нельзя окон- чательно останавливаться ни на одном предположении. Наобо- рот, первоначальные предположения могут претерпеть значитель- ные изменения и даже полностью быть отвергнуты. В ходе дальней- ших исследований врач переходит к новым предположениям, бо- лее достоверным, так как располагает большим числом фактов.

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Чтобы приблизиться к пониманию болезни, необходимо про- вести детальное объективное обследование больного. На этом этапе должны быть исследованы все органы, входящие в зубоче- люстную систему. Наиболее полное установление объективных симптомов, детальное изучение клинической картины — основ- ные цели данного этапа. Даже располагая на основании анамне- за предварительным заключением о поражении того или иного органа, надо не только проверить это предположение, но и убе- диться в том, что другие органы не вовлечены в процесс и нет сопутствующего стоматологического заболевания.

Например, единственная жалоба больного на отсутствие на протяжении 5—6 лет жевательных зубов, удаленных вследствие кариозного процесса. Можно предварительно предположить нали- чие только частичной вторичной адентии (отсутствие зубов). При объективном обследовании врач, помимо потери зубов, может установить значительное снижение высоты нижнего отдела лица, перемещение зубов. Отсюда ясно, что и характер заболевания, и лечение совершенно иные, чем при частичной вторичной аден- тии.

Другой пример. Больной жалуется на жжение языка. Врач может предположить заболевание языка, однако нередко это субъ- ективный симптом частичной вторичной адентии, осложненной снижением высоты нижнего отдела лица.

Данные объективного исследования, подтверждающие субъек- тивные симптомы, увеличивают достоверность предположения,

35

сделанного на I этапе диагностического поиска. Полученные при объективном исследовании новые симптомы, входящие в опре- деленный клинический комплекс, еще более приближают к рас- крытию форм заболевания. Это, конечно, предполагает отчетли- вое знание не только отдельных нозологических форм и их осложнений, но и всех признаков, типичных для этих заболева- ний.

Объективное исследование включает: осмотр, антропомет- рические измерения, пальпацию (ощупывание), перкуссию (выстукивание), аускультацию (прослушивание), рентгеноскопи- ческие и лабораторные (анализы крови, мочи, слюны, мазков и биоптатов, миография, реография и т. д.) методы исследования. Объективные методы исследования проводят, продолжая рас- спрос больного, так как и пальпация, и перкуссия, а также ряд показателей лабораторных исследований требуют уточнения по субъективным ощущениям (например, ощущает ли обследуемый

болезненность при пальпации или перкуссии).

Осмотр и обследование лица

При осмотре визульно отмечают морфологические особенно- сти лица, органов челюстно-лицевой области, некоторые их функциональные характеристики.

Внешний осмотр лица следует проводить незаметно для боль- ного во время разговора. При этом решают вопросы эстетичес- кого оптимума: симметричность лица, соотношение верхней и нижней губы, линии смыкания губ, вертикальный размер ниж- него отдела лица, выраженность носогубных и подбородочных складок, положение углов рта, форма и размер зубов (рис. 1), степень обнажения их при разговоре и улыбке (рис. 2), наличие патологических изменений в углах рта (трещины, мацерация), свищевых ходов или рубцов. Выясняют степень открывания рта, наличие или отсутствие сужения ротовой щели, хруста и щелка- нья сустава при открывании рта.

-Выраженность подбородочной складки позволяет предполо- жить наличие глубокого прикуса, дистального смещения нижней челюсти с уменьшением вертикального размера нижней трети лица вследствие потери жевательных зубов или их патологической стертости. Об этом же свидетельствуют мокнущие углы рта (зае- да) (рис. 3). Западение губ подтверждает отсутствие группы пере- дних зубов, а в сочетании с выраженными носогубными склад- ками свидетельствует о полной потере зубов или значительной степени генерализованной стертости твердых тканей зубов.

Установление при осмотре таких отклонений обязывает про- вести измерение нижней трети лица. Принято различать два верти- кальных размера: 1) при положении нижней челюсти в относи- тельном физиологическом покое, когда мышцы, опускающие и

36

Рис. 1. Анатомические образова- ния нижней трети лица.

1 — носогубная складка; 2 — верхняя губа; 3 — фильтр; 4 — угол рта; 5 — линия смыкания губ; 6 — красная кайма губ; 7 — подбородочная склад- ка.

Рис. 2. Варианты соотношения передних зубов с красной каймой губ при улыбке.

