- •Для студентов фармацевтических институтов
- •Общая патология Введение Предмет «Патология» в системе формирования специальности – провизор
- •Предмет и задачи патологии в фармвузе
- •Глава 1. Общее учение о болезни (общая нозология)
- •1.2. Этиология. Патогенез. Нозология
- •1.3. Характер течения, стадии развития и исходы болезни
- •Глава 2. Наследственность, реактивность и резистентность в патологии
- •2.1. Наследственность в патологии
- •2.2. Реактивность и резистентность в патологии
- •2.3. Принципы лечения больного
- •Виды фармакотерапии больного
- •Глава 3. Повреждение клетки
- •3.1. Общие механизмы повреждения и гибели клетки
- •3.2. Экзогенные факторы повреждения клетки
- •3.2.1. Физические повреждающие факторы
- •3.2.2. Химические повреждающие факторы
- •3.2.3. Биологические повреждающие факторы
- •3.2.4. Психогенные повреждающие факторы
- •3.3. Эндогенные факторы повреждения клетки
- •Основные трансмембранные сигнальные механизмы
- •Последствия нарушений мембранной гормональной рецепции
- •3.5. Ультраструктурная патология
- •3.6. Механизмы клеточного саногенеза и их коррекция
- •Клеточные саногенетические механизмы и их коррекция
- •Глава 4. Типовые нарушения кровообращения
- •4.1. Типовые нарушения центрального кровообращения
- •4.2. Типовые нарушения местного кровообращения
- •Агрегация тромбоцитов при повреждении эндотелия
- •Микроциркуляторное русло
- •Механизмы двс-синдрома
- •Глава 5. Воспаление
- •Медиаторы воспаления
- •Глава 6. Инфекционный процесс. Лихорадка.
- •6.1. Инфекционный процесс
- •6.2. Лихорадка
- •Глава 7. Иммунопатология
- •7.1.Система иммунобиологического надзора (ибн)
- •Кооперация клеточного и гуморального иммунитета.
- •7.2. Аллергия
- •Этапы патогенеза аллергии реагинового типа
- •Этиология и патогенез аллергии цитотоксического типа
- •Этиология и патогенез аллергии иммунокомплексного типа
- •7.3.Иммунодефицитные состояния (идс)
- •Блоки созревания иммунных клеток при первичных идс
- •Глава 8. Патология водно-электролитного обмена и кщс
- •8.1. Водно-электролитный обмен и его регуляция
- •Распределение воды в организме
- •8.3. Нарушения обмена электролитов
- •8.4. Нарушения кислотно-щелочного состояния (кщс)
- •Глава 9. Патофизиология белкового обмена
- •9.1. Роль и обмен белков
- •9.2. Нарушения количественного поступления белка в организм
- •9.3. Нарушения качественного состава пищевых белков
- •Проявления дефицита незаменимыхаминокислот
- •Проявления избытка аминокислот
- •9.4. Нарушения обмена белков
- •Глава 10. Патофизиология нуклеинового обмена
- •10.1. Нуклеиновый метаболизм
- •10.2. Подагра
- •Глава 11. Патофизиология углеводного обмена
- •11.1. Значение и регуляция углеводного обмена
- •Пути регуляции гликемии и перемещения глюкозы в организме
- •11.2. Гипергликемии
- •11.3. Гипогликемии
- •11.4. Патология обмена сложных углеводов
- •Глава 12. Патофизиология липидного обмена
- •12.1. Липиды, их роль и обмен
- •Метаболизм липопротеинов
- •12.2. Нарушения переваривания и всасывания жиров.
