- •Для студентов фармацевтических институтов
- •Общая патология Введение Предмет «Патология» в системе формирования специальности – провизор
- •Предмет и задачи патологии в фармвузе
- •Глава 1. Общее учение о болезни (общая нозология)
- •1.2. Этиология. Патогенез. Нозология
- •1.3. Характер течения, стадии развития и исходы болезни
- •Глава 2. Наследственность, реактивность и резистентность в патологии
- •2.1. Наследственность в патологии
- •2.2. Реактивность и резистентность в патологии
- •2.3. Принципы лечения больного
- •Виды фармакотерапии больного
- •Глава 3. Повреждение клетки
- •3.1. Общие механизмы повреждения и гибели клетки
- •3.2. Экзогенные факторы повреждения клетки
- •3.2.1. Физические повреждающие факторы
- •3.2.2. Химические повреждающие факторы
- •3.2.3. Биологические повреждающие факторы
- •3.2.4. Психогенные повреждающие факторы
- •3.3. Эндогенные факторы повреждения клетки
- •Основные трансмембранные сигнальные механизмы
- •Последствия нарушений мембранной гормональной рецепции
- •3.5. Ультраструктурная патология
- •3.6. Механизмы клеточного саногенеза и их коррекция
- •Клеточные саногенетические механизмы и их коррекция
- •Глава 4. Типовые нарушения кровообращения
- •4.1. Типовые нарушения центрального кровообращения
- •4.2. Типовые нарушения местного кровообращения
- •Агрегация тромбоцитов при повреждении эндотелия
- •Микроциркуляторное русло
- •Механизмы двс-синдрома
- •Глава 5. Воспаление
- •Медиаторы воспаления
- •Глава 6. Инфекционный процесс. Лихорадка.
- •6.1. Инфекционный процесс
- •6.2. Лихорадка
- •Глава 7. Иммунопатология
- •7.1.Система иммунобиологического надзора (ибн)
- •Кооперация клеточного и гуморального иммунитета.
- •7.2. Аллергия
- •Этапы патогенеза аллергии реагинового типа
- •Этиология и патогенез аллергии цитотоксического типа
- •Этиология и патогенез аллергии иммунокомплексного типа
- •7.3.Иммунодефицитные состояния (идс)
- •Блоки созревания иммунных клеток при первичных идс
- •Глава 8. Патология водно-электролитного обмена и кщс
- •8.1. Водно-электролитный обмен и его регуляция
- •Распределение воды в организме
- •8.3. Нарушения обмена электролитов
- •8.4. Нарушения кислотно-щелочного состояния (кщс)
- •Глава 9. Патофизиология белкового обмена
- •9.1. Роль и обмен белков
- •9.2. Нарушения количественного поступления белка в организм
- •9.3. Нарушения качественного состава пищевых белков
- •Проявления дефицита незаменимыхаминокислот
- •Проявления избытка аминокислот
- •9.4. Нарушения обмена белков
- •Глава 10. Патофизиология нуклеинового обмена
- •10.1. Нуклеиновый метаболизм
- •10.2. Подагра
- •Глава 11. Патофизиология углеводного обмена
- •11.1. Значение и регуляция углеводного обмена
- •Пути регуляции гликемии и перемещения глюкозы в организме
- •11.2. Гипергликемии
- •11.3. Гипогликемии
- •11.4. Патология обмена сложных углеводов
- •Глава 12. Патофизиология липидного обмена
- •12.1. Липиды, их роль и обмен
- •Метаболизм липопротеинов
- •12.2. Нарушения переваривания и всасывания жиров.
