22.5.Патология надпочечников

Надпочечники производят около 60 стероидных, катехоламиновых и пептидных гормонов. Активация коры надпочечников осуществляется АКТГ гипофиза, завершаясь усилением синтеза глюкокортикостероидов и андрогенов. Синтез минералокортикоидов стимулируется главным образом ангиотензином II и, в меньшей степени, адренокортикотропином. Хромаффиноциты мозгового вещества надпочечников вырабатывают катехоламины – гормоны адаптации (стресса): адреналин, дофамин и норадреналин. Синтез катехоламинов контролируется кортикостероидами и пептидом нейротензином, а их выброс из секреторных гранул при стрессе инициируется симпатической стимуляцией Н-холинорецепторов хромаффиноцитов. В корковом и мозговом веществе надпочечников образуются опиатные пептиды: нейротензин, мет-энкефалин и β-эндорфин, обеспечивающие организм физиологическим выходом из стресса. Надпочечники являются жизненнонеобходимыми эндокринными железами: «Вся человеческая жизнь – от появления на свет, до предсмертной агонии – происходит под знаком высочайшей активности этих небольших органов, суммарный вес которых всего лишь около 8 грамм».

Дисфункции надпочечников достаточно распространены и наблюдаются у 1,5% населения планеты. Они включают какпервичныеврожденные и приобретенные нарушения в самих железах, так ивторичныеэндокринопатии, возникающие при расстройствах их регуляции. Они могут быть тотальными или парциальными, и проявляться в виде гипер- и гипофункций.

22.5.1.Тотальный гиперкортицизмчаще всего вызвается гиперстимуляцией надпочечников АКТГ (синдром Иценко-Кушинга) и являетсявторичнойпатологией. В меньшей степени (15 – 30%) она носитпервичныйхарактер и вызвана гормонально активной опухолью самой железы –глюкокортикостеромой.В этом случае болезнь развивается на фоне низкой продукции АКТГ и называется АКТГ – независимым синдромом Иценко – Кушинга. Примерно у 55% больных опухоль доброкачественна и превалирует у женщин. Злокачественные глюкокортикостеромы относительно чаще встречаются у мужчин. У подростков и молодых людей АКТГ - независимый синдром Иценко – Кушинга иногда обусловлен образованием адренокортикостимулирующих аутоантител, вызывающих двустороннюю гиперплазию коркового вещества надпочечников.

Поскольку обе формы болезни сопровождаются гиперпродукцией одних и тех же стероидных гормонов, то и их патогенезво многом схож. Его главной особенностью является резкое усиление в печениглюконеогенезаизбытком глюкокортикоидов. Следствием этого в крови нарастает гипергликемия, стимулирующая секрецию инсулина β – клеткамиpancreas. Со временем у лиц с недостаточными резервами β – клеток наступает их истощение в виде гипопродукции инсулина и развиваетсястероидный диабет(до 30%). Его особенностью является высокая резистентность к лечению инсулином.

Чрезмерная активация глюконеогенеза сопровождается вовлечением в процесс большого количества аминокислот, ослабляя белковый синтез и зависящую от него регенерацию. Из-за снижения ее темпов кожа, мышцы, кости и другие ткани атрофируются. Кожа становится тонкой, сухой, через неё просвечивают сосуды, придающие ей багрово-красную окраску. Атрофические процессы в мышцах обусловливают резкую их слабость, что является одним из ранних симптомов болезни. Плохо заживают раны. Снижение содержания оссеина в костях нарушает формирования их белкового каркаса. Одновременно кости декальцинируются, становятся остеопорозными и склонными к переломам. Иммунодепрессивное действие глюкокортикоидов провоцирует кожные бактериальные и грибковые инфекции.

Нарушения липидногообмена проявляются в своеобразном неравномерном распределении жира на лице («лунообразное» лицо), шее, животе (в виде «фартука»). В крови повышается уровень свободных жирных кислот, холестерина и атерогенных липопротеидов, провоцирующихатеросклероз.

Увеличение продукции надпочечниками половых стероидовпо принципу обратной связи подавляет гормональную активность половых желёз, вызывая их атрофию, инволюцию половых органов, снижение либидо и бесплодие.

Увеличение продукции альдостерона - гиперальдостеронизмпроявляется гипернатриемией, гипокалиемией и внутриклеточным алкалозом. Из-за увеличения реабсорбции воды, возрастает ОЦК и, как следствие, развивается гипертензия. Её итогом является формирование сердечной (левожелудочковой) и почечной недостаточности.

Лечениеболезни Иценко-Кушинга предусматривает нормализацию гипоталамических нарушений, секреции АКТГ, глюкокортикоидов и нарушений обмена. Применяют облучение гипоталамо-гипофизарной области. В начальной стадии заболевания используют медикаменты, блокирующие продукцию гипофизарных гормонов. Симптоматическое лечение включает нормализацию электролитного обмена назначением калийсберегаюших диуретиков. При аменорее у молодых женщин назначается циклическая гормональная терапия половыми гормонами. Диетотерапия направлена на ограничение жиров, углеводов, натрия и воды.

