19.4.2. Инфекционно-аллергическая форма.
Этиологияболезни ее последующие обострения всегда связаны с повреждением дыхательной системымикробно-вирусными ассоциациями. По мере нарастания инфекционной альтерации ею модифицируются все большее число клеточных антигенов гистосовместимости, инициирующих клеточную и гуморальную сенсибилизацию. В значительной мере сенсибилизации способствует антигенная общность собственных соединительнотканных структур бронхов, лёгких и оплетающих их капилляров с белковыми компонентами микробных мембран (прекрестная аллергия). Сенсибилизация развивается по иммунокомплексному и ГЗТ сценарию.
Патогенезэтой формы астмы сочетает прямую альтерацию дыхательной системы микробно-вирусными ассоциациями и аутоиммунное повреждение, реализуемое многочисленными медиаторами аллергии:
♦- агрессивными, цитотоксическими гуморальными медиаторами – мембраноатакующими фрагментами комплемента;
♦- агрессивными, цитотоксическими клеточными медиаторами - лимфокинами, пероксидами, лизосомальными гидролазами.
Цитоксические медиаторы разрушают эпителий бронхов, повышая доступ к их миоцитам и сосудам провоспалительныхиконтрактильныхмедиаторов: гистамина, простагландинов (PgE2,PgD2,PgF2a), лейкотриенов (C4,D4,E4), тромбоксанаA2 и других.
Одновременно активируются локальные контрактильные механизмы, инициируемые выбросом ацетилхолина и субстанции Р и ослабляются релаксирующие из-за снижения синтеза поврежденным бронхиальным эпителием эпителиального фактора расслабления миоцитов.
Часть медиаторов (ацетилхолин, гистамин и др.) стимулируют секрецию слизи, которая смешиваясь с элементами повреждения, формирует вязкую мокроту, усиливая обструкцию воздухоносных путей.
По мере прогрессирования болезни и нарастания гипоксии, истощается функция красного костного мозга. Одним из ее результатов является снижение образования эозинофилов, содержащих арилсульфатазу- единственный фермент, разрушающий лейкотриены. Это сопровождается усилением бронхоспазма, который не так ярко выражен, но зато более длителен, чем при реагиновом типе атопии. В бронхообструкции инфекционно-аллергической формы астмы доминируют воспалительный отек закупорка бронхов мокротой. Купировать приступ обычно удается глюкокортикоидами, а β-адреномиметики и другие препараты, эффективные при атопической форме, оказывают незначительное действие. Деструктивные процессы в бронхолегочной системе при инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы способствуют образованию бронхоэктазов, эмфиземы, пневмосклероза, а нарастающие при этом интоксикация и гипоксия замыкают порочный круг болезни. В результате довольно быстро развивается дыхательная и сердечная недостаточность.
Общая схема этиопатогенеза бронхиальной астмы представлена на рисунке 36.
Этиопатогенез бронхиальной астмы
Рис. 36
Бронхообструктивный синдром при любой форме бронхиальной астмы может перейти в астматическое состояние. Оно характеризуется более или менее тяжёлым удушьем, которое не удается купировать бронхорасширяющими препаратами в течение нескольких часов (до 1 суток). Среди механизмов формирования астматического статуса наибольшее значение имеют нарастающий эффект блокады релаксирующей системы мускулатуры бронхов и закупорка их вязкой мокротой.
19.4.3. Аспириновая астма. Аспириновая астма илиастматическая триадасоставляют 8% всех случаев бронхиальной астмы. Она характеризуется развитием приступов удушья, провоцируемых приемом аспирина и других НПВС (индометацин, бруфен, бутадион и др.) на фоне рецидивирующегоо полипоза носа и его придаточных пазух.
Патогенез«аспириновой» астмы обусловлен блокадой НПВС синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты, что «рикошетом» увеличивает образования лейкотриенов, которые и опосредуют бронхоспазм.
Патологическое состояние обычно начинается рецидивом полипозного риносинусита. Спустя 15 минут, (максимум 2 часа) после приёма указанных препаратов развивается приступ удушья, как правило, тяжёлый, иногда летальный.
19.4.4. Астма, вызванная физической нагрузкой (АВФН). АВФН чаще всего встречается у детей и развивается спонтанно, в течение ближайших 10 минут спортивных занятий бегом, футболом, баскетболом (редко - тяжёлой атлетикой и плаванием).
ПатогенезАВФН обусловлен возбуждением эфферентных бронхиальных окончаний блуждающего нерва холодным воздухом при форсированном дыхании. Это сопровождается избыточным выбросом ацетилхолина, который, активируя М-холинорецепторы миоцитов бронхов провоцирует бронхоспазм. Приступ удушья обычно длится 5-10 минут и редко бывает тяжелым. Он легко купируется аэрозольными препаратами, содержащими М-холинолитики или β-адреномиметики.
Принципы лечениябронхиальной астмысочетают профилактические меры со специфической и неспецифической терапией.
Профилактическими мерамиявляются предотвращение воздействия триггеров.При «аспириновой» астме категорически запрещён приём нестероидных противовоспалительных средств.
Специфическая терапиязаключается в гипосенсибилизации аллергеном и показана, главным образом, больным атопической формой астмы в период ремиссии.
При атопической астме в качестве патогенетическойтерапии используют антигистаминные препараты, блокирующие дегрануляцию тучных клеток и тканевые эффекты гистамина, также антилейкотриеновые средства (LTD4-блокаторы).
При инфекционно-аллергической форме применяют антибактериальные препараты и иммуномодуляторы.
В тяжёлых случаях при любой форме наиболее эффективны кортикостероидные препараты.
При осложнениях со стороны сердечнососудистой системы используют кардиотоники (сердечные гликозиды).
Неспецифическая терапиясостоит в применении симптоматических препаратов: бронхорасширяющих (β-адреномиметики, М-холинолитики, миотропные спазмолитики), разжижающих мокроту (муколитики) и отхаркивающих.
Общие мероприятия по устранению астматического статуса заключаются в следующем:
◊- внутривенное введение бронхолитиков;
◊- внутривенное введение глюкокортикоидов;
◊- устранение механической обструкции бронхов;
◊- коррекция гипоксемии и гиперкапнии (кислород);
◊- устранение дегидратации и коррекция кислотно-щелочного состояния организма.