17.2.4. Гемолитические анемии
Гемолитические анемии (ГА)- группа заболеваний, характеризующихся повышенным внутрисосудистым (комплементзависимым) и/или внесосудистым (макрофаги селезенки, лимфоузлов) разрушением эритроцитов. Различают приобретённые и наследственные ГА.
17.2.4.1. Приобретенные гемолитические анемии
Приобретенные ГА делятся на аутоиммунные, изоиммунные, токсические и механические.
Аутоиммунные ГАхарактеризуются образованием антиэритроцитарных аутоантител при изменениях антигенных свойств эритроцитов. При этом аутоантитела обычно подразделяют на две группы: с максимальной гемолитической активностью при нормальной температуре тела: «тепловые» агглютинины (обычноIgG, редкоIgA) и с максимальной активностью в холодной среде: «холодовые» агглютинины (обычноIgM, иногдаIgG). Образование«тепловых» аутоантител, индуцированное прямым изменением эритроцитарного комплекса МНС, например, лекарственными препаратами:a-метилдопой, пенициллином, цефалоспоринами, сульфаниламидами и др., вызываютпервичную, идиопатическую ГА.Вторичная«тепловая» ГА развивается на фоне уже имеющихся аутоиммунных заболеваний: системной красной волчанки, хронического лимфолейкоза, лимфомы и других новообразований. «Тепловой» гемолиз эритроцитов обычно внесосудистый.
«Холодовая» иммуннаяГА индуцируется инфекцией, особенно вызваннойMycoplasmapneymoniaeи вирусом Эпштейна-Барр. «Холодовой» гемолиз осуществляется преимущественно в сосудистом русле.
Изоиммунные ГАразвиваются у новорождённых в случаях резус - конфликта плода и матери или их несовместимости по системам АВО. Когда они возникают при переливании крови несовместимой по системам резус или АВО, их называютгемотрансфузионными.
Резус – конфликтная анемия(гемолитическая болезнь новорождённых) возникает в случае «наследования» эритроцитами плода резус-фактора отца. По отношению к организму резус-отрицательной матери этот фактор является антигеном. Проникая через плаценту в кровь матери, резус-положительные эритроциты плода вызывают образование анти-резус агглютининов. Последние поступают через плаценту от матери к плоду, вызывают гемолиз его эритроцитов и развитие анемии. Повторные беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом усиливают иммунизацию матери и отягощают течение гемолитической болезни у новорождённого.
Конфликт по группам крови АВОчаще возникает, если плод наследует группу крови: А (2) или В (3), а мать имеет группу 0 (1). В этом случае агглютиногены плода (А или В) сенсибилизируют организм матери, индуцируя синтез антител: агглютининов - а илиb. Агглютинины через плаценту падают в кровь плода и, взаимодействуя с одноимёнными эритроцитарными агглютиногенами, склеивают эритроциты в конгломераты, которые затем гемолизируются преимущественно селезенке.
Во всех случаях изоиммунного гемолиза эритроцитов в крови плода резко повышается содержание свободного (неметаболизированного) билирубина. Этот липофильный билирубин легко проходит через биологические мембраны и блокирует дыхательные ферменты в клетках, вызывая развитие тканевой гипоксии. Наиболее опасна для жизни плода гипоксия ЦНС - билирубиновая энцефалопатияи закупорка гемоглобином канальцев почки -гемоглобинурийный нефроз.
Токсические ГАразвиваются при прямом повреждении эритроцитарных мембран химическими веществами (афалотоксин бледной паганки, мышьяк, свинец), бактериальными токсинами (клостридиальный, стафилококковый и стрептококковый сепсис), простейшими (плазмодий малярии). При острых токсических ГА разрушение эритроцитов происходит в сосудах, а при хронических - преимущественно в селезёнке.
Механическая ГА наиблюдается у лиц с протезами клапанов сердца и возникает из-за разрывов эритроцитарных мембран в зазорах между протезом и клапанным кольцом при форсированном пассаже крови в период систолы желудочков.
Общим гематологическим признакомприобретенныхГА является появление в периферической крови большого числаклеток физиологической регенерации– ретикулоцитов (ретикулоцитоз), что отражает компенсаторное напряжение (регенераторное состояние) эритропоэза. В красном костном мозге этапы созревания эритроцитов не нарушены, однакоцветовой показатель снижен(гипохромная анемия).
В период обострений: гемолитических кризов, или при первично тяжелом течении гематологическая картина демонстрирует явлениягипорегенерациив виде анизоцитоза и микроцитоза, а в красном костном мозге –гипоплазию(Рис. 24).
Стернальный пунктат при гипопластической анемии
Рис.24.«Чисто белоклеточный» костный мозг с частично сохраненным лейко - и тромбоцитопоэзом.
В период кризов для приобретенных ГА характерна слабовыраженная желтуха, вызванная повышенным плазменным содержанием свободного билирубина. Наблюдается также ферритинемия, нередко вызывающая развитие коллапса. Усиленный фагоцитоз гемоглобина макрофагами селезенки и последующий его метаболизм до гемосидерина, вызываютгемосидерозоргана, который всегда увеличен и болезнен (спленомегалия). В моче появляется избыток пигментов билирубинового обмена и гемоглобина, от чего она приобретает цвет«тёмного пива». Повышается содержание пигментов в желчи и кале –плейохромия. Канальцы почек забиваются гемоглобиновыми цилиндрами (гемоглобинурийный нефроз). Агглютинаты эритроцитов, микротромбы в сосудах могут нарушать кровообращение во внутренних органах.
Лечениеприобретённых ГА начинают с устранения этиологического фактора болезни: отмены лекарственных препаратов, применение антидотов. Патогенетическую терапию, блокирующую аутантителообразование и макрофагальный фагоцитоз, осуществляютиммуносупрессорами: кортикостероидами, циклофосфамидом, азатиоприном и др. Гемопоэз стимулируют препаратами железа, витаминами группы В. В тяжелых случаях прибегают к гемотрансфузии. При неуспешности медикаментозного воздействия осуществляют спленэктомию (эффективность – 50%). При гемолитической болезни новорождённых средней и тяжёлой степени радикальной мерой помощи является обменное переливание крови.