- •12.3. Ожирение
- •12.4. Истощение
- •12.5. Атеросклероз
- •Стадии развития атеросклероза
- •Глава 13. Патофизиология обмена витаминов
- •13.1. Витамины, их роль, причины дефицита
- •13.2.Нарушения обмена энзимовитаминов
- •13.3.Нарушения обмена редокс-витаминов
- •13.4. Нарушения обмена гормоновитаминов
- •Глава 14. Опухолевый рост
- •Глава 15. Общие реакции организма на повреждение
- •15.1. Общий адаптационный синдром (оас)
- •15.2. Боль
- •Этапы формирования боли
- •Глава 16. Экстремальные состояния организма
- •16.1. Коллапс. Обморок
- •16.2. Шок
- •16.3. Кома
- •Частная патология Глава 17. Болезни системы крови
- •17.1. Гемопоэз и его регуляция
- •Клетки нормальной крови
- •17.2. Болезни «красной» крови (Анемии)
- •Классификация анемий
- •17.2.2. Острая постгеморрагическая анемия (опга)
- •17.2.3. Дисгемопоэтические анемии
- •17.2.3.1. Железодефицитные анемии (жда)
- •17.2.3.2. В12 и фолиево-дефицитная (мегалобластная) анемия
- •Гематологическая картина пернициозной анемии
- •17.2.4. Гемолитические анемии
- •17.2.4.1. Приобретенные гемолитические анемии
- •17.2.4.2. Наследственные гемолитические анемии
- •17.3. Болезния «белой» крови
- •17.3.1. Лейкоцитопатии
- •17.3.2. Тромбоцитопатии и тромбоцитопении
- •Глава 18. Болезни сердечнососудистой системы
- •18.1. Артериальное давление и его регуляция
- •Механизмы гомеореза ад
- •18.2. Гипертоническая болезнь
- •Стадии гб
- •Общий патогенез II стадии гб
- •18.3. Гипертонические кризы
- •18.4. Острые нарушения мозгового кровообращения
- •18.5. Нарушения коронарного кровообращения
- •18.6. Ишемическая болезнь сердца (ибс)
- •Факторы риска коронарной недостаточности
- •18.7. Нарушения ритма сердца
- •18.7.1. Физиологические особенности системы автоматизма сердца
- •Электрофизиология миокарда
- •Эпизод остановки синусного узла
- •Желудочковая экстрасистолия
- •Эпизод функциональной пт
- •Аритмии, обусловленные нарушением проводимости.
- •Эпизод са-блока
- •Эпизод ав-блока
- •Глава 19. Болезни дыхательной системы
- •19.1. Общая физиология и патофизиология внешнего дыхания
- •19.2. Грипп
- •19.3. Бронхит
- •Этиопатогенез хронического бронхита
- •19.4. Бронхиальная астма
- •19.4.2. Инфекционно-аллергическая форма.
- •Этиопатогенез бронхиальной астмы
- •19.5. Пневмонии
- •19.6. Туберкулёз лёгких
- •Глава 20. Болезни пищеварительной системы
- •20.1. Общие механизмы нарушений пищеварения
- •20.2. Нарушения пищеварения в полости рта
- •20.3. Патология пищевода
- •20.4.Гастрит
- •20.5 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- •20.6. Патология тонкой и толстой кишки (энтерит, колит)
- •20.6.1. Острый энтерит
- •20.6.2. Хронический энтерит
- •20.6.3. Хронический колит
- •20.7. Болезни гепатобилиарной системы и поджелудочной железы
- •20.7.1. Синдром печёночной недостаточности
- •20.7.2. Острые гепатиты
- •Особенности этиопатогенеза вирусных гепатитов
- •20.7.3. Хронический гепатит
- •Патогенез хронического вирусного гепатита
- •20.7.4. Желчнокаменная болезнь (холелитиаз)
- •Классификация желчных камней
- •20.7.5. Цирроз печени
- •20.8. Панкреатит
- •Патогенез хронического панкреатита
- •Глава 21. Болезни мочевой системы
- •21.1 Общая характеристика нефропатий.