22.5.2.Парциальныйгиперкортицизмпроявляется в виде первичного или вторичного гиперальдостеронизма.

Первичный гиперальдостеронизм(синдром Конна) в 85% случаев развивается в результате доброкачественной гормональноактивной опухоли коры надпочечников -альдостеромы.Альдостеромы могут иметь также эктопическую локализацию: яичники, кишечник, щитовидная железа. Так как избыток альдостерона не подавляет продукцию АКТГ, то секреция других надпочечниковых гормонов не страдает. Синдром Конна в два чаще возникает у женщин, преимущественно в возрасте 30-50 лет.

Патогенеззаболевания определяет избыточная, не зависящая от активности системы ренин-ангиотензин, продукция альдостерона. Гормон стимулирует реабсорбция натрия и воды, вызывая гипернатриемию и увеличение ОЦК. Избыток натриевых ионов повышает чувствительностьα-адренорецепторовмиоцитов сосудов иβ-адренорецепторовмиокардиоцитов к катехоламинам. Суммарно эти прямые и опосредованные эффекты альдостерона сопровождаются формированием артериальной гипертензии – главнейшего проявления первичного гиперальдостеронизма. Особенно сильно возрастает диастолическое АД, повышающее нагрузку на миокард левого желудочка и угрожающее возникновением сердечной недостаточности. Наряду с повышенной реабсорбцией натрия в дистальных канальцах прогрессивно усиливается выведение калия и развиваетсягипокалиемия. Ее следствиями являются сильные головные боли, тяжелые тахиаритмии, атония кишечника, нарастающая мышечная слабость. Со стороны почек наблюдается развитие калиопенической нефропатии, которая проявляется ночной полиурией и полидипсией. Гипокалиемия сопровождается развитием выделительного алкалоза, снижающего уровень ионизированного кальция в крови, что вызывает тетанические судороги. Отеки при синдроме Конна возникают лишь после развития осложнений: сердечной и почечной недостаточности.

Вторичный гиперальдостеронизмхарактеризуется гиперпродукцией альдостерона, стимулированной компонентами системы ренин-ангиотензин. Поскольку эта система активируется при сердечнососудистой, лёгочной, печёночной и почечной патологии, то и гиперальдостеронизм является их осложнением. Компоненты ренин-ангиотензинового каскада подавляют эффективность натрийуретических гормонов (предсердного и гипоталамического), что наряду сгипертензиейобеспечивает формированиегенерализованных отеков.

Лечебные мероприятияпри синдроме Конна заключаются в удалении опухоли. При вторичном гиперальдостеронизме назначают средства, ингибирующие образование ангиотензина II и синтез альдостерона. Показаны натрийуретики, а для коррекции гипокалиемии - препараты калия.

22.5.3.Тотальный гипокортицизмможет быть первичным (при поражении коры надпочечников) и вторичным (при гипопродукции кортиколиберина и АКТГ или хроническом введении экзогенных кортикостероидов).

Первичныйгипокортицизм(хроническая недостаточность коры надпочечников) известна как болезнь Аддисона или бронзовая болезнь. Она встречается сравнительно редко и развивается в возрасте от 20 до 50 лет. Наиболее частыми её причинами являются атрофия коркового слоя желёз аутоиммунного генеза (80% случаев) или двусторонний туберкулёз надпочечников (20% случаев). Достаточно длительно болезнь находится в латентной фазе, пока не погибнет не менее 90% адренокортикоцитов, после чего она проявляется.

Патогенеззаболевания связан со снижением продукции глюко - и минералокортикоидов и, в меньшей степени, половых гормонов. Компенсаторно повышается продукция АКТГ, который, обладая меланоцитстимулирующим эффектом, вызывает своеобразную «бронзовую» гиперпигментацию кожи и слизистых.

Дефицит глюкокортикоидовтормозит в печени и мышцах глюконеогенез и гликогеногенез. В результате развивается стойкая гипогликемия натощак, способная вызватькомусо смертельным исходом. У детей возможна спонтанная гипогликемия даже после приема пищи. Дефицит гликогена и глюкозы в миоцитах вносит существенный вклад в развитие мышечной слабости и адинамии. Нарушения белкового обмена храктеризуются снижением синтеза печеночных протеинов и развитием гипопротеинемии. В целом мышечная масса уменьшается, что во многом связано с нехваткой андрогенов, тормозящей анаболические процессы в миоцитах. В адипоцитах ткани ослабевает липогенез и усиливается липолиз, что вызывает уменьшение жировых запасов и усугубляет похудение.

