21.4. Пиелонефрит

Пиелонефрит представляет собой инфекционное заболевание почек с преимущественной локализацией патологического процесса в интерстициальной ткани и обязательным поражением чашечно-лоханочной системы. Обычно поражается одна почка, реже обе.

Этиология пиелонефрита. Пути проникновения «мочевой инфекции» в интерстициальную ткань почек следующие:

1. Нисходящий гематогенный и лимфогенный пути, когда возбудители инфекции с первично-внепочечной локализацией: кариесные зубы, хронический тонзиллит, фурункулез, холецистит и др. - через кровь или лимфу проникают в интерстиций почки, распространяясь затем в чашечно-лоханочной системе.

2. Восходящий путь, когда источником инфекции является уретрит и цистит, а возбудители из уретры и мочевого пузыря распространяются ретроградно, вовлекая в инфекционный процесс лоханочно-чашечную систему, а затем интерстициальную ткань почек. Восходящему пути инфекции способствуют факторы, нарушающие отток мочи: врожденная аномалия почек (удвоенная почка, карликовая почка, опущение почки и т.д.), гипертрофия простаты, конкременты в мочевыводящих путях.

Значительно чаще (в 2-5 раз) пиелонефрит встречается у женщин, чем у мужчин. Это связано с тем, что женская уретра короче, прямее и шире и уменьшает дистанцию для восходящего инфицирования мочевого пузыря, а затем и лоханки. Повышает риск пиелонефрита беременность: увеличенная матка может сдавливать мочеточники и мочевой пузырь, затрудняя его опорожнение, а «остаточная» моча служит питательной средой для патогенной микрофлоры и создает условие для пузырно – мочеточнико – лоханочного рефлюкса.

Нисходящее или восходящее инфицирование происходит на фоне низкой иммунной реактивности, а возбудителями болезни выступают кишечная палочка, стафилококки, вульгарный протей, энтерококки, стрептококки и миксты микроорганизмов. Острый пиелонефрит (продолжительность не более 4 недель) чаще вызывает стафилококк и его штаммы, а хронический (продолжительность – месяцы и годы) - кишечная палочка и вульгарный протей.

Патогенез острого пиелонефритахарактеризуется развитием очагов гнойного воспаления в интерстиции лоханки и чашечек. В дальнейшем гнойники могут сливаться и, распространяясь на пирамидки, вызывать их разрушение. Из чашечно-лоханочной системы инфекция может распространиться на корковое вещество в виде мелких гнойничков. При неблагоприятном течении гнойники сливаются, образуя один большой гнойник (до 5 – 6 см) – карбункул. Его формирование сопровождается максимальным разрушением коркового вещества с располагающейся в нем канальцевой системы нефрона и тяжелой интоксикацией. Характерно, что клубочковый аппарат нефрона в патологический процесс вовлекается крайне редко. Регенерация поврежденных участков реализуется рубцеванием, а поскольку патология носит очаговый характер, то сморщивания почки не происходит. Двусторонний острый пиелонефрит может осложниться острой почечной недостаточностью.

Клиникаострого пиелонефрита включает классическую триаду симптомов: боли в поясничной области, озноб с последующей высокой лихорадкой, расстройства мочеиспускания. Этому предшествует головная боль, слабость, недомогание, боли в мышцах и суставах. При массивном гнойном процессе может возникнуть бактериальный шок из-за поступления в кровь большого количества возбудителя. Больные при этом адинамичны, артериальное давление снижается до критических цифр (80/40 мм рт. ст.), появляется акроцианоз. Моча содержит большое количество лейкоцитов (лейкоцитурия), бактерий (бактериурия) и нередко – эритроцитов в виде микрогематурии или макрогематурии, что наблюдается при некрозе почечных сосочков.

Патогенез хронического пиелонефритахарактеризуется диссеминированием инфекции в еще непораженные участки коркового и даже мозгового вещества почки. Его морфологической особенностью является очаговость и полиморфность альтерации почечной ткани: рядом с участками здоровой ткани располагаются свежие очаги воспалительной инфильтрации и зоны рубцовых изменений. В реализацию повреждения структур нефрона часто вовлекается цитотоксический и иммунокомплексный механизмы аутоаллергии. Вначале повреждаются и погибают дистальные, а затем и проксимальные отделы канальцев, нарушая процесс реабсорбции. По этой причине у больных долгое время сохраняется диурез с низкой плотностью мочи. Клубочки вовлекаются в патологический процесс лишь в поздней стадии заболевания, знаменуя нарушение процесса фильтрации и формирование хронической почечной недостаточности.

Принципы терапиипиелонефрита заключаются в применении антибактериальных препаратов «мочевой группы», общеукрепляющих и дезинтоксикационных средств, а также действий, устраняющих дефекты оттока мочи. Общее количество вводимой жидкости за сутки может достигать 3-х литров. Рекомендуется применять отвары шиповника, клюквенный морс, чай, минеральные воды («Ессентуки», «Боржоми», «Смирновская»). Учитывая то, что острый процесс может переходить в хроническую форму, всем больным, перенесшим острый пиелонефрит, необходимо проводить противорецидивное лечение. Противорецидивное лечение проводят также всем больным с хроническим пиелонефритом. Вне обострения больным показано санаторно-курортное лечение. Хороший эффект даёт физиотерапия: ванны (сероводородные, радоновые) и грязевые аппликации на поясничную область. 21.5. Нефролитиаз (мочекаменная болезнь)

Образование конкрементов в мочевыделительной системе довольно частое патологическое явление. Проходя по мочевыводящим путям - «рождаясь», они постоянно создают угрозу их повреждения и возникновения интенсивного и мучительного болевого приступа – почечной колики. Кроме того они создают благоприятные условия для инфицирования и последующего развития пиелонефрита.