- •21.2. Гломерулонефрит
- •21.3. Токсические (лекарственные) нефропатии
- •21.4. Пиелонефрит
- •21.6. Почечная недостаточность
- •Глава 22. Эндокринная патология
- •22.1.Организация эндокринных функций и общая эндокринопатия
- •22.2.Патология гипоталамуса
- •22.3.Патология эпифиза
- •22.4.Патология аденогипофиза
- •22.5.Патология надпочечников
- •22.6.Патология щитовидной железы
- •Физиологическое действие тиреоидных гормонов
- •22.7.Патология эндокринной функции поджелудочной железы
- •22.8.Патология половых желез
- •Глава 23. Патология нервной системы
- •23.1.Общая этиология и патогенез нервных расстройств
- •23.1.Синдром Паркинсона и паркинсонизм
- •23.2.Миастения
- •23.3.Неврозы
- •23.4.Нарушения сна
- •23.5.Общая психопатология
- •23.6.Эпилепсия
- •23.7.Шизофрения
- •23.8.Аффективные расстройства
- •Содержание
- •Глава 1. Общее учение о болезни (общая нозология) 4
- •Глава 3. Повреждение клетки 11
- •Глава 21. Болезни мочевой системы 193
- •Глава 22. Эндокринная патология 203
- •Глава 23. Патология нервной системы 221
18.6. Ишемическая болезнь сердца (ибс)
ИБС определяют как «коронарную болезнь», вызваннуюатеросклерозом, спазмом или тромбозомвенечных артерий с последующей ишемией миокарда.
Среди сердечнососудистых болезней она является безусловным лидером и «эпидемией нашей эпохи». От неё во всём мире ежегодно погибает около 3 млн. человек, что составляет 50-60% смертей от всей остальной сердечнососудистой патологии.
Частота заболеваний ИБС закономерно повышается с возрастом. Вместе с тем в настоящее время она «помолодела», а смертность от нее увеличилась в 7 раз и составляет 20-30% всех случаев смерти.
18.6.1. ЭтиологиюИБС, в виде сочетания коронарогенной и некоронарогенной причины, формируют разнообразные комбинации наследственных - неустранимых и приобретенных – плохоустранимых и устранимых факторов риска (Табл.10).
Коронарогеннаяпричина ИБС обусловлена инициацией окклюзии (обтурации) венечных артерий и является главной – «абсолютной».
Некоронарогеннаяпричина ИБС обусловлена повышенным расходованием кислорода и субстратов метаболизма миокардиоцитами и является дополнительной – «провоцирующей». Финально они создают условия длянесоответствия между потребностями миокарда в кислороде и субстратах метаболизма и его обеспечением коронарным кровотоком. Степень этого несоответствия определяет темпы и тяжесть дальнейших патологических изменений в сердечной мышце.
Факторы риска коронарной недостаточности
Табл.10
Факторы риска ☼ - устранимые;□ - плохоустранимые; ■ – неустранимые |
Роль факторов риска в этиологии и патогенезе коронарной недостаточности |
1.Наследственные дислипопротеидемии ■ |
Высокий уровень атерогенных липопротеидов и низкий – антиатерогенных с детского возраста. Ранний атеросклероз |
1.Избыточная масса тела с низкой физической активностью ☼ |
Способствуют повышению содержания в крови атерогенных липопротеидов и риска атеросклероза коронаров в 2,5-4 раза |
2.Сахарный диабет □ |
То же |
3.Артериальная гипертензия □ |
Способствует повреждению сосудистой стенки и накоплению в ней атерогенных липопротеидов и холестерина, повышая риск ИБС в 1,5-6 раз |
4.Мужской пол ■ |
В крови снижено содержание антиатерогенных липопротеидов |
5.Эмоциональное стрессирование ☼ |
Повышает потребность миокарда в кислороде и субстратах метаболизма из-за усиления и учащения сердечных сокращений |
6.Курение ☼ |
Компоненты табачного дыма повреждают сосудистую стенку, способствуя проникновению атерогенных липопротеидов. Способствуют тромбообразованию. Никотин повышает потребность миокарда в кислороде и субстратах метаболизма опосредованно, стимулируя выброс катехоламинов надпочечниками и риск ИБС в 1,5-6,5 раз |
18.6.2. Патогенез ИБС реализуется в двух направлениях:
1.В формировании недостаточности коронарного кровотока.
2.В ишемическом повреждении миокарда.
1.Процессами, формирующимикоронарную недостаточностьв виде «динамичного» стеноза венечных артерий, являются: коронароатеросклероз, коронароспазм и коронаротромбоз.
Коронароатеросклерозявляется частным случаем общего атеросклероза артерий и не имеет каких то особых механизмов развития. Доказано, что уже при 50% перекрытии атеросклеротической бляшкой коронарной артерии, ее сокращение на 9 – 10% вызывает полное прекращение притока крови к миокарду.