Гипоальдостеронемияприводит к усиленному выведению натрия и воды с мочой, вызывая гиповолемию. У больных при водной нагрузке гипонатремия усугубляется, а почки оказываются не в состоянии экскретировать воду. У них легко развивается «водное отравление» из-за внутриклеточной гипергидратации и по этой причине оно абсолютно соль – зависимо: исключение поваренной соли из рациона неизбежно заканчивается смертельным исходом. Электролитные сдвиги, помимо гипонатриемии, характеризуются гиперкалиемией, приводящей к тяжелым нарушениям сердечного ритма - брадиаритмиям. Для болезни Аддисона характерна гипотензия из-за гиповолемии, снижении чувствительности α-адренорецепторов сосудов к катехоламинам и брадиаритмий. Она протекает с частыми обострениями в виде гипотонического криза и ортостатического коллапса, а при стрессировании может закончиться смертельным шоком.

Вторичныйгипокортицизм– «аддисонизм» характеризуется практически нулевой продукцией АКТГ. По этой причине отсутствует гиперпигментация и, более того, кожа может светлеть («белый аддисонизм»). Надпочечниковая недостаточность часто ограничивается гипоглюкокортикоидными проявлениями, без выраженного гипоальдостеронизма (гиповолемия и гиперкалиемия бывают нечасто) и гипоандрогенизма.

Острая тотальная недостаточностьнадпочечников может вознуть при тромбозе их сосудов (синдром Уотерхауза – Фредериксена) или коагулопатии потребления (синдром Санарелли – Шварцмана), развивающихся в ходе сепсиса и токсикосептического шока. Проявления синдромов близки к тяжелому аддисоническому кризу.

Принципы терапииболезни Аддисона. Этиотропное лечение заключаются в ликвидации туберкулёзного процесса противотуберкулёзными препаратами и аутоаллергии глюкокортикоидами. Одновременно глюкокортикоиды осуществляют заместительную и патогенетическую терапию, коррегируя обменные нарушения. Симптоматическая терапия заключается в поддержании функций сердечнососудистой системы применением кардиотоников и гипертензивных средств.

22.5.4.Патология мозгового веществанадпочечников проявляется в виде первичной гипер – и гипофункции или развивается вторично, формируясь в ходе патогенеза гипер – и гипотонических состояний, гипер – и гипогликемий, аритмий и др.

Первичная гиперфункциявозникает в результате гиперпродукции катехоламинов хрромаффиноцитами при их доброкачественной (феохромоцитома) или злокачественной (феохромоцитобластома) опухоли.

Патогенеззаболевания связан с катехоламиновой стимуляцией α– и β-адренорецепторов клеток организма в результате чего формируется злокачественная гипертензия и тяжелые обменные расстройства. У большей части больных эти нарушения проявляются в виде острыхкатехоламиновых кризов, у остальных – патология более или менее стационарна. В зависимости от типа выделяемого катехоламина различают норадреналиновые, адреналиновые и смешанные кризы.Норадреналиновыйкриз характеризуется преимущественной стимуляцией α-адренорецепторов, что проявляется прежде всего высочайшей гипертензией: систолическое АД повышается до 320мм рт. ст..Особенностьюадреналиновогокриза является преимущественная стимуляция β-адренорецепторов, сопровождающихся острой гипотензией, тахикардией и гипергликемией. Длясмешанныхкризов характерна гипертензия, чередующаяся с ортостатической гипотензией, тахиаритмия, жар, затем профузное потоотделение. Обменные нарушения связаны с гипергликемией и метаболическим ацидозом. Криз сопровождается тревогой, страхом, головной болью и болями в груди, пояснице и животе. Зрачки расширены (мидриаз), зрение нарушено из-за диплопии и спазма аккомадации. Продолжительность такой катехоламиновой атаки – от 5 мин. до суток и более. Типичными осложненями криза являются фибрилляция желудочков сердца, инфаркт миокарда и почек, инсульт, отек легких. Терминальное состояние, комбинирующее эти явления известно как «катехоламиновый шок». Избыточная продукция хромаффиномамиэнкефалинаискажает типичные проявления и воспроизводит симптоматику так называемого «вагального криза» с падением АД и другими явлениями характерными для парасимпатической стимуляции. Гиперпродукция вазоинтестинального пептида (ВИП) дополняет картину диареей,АКТГ– явлениями гиперкортицизма. Срок жизни больных хромаффиномами укорочен из-за осложнений, даже если опухоль доброкачественная.

Принципы терапиизаключаются в подавлении продукции катехоламинов опухолью.

Гипофункциямозгового веществанадпочечников чаще всего вторична и развивается на фоне конституциональной ваготонии, сахарного диабета, аномалий обмена тирозина и алкоголизма. Она нередко сочетается с гипокортицизмом и обычно проявляется в видеадреномедуллярной недостаточности: нарушением адаптации системы кровообращения к переходу тела в вертикальное положение -ортостатическим коллапсом. Форма генерализованной симпатоадреналовой недостаточности, охватывающей гипофункцию хромаффинной ткани и пониженный тонус симпатических нервов, квалифицируется как«гипотоническая болезнь». Больные этой болезнью имеют пониженное «рабочее АД», брадикардию в покое, склонны к ортостатическим коллапсам, страдают метеопатией.

Принципы терапиизаключаются в лечении основных заболеваний, вызывающих адреномедуллярную недостаточность и применении общетонизирующих средств.