- •12.3. Ожирение
- •12.4. Истощение
- •12.5. Атеросклероз
- •Стадии развития атеросклероза
- •Глава 13. Патофизиология обмена витаминов
- •13.1. Витамины, их роль, причины дефицита
- •13.2.Нарушения обмена энзимовитаминов
- •13.3.Нарушения обмена редокс-витаминов
- •13.4. Нарушения обмена гормоновитаминов
- •Глава 14. Опухолевый рост
- •Глава 15. Общие реакции организма на повреждение
- •15.1. Общий адаптационный синдром (оас)
- •15.2. Боль
- •Этапы формирования боли
- •Глава 16. Экстремальные состояния организма
- •16.1. Коллапс. Обморок
- •16.2. Шок
- •16.3. Кома
- •Частная патология Глава 17. Болезни системы крови
- •17.1. Гемопоэз и его регуляция
- •Клетки нормальной крови
- •17.2. Болезни «красной» крови (Анемии)
- •Классификация анемий
- •17.2.2. Острая постгеморрагическая анемия (опга)
- •17.2.3. Дисгемопоэтические анемии
- •17.2.3.1. Железодефицитные анемии (жда)
- •17.2.3.2. В12 и фолиево-дефицитная (мегалобластная) анемия
- •Гематологическая картина пернициозной анемии
- •17.2.4. Гемолитические анемии
- •17.2.4.1. Приобретенные гемолитические анемии
- •17.2.4.2. Наследственные гемолитические анемии
- •17.3. Болезния «белой» крови
- •17.3.1. Лейкоцитопатии
- •17.3.2. Тромбоцитопатии и тромбоцитопении
- •Глава 18. Болезни сердечнососудистой системы
- •18.1. Артериальное давление и его регуляция
- •Механизмы гомеореза ад
- •18.2. Гипертоническая болезнь
- •Стадии гб
- •Общий патогенез II стадии гб
- •18.3. Гипертонические кризы
- •18.4. Острые нарушения мозгового кровообращения
- •18.5. Нарушения коронарного кровообращения
- •18.6. Ишемическая болезнь сердца (ибс)
- •Факторы риска коронарной недостаточности
- •18.7. Нарушения ритма сердца
- •18.7.1. Физиологические особенности системы автоматизма сердца
- •Электрофизиология миокарда
- •Эпизод остановки синусного узла
- •Желудочковая экстрасистолия
- •Эпизод функциональной пт
- •Аритмии, обусловленные нарушением проводимости.
- •Эпизод са-блока
- •Эпизод ав-блока
- •Глава 19. Болезни дыхательной системы
- •19.1. Общая физиология и патофизиология внешнего дыхания
- •19.2. Грипп
- •19.3. Бронхит
- •Этиопатогенез хронического бронхита
- •19.4. Бронхиальная астма
- •19.4.2. Инфекционно-аллергическая форма.
- •Этиопатогенез бронхиальной астмы
- •19.5. Пневмонии
- •19.6. Туберкулёз лёгких
- •Глава 20. Болезни пищеварительной системы
- •20.1. Общие механизмы нарушений пищеварения
- •20.2. Нарушения пищеварения в полости рта
- •20.3. Патология пищевода
- •20.4.Гастрит
- •20.5 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- •20.6. Патология тонкой и толстой кишки (энтерит, колит)
- •20.6.1. Острый энтерит
- •20.6.2. Хронический энтерит
- •20.6.3. Хронический колит
- •20.7. Болезни гепатобилиарной системы и поджелудочной железы
- •20.7.1. Синдром печёночной недостаточности
- •20.7.2. Острые гепатиты
- •Особенности этиопатогенеза вирусных гепатитов
- •20.7.3. Хронический гепатит
- •Патогенез хронического вирусного гепатита
- •20.7.4. Желчнокаменная болезнь (холелитиаз)
- •Классификация желчных камней
- •20.7.5. Цирроз печени
- •20.8. Панкреатит
- •Патогенез хронического панкреатита
- •Глава 21. Болезни мочевой системы
- •21.1 Общая характеристика нефропатий.
- •21.2. Гломерулонефрит
- •21.3. Токсические (лекарственные) нефропатии
- •21.4. Пиелонефрит
- •21.6. Почечная недостаточность
- •Глава 22. Эндокринная патология
- •22.1.Организация эндокринных функций и общая эндокринопатия
- •22.2.Патология гипоталамуса
- •22.3.Патология эпифиза
- •22.4.Патология аденогипофиза
- •22.5.Патология надпочечников
- •22.6.Патология щитовидной железы
- •Физиологическое действие тиреоидных гормонов
- •22.7.Патология эндокринной функции поджелудочной железы
- •22.8.Патология половых желез
- •Глава 23. Патология нервной системы
- •23.1.Общая этиология и патогенез нервных расстройств
- •23.1.Синдром Паркинсона и паркинсонизм
- •23.2.Миастения
- •23.3.Неврозы
- •23.4.Нарушения сна
- •23.5.Общая психопатология
- •23.6.Эпилепсия
- •23.7.Шизофрения
- •23.8.Аффективные расстройства
- •Содержание
- •Глава 1. Общее учение о болезни (общая нозология) 4
- •Глава 3. Повреждение клетки 11
- •Глава 21. Болезни мочевой системы 193
- •Глава 22. Эндокринная патология 203
- •Глава 23. Патология нервной системы 221
7.3.Иммунодефицитные состояния (идс)
ИДС – состояния, характеризующиеся снижением или отсутствием способности организма осуществлять реакции клеточного и/или гуморального иммунитета. По происхождению все ИДС подразделяют на физиологические, первичные и вторичные.
