22.7.Патология эндокринной функции поджелудочной железы

Самым распространенным эндокринным заболеванием (3 – 5% человеческой популяции), является сахарный диабет. В зависимости от этиопатогенеза различают его три основных типа: первичный сахарный диабет I типа(синонимы: инсулинзависимый, гипоинсулинемический, юношеский, ИЗСД), первичный сахарный диабет II типа(синонимы: инсулиннезависимый, гиперинсулинемический, взрослых, тучных, ИНСД) ивторичныйсахарный диабет, возникающий как осложнение других заболеваний (акромегалия, Иценко – Кушинга).

Тяжесть всех типов сахарного диабета усугубляется рядом факторов:

♦- употреблением в пищу рафинированных углеводов и жиров, повышающих нагрузку на инсулярный аппарат pancreas;

♦- белковым голоданием, ослабляющим синтез инсулина;

♦- психоэмоциональным стрессированием, вызывающим гипергликемию и повышенную нагрузку на инсулярный аппарат;

♦- дополнительные повреждения поджелудочной железы токсическими нитрозаминами копченостей, пищевыми цианидами, в ходе панкреатита.

22.7.1.Инсулинзависимыйтип диабета составляет 10 – 20% всех случаев этой патологии.

ЭтиологияИЗСД связана саутоаллергическим цитолизом β-клетокподжелудочной железы и возникновениюабсолютногодефицита инсулина. Аутоаллергическая агрессия чаще всего провоцируется детской вирусной инфекцией (корь, краснуха, эпидемический паротит), химическими диабетогенами – пептидами бычьего сывороточного альбумина коровьего молока (БСА) и некоторыми лекарственными препаратами (пентамидин). Она может реализоваться только у лиц с генетическими дефектами антигенов (DR3,DR4и др.) главного комплекса гистосовместимости β-клетокpancreas, из-за их близкого структурного сходства с провоцирующими антигенами. Ее эффекторами являются цитотоксические аутоантитела и сенсибилизированные лимфоциты.

Патогенездиабета I типа характеризуется коротким периодом компенсации и тяжелым течением. Его особенностями являются: отсутствие первичной инсулинорезистентности тканей, прогрессирующее нарастание кетоацидоза и развитие сосудистых осложнений, преимущественно по типу микроангиопатий.

Отсутствиепервичной инсулинорезистентностиобусловлено низкой концентрацией гормона в крови – гипоинсулинемией, при которой аффинность тканевых инсулиновых рецепторов не изменяется.

Кетоацидозявляется итогом абсолютного дефицита инсулина, а также возросшего, в этой связи, действия контринсулярных гормонов - глюкагона, катехоламинов, глюкокортикоидов и соматотропина. Контринсулярные эффекты в печени быстро приводят к истощению запасов гликогена и резкому усилениюглюконеогенеза. При этом образуется необычно большое количество его главного промежуточного продукта - ацетил-КоА, который из-за дефицита инсулина метаболизирует преимущественно в направлении образования холестерина и кетоновых тел: ацетоацетата, β-оксимасляной кислоты и ацетона. Накапливаясь, кетоновые тела вызывают развитие кетоацидоза и ряд токсических эффектов. Их появление означает переход развития диабета из латентной формы в проявленную. Они же являются главной причиной возникновения диабетическойкетоацидотической комы.

Микроангиопатиинаиболее часто проявляются в виде поражения артериол и капилляров сетчатой оболочки глаз –ретинопатии, клубочков нефронов –гломерулопатиии нервной системы -нейропатии. Патогенез микроангиопатий обусловлен дефицитом инсулина и высокой гипергликемией, вызывающих ряд метаболических и иммунных нарушений в сосудистой стенке. Финально они завершаются накоплением в базальной мембране микрососудов гидрофильных гликозаминогликанов и иммунных комплексов, включающих инсулин, плазменные (альбумин, фибрин, компоненты системы комплемента) и белки самой базальной мембраны (коллаген IV типа). В итоге капиллярная стенка утолщается и набухает, просвет сосуда сужается, и кровоток в нем падает. Ретинопатия характеризуется резким ухудшением зрения, вплоть до слепоты. Гломерулопатия (нефропатия) характеризуется падением фильтрационной функции почек, азотемией и водно-электролитными расстройствами: задержкой натрия и воды и потерей калия. Клинически она проявляется олигоурией, протеинурией, генерализованными отеками, гипертензией, сердечными аритмиями и, в конце концов, заканчивается анурией иуремической комой. Нейропатия характеризуется повреждением шванновских клеток, дегенерацией миелина и аксонов, как периферических нервов (мононейропатия), так и ЦНС (автономная нейропатия). Мононейропатия наиболее часто проявляется в виде симметричного нарушения чувствительной и моторной иннервации нижних конечностей. Проявления автономной нейропатии связаны, преимущественно, с диэнцефальными и вегетативными нарушениями в виде снижении основного обмена, гипотензии, расстройств терморегуляции и сна, импотенции, атонии мочевого пузыря и ЖКТ и др.

22.7.2.Инсулиннезависимыйтип составляет почти 80% случаев сахарного диабета и представляет собой гетерогенную группу инсулинопатий, характеризующихся мультифакториальной наследственной предрасположенностью, относительным дефицитом инсулина и инсулинорезистентностью тканей.

ЭтиологиюИНСД определяют многочисленные генные дефекты, проявляющиеся в нарушениях образования нормальных молекул инсулина, мембранных транспортеров глюкозы и инсулиновых рецепторов, а также (вероятно) усиливающие образование контринсулярного фактора β-клеток – амилина. Их общим результатом являетсяснижение аффинность рецепторовклетокк инсулину при егонормальноми дажеповышенномколичественном производстве.