Коронароспазм при коронароатеросклерозе приобретает патологически доминирующий характер и обусловлен следующими механизмами:
♦- понижения продукции в области атеросклеротического поражения эндотелиальных вазодилататорных факторов – ΡgЕ2и ΡgI2;
♦- повышения продукции в области атеросклеротического поражения эндотелиальных вазоконстрикторных факторов - ΡgF2α и ΡgG2, тромбоксана А2, эндотелина, супероксидного анион радикала.
♦- повышением локальной реактивности α-адренорецепторов миоцитов венечных артерий к катехоламинам из-за снижения синтеза простациклина в месте их атеросклеротического поражения.
Коронаротромбоз представляет собой частный случай патологического артериального тромбоза. Его начальную сосудисто-тромбоцитарную фазу в области атеросклеротического поражения инициируют избыток образующихся факторов агрегации - тромбоксана А2, АДФ, коллагена и др. и дефицит факторов антиагрегации и тромболизиса- ΡgI2 и ТАП. Образующиеся агрегаты форменных элементов повышают вязкость крови и затрудняют кровоток. В дальнейшем активируется плазменное звено гемокоагуляции с образованием тромба.
По мере нарастания локальной непроходимости магистральных венечных артерий в ишемизированных участках миокарда подавляется аэробный и активируется анаэробный метаболизм. Это сопровождается образованием и накоплением ряда вазодилататорных метаболитов: аденозина, NО, СО2, ионов водорода и калия, должных восстановить исходный аэробный статус метаболизма, увеличивая объемный внутритканевой и микроциркуляторный кровоток. Однако в условиях сниженного кровотока в магистралях, вазодилататорные метаболиты в состоянии обеспечить локальную трофику миокарда лишь частично. Более того, непораженные атеросклерозом ветви венечных артерий, сохранившие нормальную реакцию на центральные и метаболические вазодилататорные стимулы, увеличивают свой объемный кровоток, частично отбирая кровь из рядом расположенных пораженных сосудов, усиливая ишемизацию и без того плохо перфузируемых участков миокарда. Это своеобразное и опасное явление называют«синдромом обкрадывания», и как это не пародоксально, оно довольно часто провоцируется коронарорасширяющими препаратами в ходе терапии ИБС.
Ишемизация миокарда часто усугубляется также недостаточностью коллатерального кровообращения. Обычно коллатеральные сосудыобразуютсяв течение двух месяцев из микроразрывов венечных артерий ниже места ихпостепенной атеросклеротическойокклюзии и обеспечивают восстановление кровоснабжения миокарда в обход суженного участка. Понятно, что если темпы формирования коллатералей отстают от темпов обтурации магистралей, то степень ишемии возрастает. Подобная картина более характерна для молодых индивидов, у которых в коронарной недостаточности доминируют быстрые явления: спазм и тромбоз. У пожилых индивидов в окклюзии превалирует длительный атеросклеротический процесс и поэтому коллатерали обычно успевают сформироваться, уменьшая зону ишемии и тяжесть поражения миокарда.
2. Ишемическое повреждение миокардиоцитов и их ульраструктуросуществляется активированными или образовавшимися, в условиях дефицита кислорода и метаболических субстратов, эндогенными факторами альтерации:
◊- фосфолипазой А2и ее продуктами – детергентами: гидроперекисями липидов, свободных жирных кислот и фосфолипидов;
◊- АКР и продуктами СПОЛ;
◊- лактат-ацидозом;
◊- лизосомальными ферментами.
Первоначальные нарушения в ишемизированных миокардиоцитах носят функциональный характер и обусловлены угнетением высокоаэробозависимого митохондриального синтеза АТФ. Даже незначительный дефицит митохондриального АТФ ослабляет эффективность работы мембранных насосов и сопровождается повышенным внутриклеточным входом ионов Nа, Са и выходом К. Это кратковременно активирует пейсмейкерный и контрактильный механизмы, клинически проявляясь тахикардией. По мере нарастания энергодефицита активность АТФ-аз все более снижается, вызывая выравнивание ионных градиентов и ослабление пейсмейкерного и сократительного механизмов.
