6.2. Лихорадка

Лихорадка (лат. febris, греч.pyreksia) представляет собой типовой физиолого-патологический процесс, сущностью которого является временное повышение температуры внутренней среды организма вне зависимости от внешней температуры. Перенастройку теплового режима на более высокий температурный уровень индуцируют экзогенные и эндогенные стимуляторы температуры -пирогены. Они могут быть первичными и вторичными, инфекционными и неинфекционными.

Первичные экзогенныеинфекционные пирогены представляют собой липополисахариды оболочек грамотрицательных микробов, липотейхоевые кислоты и пептидогликаны грамположительных микроорганизмов, а также термолабильные белки экзо- и эндотоксинов. Первичными неинфекционными экзогенными пирогенами являются чужеродные белки и полисахариды, попадающие в организм инъекционным путем.

Первичными эндогеннымипирогенами чаще всего являются организменные белки, липиды, реже нуклеопротеиды и нуклеиновые кислоты, высвобождающиеся из клеток при их цитолизе, а также белки, образующиеся злокачественными клетками.

Патогенезлихорадки начинается фагоцитозом первичных пирогенов лейкоцитами. В этих клетках они экспрессируют гены, кодирующие синтезвторичных пирогенов – пирогенных лейкокинов. Лейкоцитарные пирогены относятся к классу цитокинов – факторов межклеточного информационного взаимодействия и помимо индукции лихорадки выполняют ряд других функций: хемоаттракции, цитолиза и др. (см. разделы «Воспаление», «Аллергия»). К ним относятся ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО, γ-интерферон.

Вторичные пирогены легко проникают через гематоэнцефалический барьер. Поступая в терморегулирующие нейроны переднего гипоталамуса, они активируют фосфолипазу А2и циклоксигеназу, запуская каскад метаболизма арахидоновой кислоты, завершающегося образованиемPgЕ2 (Рис.7). Являяськонечнымзвеном в реализации термосигнала, он переориентирует метаболиз нейронов«термостата» таким образом, что повышается их чувствительности к периферийной холодовой сигнализации. В результате,нормальнаятемпература крови воспринимается ими какпониженная, и они сигнализируют нейронам заднего гипоталамуса и ретикулярной формации на активацию мышечного «сократительного», а затем и метаболическоготермогенеза.

Одновременно эфферентная импульсация симпатических нейронов заднего гипоталамуса, стимулирует сокращение кожных артериол, подавляя теплоотдачу. Охлаждение кожи и«сократительный» термогенез вызывают озноб, который тем больше, чем сильнее пирогенное воздействие. Вслед за этим активируется метаболический -окислительныйтермогенез. Его инициируют катаболические гормоны: адреналин, глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, чья секреция резко возрастает из-за повышенного выброса гипоталамических либеринов – кортиколиберина, тиролиберина и др. В результате всех этих процессов происходитнакопление теплаи повышение температуры тела. Указанные механизмы составляют основу патогенезаI стадииилихорадки –стадии подъема температуры и схематически изображены на рисунке 8.

Механизмы повышения температуры тела в I стадию лихорадки

Рис.8

Вторая стадиялихорадки –стадия стабилизациитемпературы на повышенном уровне характеризуется снижением «сократительного» и метаболического термогенеза и постепенным возрастанием теплоотдачи.

Начало этому полагает разогрев кожи и внутренних органов, снижающий чувствительность их холодовых рецепторов, что ограничиваетпоток афферентной импульсации кхолодовымтермонейронам переднего гипоталамуса и адренергическим нейронам заднего. Это меняет характер их эфферентных сигналов на периферию: уменьшается симпатическая импульсация и усиливается парасимпатическая. В результате ограничивается катехоламиновая стимуляция окислительного термогенеза, и расширяются артериолы, увеличивая приток теплой крови к внутренним органам и коже. Возникает чувствожараи незначительно повышается теплоотдача. Доминирование парасимпатических влияний над симпатическими проявляется также в виде брадикардии и небольшого снижения АД. Таким образом, во вторую стадию лихорадкипроцессы теплопродукции и теплоотдачи уравновешиваются, сохраняя тепло, накопленное в ее первой стадии.

Третья стадиялихорадки – стадияснижения температурыхарактеризуется значительнымпреобладанием теплоотдачинад теплопродукцией и возвращением температуры тела к нормальныи значениям. Ее начало санкционируется элиминацией (обезвреживанием и выведением) первичных и вторичных пирогенов в ходе завершения инфекционного воспаления. Это приводит к нормализации чувствительности нейронов «термостата» к периферическим холодовым и тепловым сигналам, возвращая установочную точку температурного гомеостаза к исходному состоянию. Нейроны «термостата» начинают правильно воспринимать повышенную температуру, максимально подавляя эфферентную симпатическую импульсацию и усиливая парасимпатическую. Это сопровождается значительным возрастанием периферийного артериального кровотока, активацией клеток потовых желез и, как следствие,усиление теплоотдачи. Окончательная номализация температуры завершается восстановлением исходной чувствительности периферических термосенсоров, разогреваемых возросшим кровотоком. Снижение температуры тела при лихорадке может происходить постепенно в течение нескольких суток –литически.При чрезмерно быстрой элиминации пирогенов может произойти быстрое, в течение 1 – 2 часовкритическоеснижение температуры.

По высоте стояния температурыразличают следующие типы лихорадки:

♦- слабую (субфебрильную) – 37,1 – 37,9°С;

♦- умеренную (фебрильную) – 38 – 39,5°С;

♦- высокую (пиретическую) – 39,6 – 40,9°С;

♦- сверхвысокую (гиперпиретическую) – от 41°С и выше.

Лихорадка сопровождается целым рядом изменений в организме, которые могут иметь как позитивный, так и негативный характер.

Позитивные эффектылихорадки связаны с усилением ею неспецифической и специфической резистентности организма. В частности, в субфебрильном, фебрильном и пиретическом (до 40°С) ее вариантах значительно возрастает антитоксическая функция печени, повышается продукция антител и фагоцитарная активность иммуноцитов. В температурном диапазоне 39 - 40°С подавляется жизнедеятельность многих микроорганизмов.

Негативные эффектылихорадки проявляются при температуре 40°С и выше, а также критическом характере ее снижения. Эта температура опасна для макроорганизма, так как вызывает денатурацию его структурных и ферментных белков. Возникающие при этом метаболические расстройства определяют последующие функциональные нарушения: бред, потерю сознания, судороги, сердечные аритмии, артериальную гипертензию, острую сердечную недостаточность и др. При продолжительной лихорадке снижается локальный иммунитет полости рта, что приводит к ангинам, стоматитам, кариесу. Критическое снижение температуры в третью стадию лихорадки из-за резкой активации парасимпатических влияний, нередко сопровождается острой сосудистой недостаточностью –коллапсом. Как видно, эффекты лихорадки неоднозначно сказываются на состоянии организма и, поэтому, ее коррекция требует строгих показаний.

Жаропонижающуютерапию применяют:

♦- при пиретической и гиперпиретической лихорадке;

♦- при наличии у пациентов декомпенсированной сердечнососудистой недостаточности;

♦- у новорожденных, грудных и пожилых пациентов с несовершенной системой терморегуляции;

♦- при инфекционной лихорадке только в сочетании с антибактериальными средствами.

Пиротерапию– воспроизведение лихорадки лекарственными пирогенами осуществляют в целях неспецифической стимуляции иммунитета при первично-хронических формах инфекции (сифилис, гонорея, артрит) и для активации ослабленных репаративных процессов в различных тканях.