Лечение пилородуоденального стеноза

1. Восстановление водно-электролитного обмена путем введения сбалансированных по ионному составу растворов (р-р Рингера, Дарроу и др.), каллоидных растворов.

Контроль восстановления водно-электролитного баланса:

• исследование ЦВД

• почасовой и суточный диурез;

• удельный вес суточной мочи;

• исследование электролитов.

При гастральной тетании повторное внутривенное введение растворов хлористого кальция (10% - 10 мл) и натрия (10% - 10 мл).

2. Парентеральное питание (аминокислоты и гипертонические растворы глюкозы)

3. Противоязвенное лечение

4. Систематическая декомпрессия желудка с фракционным промыванием его просвета

5. Оперативное лечение, цель: устранение непроходимости, создание условий для восстановления пассажа, излечение от язвенной болезни.

Выполняются органосохраняющие оперативные вмешательства: различные виды ваготомий (СПВ, КЖВ, СтВ) с дренирующими желудок операциями (дуоденопластика или пилоропластика по Гейнеке-Микуличу, Финнею, гастродуоденостомия по Джабулею, гастроэнтеростомия). При декомпенсированном стенозе «Б» выполняется резекция желудка по Бильрот I, Бильрот II, Ру.

Пенетрация язвы

Пенетрация язвы – это проникновение язвы в прилегающие органы и ткани.

Стадии пенетрации язвы (рис. 5.4.)

I стадия – внутристеночная пенетрация (проникновение язвы до серозного слоя).

II стадия – формирование фиброзного сращения с прилежащим органом.

III стадия – завершенная пенетрация в соседний орган.

Клиника пенетрирующей язвы характеризуется изменением характера болей и появлением симптомов со стороны органа, в который пенетрирует язва.

Рис. 5.4. Динамика пенетрации язвы желудка или 12 ПК

а – внутристеночная пенетрация

б – пенетрация в виде фиброзного сращения

в – завершенная пенетрация в соседний орган

Основные симптомы пенетрирующей язвы

1. Упорные постоянные боли в эпигастральной области, иногда с четкой локализацией постоянного характера.

2. Прием пищи не оказывает существенного влияния на локализацию и интенсивность боли.

3. Изменение интенсивности боли от положения больного, поэтому нередко вынужденное положение больного в постели.

4. Иррадиация болей чаще в поясничную область (пенетрация в поджелудочную железу, малый сальник)

5. Характерны ночные боли.

Из всех видов пенетрации следует выделить пенетрацию язвы в поперечно-ободочную кишку с формированием желудочно-толстокишечного свища (фистула гастро-колика).

Характерные (типовые) симптомы наличия фистулы гастро-колика:

1. Тошнота, неприятный запах изо рта.

2. Каловая рвота (рвотные массы содержат кусочки кала)

3. Частый кашицеобразный стул с примесью свежей пищи, как правило, через 20…30 минут после еды.

4. Прогрессирующее похудание.

Лечение, как правило, оперативное.

Цель операции: разъединение органов, восстановление целостности толстой кишки, излечение от язвенной болезни.

Выполняется резекция желудка и резекция поперечноободочной кишки вместе со свищом.

Перфорация язвы

Перфорация (прободение) язвы – это прорыв язвы желудка или 12 ПК в свободную брюшную полость или отграниченную ее часть, или забрюшинное пространство. Частота прободений при язвенной болезни составляет в среднем 15%. Перфорируется (прорывается) чаще всего (2/3 случаев) язва передней стенки 12 ПК.

Перфорация чаще всего наступает в период обострения язвенной болезни. Перфорация язвы в свободную брюшную полость приводит к истечению содержимого желудка и/или 12 ПК и воздуха, что, как правило, реализуется шоковым состоянием, а затем быстро ведет к развитию перитонита.

В зависимости от клинического течения различают:

• перфорация в свободную брюшную полость;

• прикрытая перфорация;

• перфорация в забрюшинное пространство.

Признаки перфоративной язвы по А. Мондору:

I группа – главные:

• боль;

• напряжение мышц брюшной стенки;

• наличие язвенного анамнеза.

II группа – второстепенные:

• функциональные;

• физические;

• общие.

Боль при перфоративной язве сравнивают с ударом кинжала в живот («дьявольская» боль – А. Мондор). Она вначале локализуется в эпигастрии, а затем распространяется по всему животу, но особенно стойкая в области правого бокового канала. При перфорации язвы в забрюшинное пространство или сальниковую сумку болевой синдром выражен в меньшей степени.

Напряжение мышц передней брюшной стенки при перфорации бывает настолько выраженным, что его называют доскообразным. При прикрытых атипичных перфорациях, у пожилых людей с дряблой брюшной стенкой мышечный дефанс может быть нерезко выраженным.

Язвенный анамнез для постановки диагноза имеет большое значение, однако нередко перфорация наступает среди кажущегося полного здоровья ("немые" язвы).

К функциональным признакам А. Мондор относит рвоту, задержку стула, газов, сильную жажду.

Физические признаки:

1. Вынужденное положение больного в кровати с приведенными коленями к животу.

2. Страдальческое выражение лица.

3. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

4. Подкожная эмфизема в области пупка при перфорации язв задней стенки 12-перстной кишки, а также в левой надключичной области при перфорации язвы задней стенки кардиального отдела желудка.

5. Перкуторное определение жидкости и газа в брюшной полости, исчезновение печеночной тупости.