В дальнейшемповышенный внутриклеточный вход ионов Cа активирует мембраносвязанную фосфолипазу А2, которая вместе со своими агрессивными продуктами, повреждает мембраны, образуя в них кластеры и микроразрывы. Такие же нарушения вызывают АКР и продукты СПОЛ, образование которых инициируется «катехоламиновым взрывом» при стрессе. Альтерацию мембран, дестабилизируя их белковые и фосфолипидные структуры, усугубляет лактат-ацидоз. Мембранные кластеры и микроразрывы создают условия для неконтролируемого перераспределения электролитов и воды между клеткой внеклеточным матриксом, сопровождаясь набуханием субклеточных структур и снижением их функций.
На финальном этапе кардиотоксическго повреждения миокардиоциты аутолизируются лизосомальными ферментами, образуя детрит в зоне некроза.
Функциональные нарушениямиокарда при ИБС характеризуются нарушениями его пейсмейкерной активности и ослаблением инотропизма, проявляясь аритмиями, расстройствами кровообращения и специфическим болевым симптомокомплексом. В классическом варианте в нем доминирует загрудинная давящая или жгучая боль, иррадиирующая в левую лопатку, руку и затылок. Боль сопровождается чувством страха смерти, одышкой, бледностью и потливостью кожных покровов. В ряде случаев заболевание протекает безболезненно, что опасно, т.к. больной, не принимая никаких лечебных мер, может погибнуть от развивщегося инфаркта миокарда.
18.6.3. Среди клинических форм ИБСразличают стенокардию напряжения, стенокардию покоя (спонтанную стенокардию) и инфаркт миокарда.
Стенокардия покоявозникает неожиданно, спонтанно без всякой внешней провокации. Эта форма стенокардии отражает крайне низкое состояние коронарного резерва и наиболее опасна частыми исходами в инфаркт.
Стенокардия напряжениявозникает на фоне эмоционального и физического стрессирования и отражает наличие коронарного резерва, полноценно обеспечивающего питание миокарда только в условиях покоя индивида.
По характеру теченияразличают стабильную и нестабильную стенокардию.
Нестабильная стенокардия- понятие собирательное, включающее впервые возникшую стенокардию, спонтанную стенокардию, прогрессирующую стенокардию напряжения. Эта форма заболевания характеризуется повышенным риском возникновения инфаркта миокарда.
Стабильная стенокардия напряженияхарактеризуется длительным течением болезни без отягощения и стереотипностью повторений болевых приступов в одни и теже часы. Эта форма заболевания с более низким риском исхода в инфаркт.
По степени переносимости физическойнагрузкивсе формы стенокардии подразделяют на четыре функциональных класса:
1 класс – без ограничения обычной физической нагрузки. Приступ стенокардии возникает только при очень сильном, быстром или продолжительном усилии;
2 класс – легкого ограничения обычной активности. Приступ возникает при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице и в гору, при подъеме по лестнице после еды, в холод, при движении против ветра, эмоциональном стрессировании. Ходьба более чем на 100 – 200м по ровной местности или подъем более, чем на один лестничный пролет нормальным шагом и в нормальных условиях приступа не вызывают;
3 класс – значительного ограничения обычной физической активности. Ходьба по ровной местности или подъем на 1 лестничный пролет нормальным шагом в нормальных условиях провоцируют приступ;
4 класс - невозможности любой физической нагрузки без дискомфорта. Приступ возможен в покое.
Общие принципы лечения больных ИБСзаключаются в повышении способности коронарной системы доставлять кровь в зоны ишемии, или уменьшении потребности миокарда в кислороде. В первом случае применяют коронаролитики: нитраты, нитриты и блокаторы кальциевых каналов, которые являются базовыми препаратами для всех классов стенокардии. В случае невозможности расширения сосудов, снижают энергозатраты сердца и его потребность в кислороде блокаторами β1-адренорецепторов миокардиоцитов. Из вспомогательных антиангинальных средств используются пуринергические препараты, ингибиторы фосфодиэстеразы, антигипоксанты.
