20.7. Болезни гепатобилиарной системы и поджелудочной железы
20.7.1. Синдром печёночной недостаточности
Несмотря на достаточно большое разнообразие вариантов альтерации печени, ее функциональная недостаточность формируется на базе трех взаимосвязанных этиопатогенетических механизмов:
♦- дистрофических и некротических процессов в гепатоцитах, вызывающих печеночно-клеточную (гепатоцеллюлярную) недостаточность;
♦- нарушений желчеобразования и желчевыделения, формирующих холестатическую печеночную (экскреторную) недостаточность;
♦- нарушений кровообращения в печени, инициирующих сосудистую печеночную недостаточность.
Ведущий этиопатогенетический механизм, обычно определяет специфические черты той или иной формы гепатобилиарной патологии.
Наиболее ранние и характерные проявления гепатоцеллюлярнойнедостаточности, обусловлены ухудшением антитоксических и синтетических метаболических процессов в органе.
Снижение антитоксической функциипечени сопровождается накоплением в организме ядовитых белковых (аммиак, фенол, индол, скатол и др.), липидных (масляная, капроновая и др. жирные кислоты, ацетоин, бутиленгликоль) метаболитов, пигментов, ложных медиаторов и необезвреженных ароматических БАВ (адреналин, серотонин, гистамин и др.). Совокупный токсический эффект этих веществ на организм вызывает нарушение функций практически всех его систем. Однако наиболее чувствительные к ним нейроны ЦНС поражаются в первую очередь, формируя гепатоцеребральный синдром -печеночную энцефалопатию(Рис.40).
Общие механизмы печеночной энцефалопатии
Рис.40
В относительно легких случаях энцефалопатия проявляется ухудшением интеллектуальных способностей, тремором конечностей, атаксией, ригидностью мускулатуры. При более тяжелом течении неврологические нарушения нарастают: появляются патологические рефлексы, сонливость, сумеречное состояние сознания, вплоть до его потери при терминальной интоксикации ЦНС - азотемической комы.
Наиболее характерными сердечнососудистыминарушениями, в относительно легких случаях, являются артериальная гипертензия и тахиаритмии, а в более тяжелых – миокардиодистрофия со снижением инотропизма миокарда, гипотензия и расстройства микроциркуляции.
Наиболее яркие эндокринныенарушения связаны с ослаблением инактивации альдостерона и проявляются интерстициальными отеками и асцитом. Снижение детоксикации паратгормона проявляется артрозами и патологическими переломами, а половых гормонов – феминизацией у мужчин и гирсутизмом у женщин.
Токсический блок купферовских клеток (печеночных макрофагов) подавляет их фагоцитарную активность, что ослабляет резистентность организма к инфекционным факторам. Незавершенный макрофагальный фагоцитоз способствует развитиюаллергических и аутоаллергическихпроцессов, как в самой печени, так и в других органах и системах. Это обстоятельство связано с тем, что 95% всех антигенов организма инактивируются СФМ печени. Для тяжелой печеночной токсемии также характерно повреждение почек и развитие почечной недостаточности, эрозивное поражение кишечника, гемолиз эритроцитов, лихорадка.
Нарушения детоксикации лекарственныхвеществ нередко сопровождается их кумуляцией (хинин, морфин, барбитураты, сердечные гликозиды и др.) или появления ядовитых метаболитов, что требует коррекцию доз, интервалов введения, отмены и замены препаратов.
Одним из ранних признаков печёночной недостаточности является желтуха- прокрашивание слизистых и кожи метаболитом гемоглобина билирубином. Пригепатоцеллюлярнойформе она, в большей степени, обусловлена неметаболизированным (свободным и липофильным) токсичным «селезеночным» билирубином, кот, поражая нейроны ЦНС (билирубиновая энцефалопатия), вносит свой вклад в развитие печеночной энцефалопатии. Прихолестатическойформе печеночной недостаточности детоксикация билирубина страдает в меньшей степени, и развитие желтухи опосредуется, преимущественно глюкуронидизированным (гидрофильным) и малотоксичным «печеночным» билирубином. Он легко и массивно поступает в мочу, придавая ей цвет «темного пива».
Нарушения белковосинтетической функции печени проявляются:
◊- гипоонкическими интерстициальными отекамииз-за снижения синтеза плазменных альбуминов и гипоальбуминемии;
◊- геморрагическим синдромомиз-за тотального снижения синтеза печеночных факторов свертывания крови при гепатонекрозе и витамин К-зависимых факторов (протромбин и др.) при холестазе.
◊- гипергаммаглобулинемией (при аутоаллергических процессах в печени) из-за повышения синтеза-глобулинов печеночными макрофагами;
◊- аминоацидемией– качественного и колическтвенного увеличения содержания свободных аминокислот в крови;
◊- аминоацидоурией– повышенного выведения аминокислот с мочой;
◊- повышение содержания в крови аминотрансфераз- печеночных клеточных ферментов – маркеров повреждения гепатоцитов;
◊- увеличением остаточного азота мочевины, аминокислот и аммиака в крови. Повышение последнего свидетельствует о поражении 80% гепатоцитов и более.
Характерным нарушением углеводного обмена при печеночной недостаточности являетсягепатогенная гипогликемия, обусловленная исчезновением запасов гликогена.
Расстройства жировогообмена базируются на трех основных факторах:
◊- снижение переваривания и всасывания пищевых липидов при холестазе, что проявляется стеатореей и осмотической диареей;
◊- нарушениях синтеза и окисления триглицеридов, фосфолипидов, липопротеидов и холестерина, которые накапливаясь в гепатоцитах, вызывают жировой гепатоз (жировую дистрофию, жировую инфильтрацию), усугубляющий первичное повреждение органа;
◊- увеличение образования кетоновых тел и развитии кетоацидоза.
Водно-электролитные нарушения при печёночной недостаточности проявляются отёками и скоплением жидкости в брюшной полости - асцитом. Патогенез печёночных отёков обусловлен тремя факторами:
задержкой натрия в организме из-за пониженной инактивации альдостерона;
снижением онкотического давления плазмы крови вследствие уменьшения белковосинтетической функции;
повышением капиллярной проницаемости из-за дефицита витамина К.
В возникновении асцита, помимо указанных факторов, большое значение имеет портальная гипертензия, которая развивается в результате сдавления сосудистой сети печени воспалительным экссудатом.
Нарушения обмена витаминовпри печеночной недостаточности характеризуются:
♦- уменьшением всасывания жирорастворимых витаминов - А, D, Е, К при холестатической форме патологии;
♦- нарушением образования их активных форм в печени (например, ретинола из каротина, пиридоксальфосфата и др.);
♦- нарушением их депонирования в печени (например, цианокобаламина, фолиевой и никотиновой кислот и др.).
Последствиями этих нарушений могут быть различные варианты гиповитаминозов.
Различают малую, среднюю и тяжелуюстепень печеночной недостаточности, клинические характеристики которых зависят от особенностей и массива альтерации гепатоцитов, а также от степени функциональных нарушений организма.