20.7.4. Желчнокаменная болезнь (холелитиаз)

Холелитиаз- заболевание, характеризующееся отложением и (или) закупоркой конкрементами желчевыводящих путей.

Конкременты формируются из составных частей желчи, главным образом холестерина, билирубина и углекислого кальция, чему способствует ряд факторов (Табл.12).

Классификация желчных камней

Табл.12

Характеристика	Холестериновые	Пигментные черные	Пигментные коричневые
Локализация	Желчный пузырь, протоки	Желчный пузырь, протоки	Протоки
Состав	Холестерин	Билирубинат Са	Билирубинат Са и свободные жирные кислоты
Этиологические факторы	Возраст Чаще у женщин Ожирение Быстрое или длительное похудение Заболевания терминальнойц части подвздошной кишки Лекарства (эстрогены, гормональные контацептивы, фибраты)	Возраст Хронический гепатит. Цирроз	Возраст Хроническая билиарная инфекция Холестаз

В нормальных условиях холестерин и билирубин удерживаются в желчи в виде эмульсии с желчными кислотами. Нарушения метаболизма и соотношения элементов этой коллоидной системы: повышение содержания холестерина и (или) билирубина или снижение содержания желчных кислот и воды – дестабилизируют ее, вызывая выпадение осадка и формирование камней.

Патогенезукамнеобразования способствуютдискинезии(холестаз) желчевыводящих путей и воспалительные явления в них -холангит, холецестит. При этом белки экссудата играют роль центров кристаллизации и формируют ядро камня, а кальций придаёт ему твёрдость.

Желчные камни неопределенно долго могут себя ничем не проявлять (латентный холелитиаз) и только при попадании в чувствительные зоны - шейку жёлчного пузыря, пузырный и общий желчные протоки, вызывают острый болевой приступ - желчную колику. Колика возникает из-за спазмов желчных протоков и пузыря в ответ на раздражение их «рождающимся» камнем и увеличенным объемом желчи выше преграды. Клинически она характеризуется интенсивной приступообразной болью в эпигастрии, часто с иррадиацией в правое подреберье, лопатку и плечо, рвотой с желчью. После приступа, как правило, появляются преходящие признаки застоя желчи - тёмная моча, светлый кал, гипербилирубинемия.

Если камень закупоривает пузырный проток, то явления холелитиаза называют острым калькулёзным холециститом. При одновременной обструкции камнем общего жёлчного протока возникаетобтурационная желтухаиз-за повышения содержания в крови связанного билирубина. Нарушение всасывания витамина К способствует развитию геморрагического синдрома в видепетехий. Дальнейшее развитие болезни протекает или в сторону выздоровления (при «рождении» камня), или в сторону развития осложнений, опасных для жизни. Ими являютсяэмпиема(нагноение жёлчного пузыря), егоперфорация(разрыв), с последующим желчнымперитонитом. Наиболее часто приступ острого холецистита развивается как обострение хронического холецистита, при котором имеется типичный инфекционно-воспалительный процесс, вызванный кишечной палочкой, стафило - и стрептококками.

Наличие камней в желчном протоке может нарушить отток панкреатического сока, что способствует развитию острого или хронического панкреатита, а также диабета.

Принципыконсервативного леченияхолелитиаза включают в себя диету, базирующуюся на следующих основах:

1. запрещение употребления твёрдых жиров, обусловливающих спастическое состояние жёлчного пузыря;

2. запрет на продукты питания с высоким содержанием холестерина (яйца, мозги, печень);

3. запрет на раздражающие продукты питания (пряности, копчёности и др.).

Лекарственная терапия в латентный период базируется на применении препаратов, нормализующих желчеобразование (холагога) и её отток (холеретики, холецистокинетики, спазмолитики), ликвидации билиарной инфекции. При желчной колике применяют спазмолитики (М-холинолитики, миотропные спазмолитики) и мощные анальгетики.