По химическому составу различают фосфатные, оксалатные, карбонатные, уратные и, наиболее часто, смешанные конкременты. Очень редко встречаются ксантиновые и цистиновые камни.

Этиология образования конкрементов мочевыводящих путях связана с достаточно специфическими нарушениями метаболизма, активация которых часто провоцируются диетической перегрузкой теми или иными субстратами.

Оксалатыпредставляют собой нерастворимый щавелевокислый кальций. В форме микроскопических твердых частиц – микролитов они выводятся почками при разной печеночной патологии, которая сопровождается нарушением обмена аминокислоты глицина. Почечная экскреция оксалатов -оксалатуриявозрастает при употреблении пищи с высоким содержанием щавелевой кислоты (шпинат, смородина, крыжовник, ревень и др.) и чаще встречаются у вегетарианцев, не употребляющих молоко и молочные продукты, богатые кальцием. Пища, содержащая кальций, уменьшает оксалатурию т.к. в кишечнике образуется нерастворимый и не всасываемый щавелевокислый кальций. Оксалатные микролиты являются исходным материалом для образования небольших, твердых и с острыми шипами конкрементов.

Фосфатычаще всего состоят из смеси фосфорнокислого кальция, магния и аммония, образуя, так называемый, трипельфосфат. В их состав нереко входит углекислый кальций. Образование фосфатных конкрементов происходит лишь тогда, когда выведение фосфатов вместе с кальцием превышает нормальные показатели. Это имеет место при гиперпаратиреозе, деструкции и декальцифекации костей (миелома, метастазы опухолей, длительная иммобилизация), интоксикации витамином D, обильном поступлении кальция и щелочей с пищей. Фосфатныемикролиты – предшественники рыхлых, нетвердых и относительно гладких камней.

Уратычаще всего представляют собой натриевую соль мочевой кислоты и образуются при повышенной ее почечной экскреции. Наиболее часто гиперуратурия наблюдается при подагре и ускоренном катаболизме нуклеиновых кислот – исходных субстратов мочевой кислоты при лейкемии, полицитемии и рентгенотерапии. Уратурии способствуют злоупотребления мясной диетой, алкогольными напитками (темное пиво, красное вино), чаем, кофе, шоколадом, икрой.

Цистиновые и ксантиновыеконкременты возникают при врожденных метаболических нарушениях (цистин-лизинурия и дефицит ксантиноксидазы) и являются крайне редкой патологией.

Патогенез образования конкрементов заключается в нарушении коллоидного состава мочи и, в частности, появлении в ней аномальных мукополисахаридов. Считают, что решающим моментом для их образования является спазм сосудов почки, обусловленный экстраренальными нейровегетативными причинами. Это характерно, например, для мигрени, функциональных мозговых кризов, эпилепсии и др. Количество мукополисахаридов также возрастает при инфекции мочевых путей. Они являются центрами кристаллизации солей и формирования конкрементов. При нарушении лимфатического оттока из почки они не удаляются, а откладываются на верхушке сосочка, постепенно увеличиваясь в размере. Эпителий под ними некротизируется, что усугубляет камнеобразование. Определённое значение в патогенезе болезни придаётся дефициту витамина А, при котором отмечается усиленная десквамация и снижение регенерации слизистой эпителия сосочков, чашечек и лоханок почек.

Патологоанатомические изменения и клиника заболевания зависят от локализации камней, их величины и состава. При локализации конкремента в лоханке наблюдается тотальноезатруднение оттока мочи, что благоприятствует присоединению инфекции и развитию пиелонефрита, как правило, с хроническим течением и осложнением в виде разлитого гнойного воспаления почки или гидронефроза. В этих случаях почка превращается в тонкостенный мешок, заполненный мочой. Если камень располагается в чашечке почки, то это сопровождается локальным затруднением оттока мочи, риском инфицирования и развития локального же пиелонефрита. «Рождаясь» камни могут повреждать слизистую мочевыводящих путей и спазм их гладкомышечных структур, вызывая болевой приступ – «почечную колику». Боль сопровождается болезненным нарушением мочеиспускания – дизурией и, нередко, гематурией. После «рождения» камня эта симптоматика исчезает.

Если камни достигают больших размеров, то они могут полностью заполнять пространство чашечек и лоханки (корраловые камни), вызывая атрофию почечной ткани. При двустороннем их расположении это приводит к развитию хронической почечной недостаточности.

Принципы терапиии профилактики мочекаменной болезни:

1. Коррекция метаболических нарушений, включая диетотерапию.

2. При «почечной колике» - устранение боли назначением анальгетиков и спазмолитиков. Хороший эффект достигается горячей ванной.

3. Ликвидация мочевой инфекции антибактериальными средствами.

4. Витаминотерапия витамином А.

5. Терапия минеральными водами (Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Арзни, Трускавец, Саирме).

6. Оперативное лечение при частых приступах «почечной колики», связанной с неспособностью «рождения» конкрементов.