Физиологические ИДС включают в себя иммунодефициты новорожденных, беременных и пожилых.
ИД новорожденных характеризуется возрастной низкой активностью лимфоцитов, опсонизирующей способности крови и фагоцитоза. Уровень комплемента у новорожденных достигает уровня взрослых лишь к 3 – 6 месяцу жизни. Секреторные IgА, предохраняющие слизистые оболочки от внедрения инфекции, появляются у них через 3 месяца после рождения и достигают показателя взрослых к 10 – 12 году. Вообще уровень материнских иммуноглобулинов, несмотря на грудное вскармливание, постепенно снижается к 3 месяцу, а его отсутствие создает в этот период максимальный риск инфекционной патологии.
ИД беременных характеризуется нагрузочным изменением активности клеточного и гуморального иммунитета: снижено число Т- и В-лимфоцитов и повышенаактивность С3-фрагментов комплемента.
ИД пожилыхиндивидов характеризуется не только снижением количества лимфоцитов всех субпопуляций, но и их низкой функциональной активностью. Это неизбежно сопровождается ослаблением синтеза антител всех классов и подклассов в ответ на антигенную стимуляцию, а также снижением фагоцитарной активности макрофагов и нейтрофилов. По мере старения падают активность комплемента, лизоцима и бактерицидные свойства крови. Эти изменения иммунного статуса создают высокий риск для возникновения и хронизации инфекционных болезней. Вместе с тем, они значительно снижают риск небактериальной аллергии (атопии).
Первичные ИДС связаны сгенетически обусловленной неспособностью реализовать то или иное звено иммунного ответа. Большинство их форм наследуется по аутосомно-рецессивному типу и реже – сцепленно с полом (с Х - хромосомой). На сегодня известно более 70 генетических дефектов, детерминирующих нарушения трансформации стволовой клетки в Т- и В-лимфоциты или их последующую дифференцировку.
Места наиболее частых блокад созревания клеток иммунной системы проиведены на рисунке 14.
Блоки созревания иммунных клеток при первичных идс
Рис.14.
Обозначения: А-субсистема – мононуклерные фагоциты. Т-субсистема – разные клоны Т-лимфоцитов. В-субсистема – разные клоны В-лимфоцитов. СКК – стволовая кроветворная клетка. МСК – миелостволовая клетка. ЛСК – лимфостволовая клетка. МоБ – монобласт. МиБ – миелобласт. М – моноцит. Н – нейтрофил. Э – эозинофил. Б – базофил. ПТ – клетка – предшественница Т-лимфоцитов. Тл – Т-лимфоцит. ПВ – клетка – предшественница В-лимфоцитов. Вл – В-лимфоцит. ВлМ, ВлG, ВлА, ВлD – лимфоциты, продуцирующие соответственно IgМ, IgG, IgА, IgЕ, IgD. Цифрами отмечены места наиболее частых блокад.
1. Синдром ретикулярной дисгенезии (врожденная алейкия) – наиболее тяжелый комбинированный иммунодефицит по всем линиям иммунокомпетентных клеток. Часто сочетается с гипоплазией тимуса. Характерна ранняя смерть после рождения от сепсиса или злокачественных опухолей.
2. Синдром Шедиака – Штайнбринка - Хигаси: моноцитопения, нейтропения и/или фагоцитарная недостаточность, создающие условия для хронизации бактериальных инфекций.
3. «Швейцарский тип» комбинированного ИДС с дефектом созревания Т- и В-лимфоцитов. Пациенты обычно погибают в первые 2 года жизни от бактериальных, вирусных и грибковых инфекций.
4. Синдром Ди Джорджи – изолированный иммунодефицит по Т-лимфоцитам, возникающий при гипо- и аплазии тимуса и паращитовидных желез. Характеризуется высокой частотой бактериальных инфекций.
5. Синдром Вискотта – Олдрича – изолированный иммунодефицит по Т-лимфоцитам. Характеризуется частыми вирусными и бактериальными инфекциями, аллергическими реакциями в виде дерматита (экземы).
6. Синдром Бруттона - первичная агаммаглобулинемия – изолированный иммунодефицит по В-лимфоцитам. Дефект наследуется рецессивно и сцепленно с Х-хромосомой, поэтому болеют только мальчики, у которых резко снижается резистентность к условно-патогенным бактериям и грибкам, поражающих слизистые, кожу и паренхиматозные клетки органов с развитием в них гнойного воспаления.