Для лечения 1 и 2 классов стенокардии используют монотерапию базовыми препаратами, для 3 класса – комбинированную терапию ими же, для 4 класса необходим постоянный комбинированный прием максимально переносимых доз индивидуально подобранных препаратов в сочетании со вспомогательными средствами. В комплекс лечебных мер включают также препараты, нормализующие обменные процессы в миокарде - витамины В1, В6, В12, Е, рибоксин, оротат калия, аспаркам, антиаритмические средства.
В ходе лечения необходимо устранить социальные и психогенные факторы риска ИБС, а также бороться с атеросклерозом, гипертензией, диабетом.
Инфаркт миокарда представляет собойнекроз участка сердечной мышцы, возникший в результате её неустранимой ишемии. Такая ишемия характерна для быстро прогрессирующих и нестабильных форм стенокардии. Если при приступе стенокардии наиболее быстродействующий препарат нитроглицерин не купирует его в течение 10-15 минут, то можно заподозрить возникновение инфаркта. Частота заболевания особенно высока в наиболее творчески активном возрасте 35-60 лет. Также очень высока летальность, которая составляет 20%, причем она тем выше, чем моложе больной.
Непосредственными причинами инфаркта миокарда являются длительный коронароспазм, а еще чаще - коронаротромбоз, которые провоцируются воздействием физических и эмоциональных перегрузок, курением, охлаждением и др.
В развитии инфаркта миокарда различают следующие периоды:
Продромальный период - характеризуется прогрессированием стенокардии; часто отсутствует.
Острейший период- продолжается с момента развития ишемии до возникновения некроза от 30 мин до 2 часов.
Острый период- образование зоны некроза. Длится от 2 до 10 дней, при затяжном и рецидивирующем течении удлиняется.
Подострый период- замещение некротической ткани грануляционной - начало формирования рубца. Длится до 4-5 недель от начала болезни.
Послеинфарктный период- окончательное формирование рубца, его уплотнение, адаптация миокарда к новым условиям функционирования. Длится до 3-6 месяцев.
Доминирующим синдромом при инфаркте миокарда является болевой. Боль носит такой же характер, как и при стенокардии, но отличается большей тяжестью и отсутствием эффекта от применения нитроглицерина. Чем интенсивней приступ боли, тем выше опасность летального исхода. В начале приступа развивается возбуждение, сменяющееся подавленностью, чувством страха, бледностью, одышкой. Часто наблюдаются нарушения ритма сердечной деятельности, ослабление сократительной функции миокарда, нередко повышение, а затем - снижение артериального давления.
Одним из наиболее тяжёлых осложнений инфаркта миокарда является кардиогенный шок.В его патогенезе главную роль играют резкое снижение сократительной функции сердечной мышцы с падением сердечного выброса и катастрофическое снижение АД, вплоть до коллапса. В системе тканевых микрососудов нарастает венозная гиперемия, завершающаяся сладжированием крови и расстройством микроциркуляции. В этих условиях значительно ухудшается кровоснабжение не только самого миокарда, но других органов.
Крупноочаговые инфаркты миокарда левого желудочка чаще всего вызывают сердечную недостаточность, которая проявляется в виде сердечной астмы и отёка лёгких. Острой правожелудочковой недостаточностью инфаркт миокарда осложняется редко. В основном это бывает, когда к инфаркту присоединяется тромбоэмболия лёгочной артерии.
У 20-40% больных инфарктом миокарда развивается аневризма сердца. Она представляет собой ограниченное выпячивание стенки сердечной камеры в зоне некроза. Примерно 30% больных погибает от разрыва аневризмы (разрыва сердца, тампонады).
Благоприятным исходом инфаркта миокарда является его рубцевание - постинфарктный кардиосклероз. Рубцы в миокарде могут стать причиной аритмий.
Основные принципы леченияинфаркта миокарда следующие:
Госпитализация больных, обеспечение им физического и психического (с помощью лекарственных средств) покоя.
Устранение болевого синдрома наркотическими анальгетиками, успокаивающими и атарактическими препаратами.
Повышение инотропизма миокарда препаратами сердечных гликозидов.
Повышение системной гемодинамики (АД) α-адреномиметиками.
Устранение сладжирования антиагрегантами и плазмозаменителями.
Устранение тромбозов тромболитиками.
Устранение аритмий антиаритмическими препаратами и, при необходимости, электроимпульсной терапией.