поднимающие челюсть, так же как и мимические, находятся в расслабленном состоянии (определяется пальпаторно и визуаль- но); зубные ряды не сомкнуты и между ними имеется просвет 2— 4 мм; 2) при сомкнутых зубных рядах — окклюзионная вы- сота. Отмечается незначительное напряжение группы мышц, под- нимающих нижнюю челюсть, при обязательном расслабленном состоянии мимической мускулатуры.

В поликлинической практике измерения проводятся не в абсо- лютных линейных величинах вертикального размера нижнего отде- ла лица, а по расстоянию между двумя произвольно взятыми точками этого отдела.

37

Рис. 3. Выраженность подбо- родочной и носогубной скла- док. Мокнущие углы рта при значительной потере зубов, обусловившей снижение ок- клюзионной высоты.

Чаще всего пользуются зуботехническим шпателем. Сначала с помощью копировальной бумаги в подносовой области прово- дят исходную линию измерения. Затем просят обследуемого проглотить слюну и, расслабив мимические мышцы, привести в легкое соприкосновение верхнюю и нижнюю губы (допустимо легкое массажное движение пальцами по проекции собственно жевательной мышцы). На исходную линию устанавливают закруг- ленный конец шпателя и без давлени я на мягкие ткани пе- ремещают по ручке шпателя (рис. 4) указательный палец до соприкосновения (без давления!) с мягкими тканями подбород- ка (рис. 4, а). Полученную величину переносят с целью ее фик- сации на средний отдел лица (рис. 4, б) или на пластину базис- ного воска (лист ватмана, картона и т.п.). Этим замером фикси- руют расстояние между произвольно взятой точкой (линией) подносовой области и нижним уровнем мягких тканей подбород- ка, т. е. произвольный размер нижнего отдела лица в состоянии физиологического покоя мышц. Далее просят обследуемого сом- кнуть зубные ряды (необходимо убедиться, что произошло пол- ное смыкание зубных рядов) и по описанной методике замеря- ют нижний отдел лица в центральной окклюзии. Сопоставляют эти величины, соотнося последнее измерение с уровнем отмет- ки на среднем отделе лица или отметок, сделанных на пластине воска, листе ватмана, картоне.

При физиологических видах прикуса (ортогнатический, фи- зиологическая прогения) разница между вертикальным размером нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в относи- тельном физиологическом покое и центрально-окклюзионном соотношении челюстей составляет 2—4 мм. Улиц с глубоким при- кусом и аномалийным развитием челюстей это расстояние мо- жет быть в пределах от 2 до 13 мм.

Недостатком метода, так же как и других методов измерения с помощью различных линеек, является возможное, различное по величине при повторных замерах давление на мягкие ткани,

38

что естественно ведет к искажению получаемых и сопоставляе- мых при первом и втором замерах величин. Более точные методы установления изменений размеров нижнего отдела лица описы- ваются при изложении вопросов окклюзии.

Осмотр лица позволяет установить перенесенные ранее болез- ни или сопутствующие общесоматические заболевания: 1) нали- чие рубцов в области верхней губы, захватывающих красную кай- му губы, свидетельствует об операции по поводу расщелины губы;

2) сухость кожных покровов, наличие своеобразных стягивающих складок кожи в области верхней и нижней губы с уменьшением размера ротовой щели («симптом кисета») позволяют предполо- жить диагноз системной склеродермии; 3) рубцовые стяжения вследствие термических и химических ожогов; 4) изменение кон-

Рис. 4. Моменты (а—в) измерения относительных размеров нижнего отдела лица. Объяснение в тексте.

39

фигурации лица и его выражения отмечается при ряде эндокрин- ных нарушений — акромегалическое лицо (следовательно, и ак- ромегалическое строение и соотношение челюстей); 5) интен- сивно красное и лоснящееся лицо с наличием у женщин усов и бороды характерно для болезни Иценко — Кушинга; 6) появле- ние трещин в углах рта на фоне сухости кожных покровов, лом- кости ногтей, сглаженных сосочков языка, потери блеска эмали зубов, активного кариозного процесса при самом активном ухо- де за полостью рта позволяет предположить наличие железоде- фицитной анемии. Целенаправленный расспрос больного о со- путствующих заболеваниях, принимаемых по назначению врача- интерниста лекарственных средствах, обнаружение при обследо- вании органов зубочелюстной системы черных или чернеющих зубов подтверждают предположение об этом заболевании. Дли- тельное применение препаратов железа ведет к потемнению зу- бов вследствие реакции препаратов железа с продуктами мик- робного конгломерата (зубной бляшки) и образованию сульфа- та железа черного цвета.