ПатогенезИНСД характеризуется формированиемпервичной инсулинорезистентности тканей, проявляющейся в своеобразном трехфазном течении болезни.

В первую фазу - начальной инсулинорезистентности и компенсациив ответ на гипергликемичкскую провокацию усиливается продукция и секреция инсулина, сопровождаясь гиперплазией β-клеток. Это позволяет долгое время поддерживатьнормогликемиюи, таким образом, компенсировать патологию.

Во вторую фазу - выраженной инсулинорезистентностипрогрессирующе снижаетсяаффинностьинсулиновых рецепторов. В β-клетках самой железы это реализуется накапливающимся амилином, а в миоцитах и адипоцитах цитокиномкахексином(ФНОα), продукция которого жировыми клетками усиливается по мере нарастания ожирения. Ожирение же прогрессирует по причинегиперинсулинемии,направляющей утилизацию ацетил-КоА по путямстероидогенеза и липогенеза. Это объясняет также отсутствие при ИНСД кетогенеза и наличие крайне высокой гиперхолестеринемии.

В третью фазу - снижения инсулиновой секрецииистощаются функциональные возможности β-клеток и диабет переходит внекомпенсированную- проявленную форму. Для него характернаотносительнаяинсулиновая недостаточностью и оченьвысокая гипергликемия. Гипергликемия, значительно повышая осмолярность плазмы, вызывает дегидратацию и электролитные расстройства в нейронах головного мозга, инициирует развитие диабетической гипергликемическойгиперосмолярнойкомы. Гиперхолестеринемия и снижение афинности липоцитов к инсулину сопровождаются высоким плазменным содержанием атерогенных ЛПНП и ЛПОНП с понижением уровня антиатерогенных ЛПВП. Это проявляется характерным для ИНСД атеросклеротическм поражением крупных артериальных сосудов эластического и эластомышечного типа –макроангиопатией. Клинически макроангиопатии чаще всего проявляются в виде коронарного атеросклероза (инфаркт миокарда в 3 раза чаще), атеросклероза сосудов ног (гангрена нижних конечностей в 160 раз чаще), аорты и мозговых сосудов (инсульт намного чаще). Дефицит инсулина сопровождается торможением синтеза различных белков, проявляясь ослаблением противоинфекционного иммунитета, хроническим течением воспаления, плохим заживлением ран, образованием трофических язв (торможение регенерации), задержкой роста (при детском и юношеском диабете).

Наличие у обоихтипов диабета глубоких метаболических расстройств и распространенность сосудистых поражений позволили квалифицировать эту патологию как «обменно-сосудистую». Ощими испецифическимиих симптомами являются гипергликемия, глюкозурия, полиурия и полидипсия.Гипергликемиюобразно характеризуют как «голод среди изобилия» из-за обилия глюкозы в крови и нехватке в тканях.Глюкозурияобусловлена ослаблением инсулинзависимой реабсорбции глюкозы из первичной мочи. Глюкоза, как осмотически активное вещество, связывает воду и препятствует ее реабсорбции, способствуя ее почечной экскреции –полиурии. Организм обезвоживается и появляется жажда -полидипсия.

Критериями тяжести течения сахарного диабета являются показатели содержания глюкозы в крови и моче (и их динамика), а также наличие и степень осложнений со стороны сердечнососудистой и нервной систем, печени, почек, зрения.

При лёгкойстепени тяжести сахарного диабета содержание глюкозы в крови натощак не превышает 8,33ммоль/л, с мочой выделяется за сутки 25-30г глюкозы, сосудистые поражения отсутствуют.

При диабете среднейстепени тяжести содержание глюкозы в крови натощак не превышает 14ммоль/л, с мочой её выделяется за сутки не более 40-45г. Отмечаются кетонурия (I тип) и поражения сосудистой системы. Высока угроза комы.

Тяжёлаястепень сахарного диабета характеризуется стойкой гипергликемией - более 14ммоль/л, глюкозурией - более 40-45г/сутки кетонурией (I тип). Микро- и макроангиопатии носят тяжелый характер, часто развивается гипергликемическая кетоацидотическая – I тип и гиперосмолярная II тип кома.

Лечениесахарного диабета комплексное и длительное (пожизненное). Оно включает в себя диетическое питание, применение гипогликемических средств, подвижный образ жизни, рациональный режим труда и отдыха, соблюдение требований личной гигиены, своевременное лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.

Лёгкую форму диабета довольно часто удается компенсировать вышеуказанными мероприятиями без применения гипогликемических препаратов. При диабете средней тяжести без них обойтись невозможно, но предпочтение отдают оральным гипогликемическим средствам (препараты сульфанилмочевины, бигуаниды).

При тяжёлой форме диабета назначают препараты инсулина. Помимо этого показаниями к его применению являются:

• средней тяжести инсулинзависимый диабет;

• длительно текущий инсулиннезависимый диабет;

• диабет любого типа, осложненный кетоацидозом, инфекционным процессом, гангреной, сердечной и почечной недостаточностью;

• хирургические вмешательства у больных диабетом;

• диабетическая кома;

• устойчивость к оральным гипогликемическим препаратам;

• беременность.

При передозировке инсулина или несоблюдении диеты после его введения (введение натощак) может развиться гипогликемическая кома. Она возникает из-за резкого снижения поступления глюкозы в нейроны ЦНС. При гипогликемической коме экстренно внутривенно вводят глюкозу и адреналин.