6, 7, 8 – селективные дефициты иммуноглобулинов, среди которых наиболее часты и значимы дефициты IgG и IgА классов. Особенность изолированного дефицита IgG чаще всего состоит в уменьшении подкласса IgG2 при нормальном или даже повышенном содержании всего этого класса иммуноглобулинов. Он встречается у 50% больных первичными ИДС и проявляется у детей старшего возраста хронической пневмонией и повреждением кишечника в виде синдрома мальабсорбции. Изолированный дефицит секреторных IgА характеризуется снижением локальной гуморальной защиты слизистых и проявляется высокой частотой аллергических и аутоиммунных заболеваний, а также воспалительных процессов в желудочно-кишечном тракте.
9. Синдром Луи Бар – характеризуется дефектом созревания преимущественно Т-хелперов и дефицитом иммуноглобулинов А, Е, реже и заканчивается ранней смертью пациентов от инфекций и злокачественных опухолей.
Существуют также неспецифические варианты первичных ИДС, например, связанные с дефектами системы комплемента, или снижением синтеза килинговых субстанций – например, Н2О2. Они характеризуются снижением комплементзависимого лизиса и фагоцитоза бактерий, обеспечивая развитие множественных повторных и тяжелых гнойных инфекций.
В конечном счете, все многообразие первичных ИДС может быть сведено к трем основным группам:
Комбинированные ИДС с поражением клеточного (Т) и гуморального (В) звеньев иммунитета.
ИДС с преимущественным дефектом клеточного (Т) иммунитета.
ИДС с преимущественной недостаточностью гуморального (В) иммунитета.
Первая группа представляет наиболее тяжелую форму патологии, завершающуюся ранней гибелью от любой инфекции или злокачественных опухолей. Во второй группе доминирует манифестация опухолевого роста. Третья группа даёт высокую смертность от бактериальных и паразитарных инфекций.
Принципы терапиипервичных ИДС:
♦- трансплантация органов и тканейиммунной системы: эмбриональной печени, тимуса, костного мозга;
♦- заместительная терапия иммуноглобулинами отдельных классов;
♦- коррекция нарушений гормонами и медиаторами иммунной системы (тимические гормоны, миелопептиды, интерфероны, интерлейкины;
♦- фармакологическая коррекция иммуномодуляторами (левамизол, полианионы и др.);
♦- активная иммунизация убитыми вакцинами;
♦- антибактериальные препараты.
Вторичные ИДСразвиваются при самом разнообразном экзогенном повреждении иммунной системы: ионизирующей радиацией, инфекциями, ядами, лекарственными препаратами - антиметаболитами, стероидными гормонами, алкилирующими цитостатиками и др. Они нередко сопутствуют тяжелому голоданию, эндокринной патологии, психоэмоциональному стрессированию и тяжелым физическим нагрузкам. Вторичные ИДС условно подразделяют на две группы:
1.Системные - развивающиеся при поражении центральных механизмов иммуногенеза (лучевые, инфекционные, токсические, стрессорные и др.).
2.Местные, характеризующиеся региональным поражением иммунокомпетентных клеток вследствие локальных воспалительных, атрофических и гипоксических процессов.
Одним из наиболее клинически значимых системных вторичных ИДС является ВИЧ-инфекция, или синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Заболевание зарегистрировано в 1981 году в США, а её возбудитель – РНК-содержащий вирус иммунодефицита человека ВИЧ-1 идентифицирован в 1983 году в институте Пастера во Франции. Позднее был выявлен менее вирулентный штамм - ВИЧ-2, основной возбудитель СПИДа в Западной Африке.
СПИД относится к так называемым медленным инфекциям с продолжительным бессимптомным периодом, длящимся от нескольких месяцев до 5-15 лет. В организм вирус чаще всего попадает через инфицированный инъекционный или гемотрансфузионный материал, со спермой и слюной через поврежденную слизистую или кожу. Основные группы риска для ВИЧ-инфицирования составляют гомо- и бисексуалы, наркоманы, гетеросексуалы, реципиенты крови и ее компонентов, а также дети больных СПИДом.
