Лечение
У детей возможно консервативное лечение: поддержание регулярного стула с помощью мягких слабительных, устранение кашля, очистительные клизмы.
У взрослых наиболее эффективным оперативным вмешательством является операция Зеренина-Кюммеля: фиксация прямой кишки к передней продольной связке позвоночника в области крестцовых позвонков (4…5 швов) и ушивания тазовой брюшины в поперечном направлении.
В тех случаях, когда имеется недостаточность сфинктера заднего прохода производится сфиктеропластика.
Весьма эффективным методом восстановления функции сфинктера при I-III степени недостаточности является модифицированная операция И.Л. Фаермана: трансплантация нежной мышцы бедра вокруг прямой кишки в виде спирали с фиксацией свободного конца ее к копчику (И.Я. Макшанов, Г.Г. Мармыш, а.с. № 1627144, СССР, 1987; рис. 6.11).
Парапроктит
Это острое или хроническое воспаление параректальной клетчатки. Парапроктит составляет около 30% всех заболеваний прямой кишки.
Острый парапроктит
Этиология – внедрение микроорганизмов в параректальную клетчатку. Микроорганизмы, наиболее часто при-
Рис. 6.11. Способ восстановления запирательной функции прямой кишки (И.Я. Макшанов, Г.Г. Мармыш, 1982).
нимающие участие в развитии инфекции при остром парапроктите:
грамотрицательные палочки;
грамположительные кокки;
неспорообразующие анаэробные микроорганизмы (гнилостная инфекция);
смешанная флора;
крайне редко анаэробные спорообразующие микроорганизмы.
Патогенез
Пути проникновения микроорганизмов в параректальную клетчатку:
через протоки анальных желез;
нагноение анальных желез;
повреждение слизистой;
лимфогенным путем.
Острый и хронический парапроктит – стадии одного процесса.
Патоморфология
Гнойное или гнилостное воспаление клетчаточных пространств, окружающих прямую кишку.
Классификация острого парапроктита в зависимости от локализации гнойника (рис.6.12):
подкожный;
подслизистый;
седалищно-прямокишечный (ишиоректальный);
тазово-прямокишечный (пельвиоректальный);
позадипрямокишечный (ретроректальный).
6
5
4
3
2
1
А Б
Рис. 6.12. Локализация острого парапроктита.
А. 1 — подкожный абсцесс;
2 — подслизистый абсцесс;
3 — ишиоректальный парапроктит;
4, 5 — пельвиоректальные гнойники.
Б. 6 — ретроректальный абсцесс.
Клиника
Формирование абсцесса в клетчатке, окружающей прямую кишку сопровождается местными и общими признаками воспаления.
Подкожный парапроктит – наиболее частая форма данной патологии. Проявляется пульсирующими болями в области заднего прохода, вполне точной локализации. Температура, лейкоцитоз. При осмотре: гиперемия и выбухание (отечность) кожи на ограниченном участке вблизи ануса. Пальпация резко болезненная, при сформировавшемся гнойнике определяется флюктуация.
При пальцевом исследовании прямой кишки – инфильтрация одной из стенок в области анального канала.
Ишиоректальный парапроктит – вторая по частоте форма парапроктита. Заболевание начинается с общих признаков воспаления: слабость, недомогание, повышение температуры тела, плохой сон. Вскоре появляются вначале тупые, а затем острые боли в области промежности и прямой кишки, преимущественно с одной стороны заднего прохода. Задержка стула, иногда – дизурические расстройства.
На 3…5 день появляется гиперемия кожи справа (слева) от анального отверстия.
При пальцевом исследовании прямой кишки в ишиоректальной клетчатке (справа или слева) пальпируется резко болезненный инфильтрат, иногда, через прямую кишку определяется флюктуация. Абсцесс может вскрыться в кишку и чрезкожно в любом месте вокруг анального отверстия и даже на промежности или ягодичной области.
Подслизистый парапроктит – сравнительно редкая патология. Боли в области прямой кишки, усиливающиеся при пальпации. Температура тела субфебрильная, умеренный эндотоксикоз.
При пальцевом исследовании прямой кишки определяется выбухание слизистой в просвет кишки с инфильтратом в окружающих тканях. Самопроизвольное вскрытие подобного гнойника в просвет кишки приводит, как правило, к выздоровлению.
Ретроректальный парапроктит поражает параректальную клетчатку, располагающуюся между прямой кишкой и крестцом. Характеризуется выраженным эндотоксикозом, интенсивными болями в прямой кишке, крестце, усиливающиеся во время акта дефекации, в положении сидя.
При пальцевом исследовании прямой кишки определяется резко болезненный инфильтрат на задней стенке, иногда может определяться флюктуация.
Пельвиоректальный парапроктит – это наиболее тяжелая, но к счастью достаточно редкая форма парапроктита. Процесс располагается под брюшиной тазового дна.
Клиническая картина в течение 2…3 суток характеризуется явлениями тяжелого эндотоксикоза. Затем появляются боли внизу живота, над лоном, расстройства стула и дизурические расстройства.
При пальцевом исследовании пальпируется кончиком пальца болезненный инфильтрат. На УЗИ: параректальный и паравезикальный инфильтрат.
В дальнейшем происходит чаще всего прорыв в ишиоректальное пространство и постановка диагноза облегчается. Иногда процесс распространяется на паравезикальную клетчатку с формированием флегмоны тазового дна и забрюшинной клетчатки.
Ректороманоскопия информативна при пельвиоректальном парапроктите, поскольку при этом можно выявить гиперемию, кровоточивость слизистой и инфильтрацию стенки прямой кишки.
Исследование с помощью УЗИ и компьютерной томографии позволяет определить локализацию, распространенность гнойного (гнилостного) процесса в малом тазу.