Эпизод остановки синусного узла

Рис.30. Остановка синусного узла - величина длинной паузы не кратна длительности основного синусового цикла.

Принципы терапии патологической синусовой брадикардии заключаются в лечении основного заболевания с одновременной коррекцией метаболических и электролитных расстройств в миокарде. В качестве антиаритмических средств используют препараты, ускоряющие генерацию импульсов: ослабляющие вагусные влияния М-холинолитики и усиливающие адренергическую стимуляцию β-адреномиметики. При слабости синусного узла показана имплантация искусственного водителя ритма.

Аритмии, обусловленные нарушением автоматизма и возбудимости

К этим формам нарушений сердечного ритма относятся гетеротопныеаритмии -экстрасистолии (ЭС). ЭС представляют собой несвоевременные по отношению к основному ритму сокращения всего сердца или его части. Различают функциональные и органические ЭС.

Функциональные экстрасистолиивозникают у лиц с практически здоровым сердцем и по данным Г.Ф. Ланга составляет 50% от всех ЭС. Чаще всего их причинами являются внекардиальные парасимпатические и симпатическиевисцеро-висцеральные сигналы, приходящие к сердцу из больных органов: желудка, кишечника, печени и желчного пузыря, плевры, шейного отдела позвоночника и др. У лиц с нервными и гормональными дисфункциями (нейровегетативная дистония, климакс и др.) нередко возникает эмоциональная ЭС.

Органические ЭСразвиваются при патологических процессах в миокарде (инфаркт, кардиосклероз, миокардиодистрофия, миокардит и др.), в результате его токсического повреждения из очагов внекардиальной инфекции, при общих электролитных нарушениях и передозировках некоторыми лекарственными препаратами (сердечные гликозиды, мембранодепрессанты, адреналин, эфир и др.).

При любом механизме обратимогоповреждения миокарда или его интоксикации пейсмейкерные или сократительные миокардиоциты могут приобрести способность к патологическому автоматизму и формировать очаги дополнительных разрядов -эктопические очаги автоматизма. В таких клетках в результате самых разнообразных метаболических нарушений и, прежде всего энергетических, снижается активность мембранных катионных насосов, приводящая к повышениею внутриклеточного содержания Nα, Ca и К. Потенциал покоя в них снижается до пороговой величины, обеспечивая раннее открытие натриевых каналов и спонтанную деполяризацию. В виде волны возбуждения она распространяется дальше на миокард, вызывая его внеочередное сокращение. В зависимости от локализацииотдельные эктопические очаги автоматизма вызываютодиночныеэкстрасистолы – предсердные или желудочковые (Рис.31).

Желудочковая экстрасистолия

Рис. 31. Желудочковые эктопические комплексы при синусовой аритмии.

Субъективно каждая экстрасистола ощущается как толчок, замирание, перебои в работе сердца. Больные нередко жалуются на кратковременное головокружение, боль в области сердца сжимающего характера.

Множественные экстрасистолы –аллоритмии(бигимении, тригимении и т.д.) имеют более сложное происхождение. Согласно теории«повторного входа», в очаге повреждения клетки существенно различаются по степени метаболических и электролитных нарушений, что обусловливает их электрическую неоднородность. В результате этого рядом расположенные отдельные группы клеток деполяризуются и реполяризуются с различной скоростью, вызывая «закрутку» между ними волны пейсмейкерной активности. Ее множественные разряды подавляют нормальный синусовый ритм и побуждают миокард к групповым внеочередным сокращениям. Наиболее часто такие условия создаются при ишемии миокарда в зоне контакта клеток Пуркинье с сократительными миокардиоцитами.

В зависимости от локализации различают предсердные, желудочковые и смешанные (предсердно-желудочковые) аллоритмии. Если экстрасистолия возникает на фоне тахикардии, то она квалифицируется как тахиаритмическая форма, а если на фоне брадикардии - то брадиаритмическая.

Классическим примером аллоритмии может служить пароксизмальная тахикардия (ПТ).Она представляет собойприступообразноенарушение ритма в виде коротких или длительных периодов резкого учащения сокращений сердца. Различают предсердную, желудочковую и смешанную форму ПТ. Иногда первые две формы объединяют в одну - наджелудочковую (суправентрикулярную). ПТ может быть функциональной и органической.

Функциональная ПТчаще всего проявляется в молодом возрасте в виде эмоциональнойнаджелудочковойформы, носит кратковременный характер и не вызывает серьезных гемодинамических нарушений (Рис.32).