Заболевание инициируется внедрением вируса в Т-хелперы (в меньшей степени в макрофаги, нейроны, клетки нейроглии и кишечного эпителия), имеющие мембранные СD4-рецепторы, к которым у возбудителя имеется высокий аффинитет. Затем с помощью своей обратной транскриптазы вирус синтезирует свою же ДНКовую копию и интегрирует ее в геном инфицированных клеток. Заражение моноцитов и макрофагов происходит также при фагоцитозе ими иммунных комплексов, содержащих ВИЧ. Так у ВИЧ-инфицированного формируется резервуар ВИЧ в лимфоидной ткани, микроглии и кишечном эпителии. Характерно, что зараженные мононуклеары впоследствии не погибают, а также становятся персистивной системой для возбудителя.
После короткого (2 – 4 недели) инкубационного периода у 50 – 90% зараженных наступает стадия сероконверсии, характеризующаяся увеличением числа ВИЧ-инфицированных Т-хелперов, вирусемией и отсутствием специфических антител. Она проявляется неспецифической симптоматикой, напоминающей инфекционный мононуклеоз или простуду: головной болью, лихорадкой и увеличением какого либо одного лимфоузла –лимфаденопатией. Обычно эти симптомы спонтанно исчезают в течение нескольких недель, а у ВИЧ-инфицированного наступает длительный период бессимптомной стадии болезни.
Бессимптомнаястадия характеризуетсяВИЧ-сероположительнойреакцией и еще сохраняющейся способностью иммунитета сдерживать репродукцию вируса. В этот период число Т-хелперов продолжает уменьшаться с помощью следующих механизмов:
♦- цитолиза, обусловленного репликацией вируса в Т-клетке;
♦-аутоиммунного цитолиза (Т-клеточной цитотоксичности и АТ-опосредованной цитотоксичности), активированного появлением вирусных гликопротеидов в мембранах зараженных Т-клеток;
♦-подавления дифференциации инфицированных в тимусе клеток предшественниц в Т-хелперы.
Появление стадии ранней симптоматики характеризует началоразгара болезни. В этот период иммунная система уже не в состоянии обеспечить защиту не только от ВИЧ, но и от мутантных соматических клеток, а также грибковой и гнойной инфекции. Главным образом, это обусловлено дефицитом Т-хелперов и последующими расстройствами кооперации клеточного и гуморального иммунитета в виде падения цитотоксической активности Т-киллеров, Ν-киллеров и гипопродукции высокоспецифичных антител. Этому также способствует невероятно высокая интенсивность мутаций самого возбудителя, вызывающая постоянную поликлональную активацию В-лимфоцитов на выпускнизкоспецифичныхиммуноглобулинов. У больных развивается рассеянная лимфаденопатия, хроническая диарея, кандидоз ротовой полости, инфекции дыхательной системы, саркома Капоши, и все это на фоне общей слабости, головной боли, лихорадки и проливных ночных потов.
Стадия поздней симптоматикихарактеризуется нарастанием дефицита Т-хелперов в крови до 100/мл и присоединением к общей картине патологии слабовирулентныхоппортунистическихинфекций – пневмоцистной пневмонии и токсоплазмоза с частым поражением головного мозга. При снижении Т-хелперов ниже 100/мл возрастает инфицирование цитомегаловирусом, грибками рода кандида, рецидивируют герпетические инфекции и прогрессируеткахексия- истощение, индуцированное α-фактором некроза опухолей.
Сокращение числа Т-хелперов до 50/мл и ниже приводит к полной дисфункции иммунной системы, на фоне которой происходит генерализацияоппортунистических инфекций, ассоциированных со СПИДом, а больной вступает в стадиюпрогрессаболезни.
Финальная стадия болезни – стадия СПИДа характеризуется прогрессирующим синдромом истощения, генерализованными оппортунистическими и неоппортунистическими инфекциями, паразитарными инвазиями, злокачественными опухолями, энцефалопатией и др.
Принципы терапиивторичных ИДС:
♦- заместительная терапия иммунопрепаратами (иммуноглобулины, антитоксические, антигриппозные, антистафилококковые сыворотки и др.);
♦- коррекция эффекторного звена гормонами и медиаторами иммунитета, а также фармакологическими средствами;
♦- устранение возможных блокад иммунокоррекции гемосорбцией, плазмаферезом, гемодиализом, лимфоферезом;
♦- этиотропная фармакотерапия при СПИДе базируется на применении одновременно не менее 2 препаратов для профилактики развития к ним резистентности у возбудителя из следующих фармакологических групп: ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ, ингибиторы протеиназ, ингибиторы сборки и созревания дочерних популяций вируса;
♦- антибактериальная терапия сопутствующих инфекций.