Клиника
При предпеченочном блоке функция печени длительное время существенно не страдает, поэтому асцит наблюдается крайне редко.
Наиболее типичные симптомы:
кровотечение из расширенных вен пищевода;
печень не увеличена, край ее острый;
спленомегалия;
гиперспленизм (анемия, тромбоцитопения, лейкопения, снижение свертываемости крови)
При внутрипеченочном блоке основными симптомами являются:
наличие цирроза печени (85…90%);
спленомегалия;
расширение вен пищевода, желудка, передней брюшной стенки;
асцит;
кровотечение из вен пищевода.
При надпеченочном блоке весьма часто имеет место симптоматика со стороны сердечной деятельности (порок сердца, перикардит). Собственно портальная гипертензия характеризуется прогрессирующей гепатомегалией, нарастающим асцитом, умеренной спленомегалией, выраженным коллатеральным венозным кровотоком в области брюшной и грудной стенки.
Диагностика
Рентгеноскопия желудка и пищевода
Эзофагогастроскопия
Ультразвуковое исследование (УЗИ печени, селезенки, диаметр воротной и селезеночной вены, наличие асцита)
Спленопортометрия
Спленопортография
Целиакография – контрастное исследование артериальных сосудов брюшной полости
Кавография – исследование условий оттока крови из печеночных вен.
Лечение
При предпеченочном блоке для профилактики и лечения кровотечения из вен пищевода производятся операции, направленные на снижение портального давления: портокавальный, мезентерикокавальный или спленоренальный анастомозы.
Если выполнение сосудистого анастомоза невозможно, создают органные анастомозы между системой воротной и нижней полой вены: оментогепатодиафрагмопексия, оменторенопексия, транспозиция селезенки в брюшную стенку (М.Д. Пациора и соавт., 1972), транспозиция селезенки в плевральную полость (Nylander, Turunen, 1955; И.Я. Макшанов, 1974).
Спленэктомия производится при гиперспленизме в сочетании с сосудистыми или органными анастомозами.
При кровотечении из вен пищевода применяется либо консервативная терапия: гемостатики и зонд Блекмора (рис. 8.1), либо производится операция, направленная на остановку кровотечения: перевязка вен кардии и пищевода в сочетании с оментогепатодиафрагмопексией.
Рис. 8.1. Положение зонда Блекмора с раздутыми желудочной и пищеводной манжетками.
При внутрипеченочном блоке, в том числе при циррозе печени, оперативное лечение возможно при отсутствии острых явлений гепатита и симптомов печеночной недостаточности.
В целях снижения портального давления выполняются:
спленоренальные анастомозы;
оментогепатодиафрагмопексия – создание окольного лимфотока;
формирование органных анастомозов (транспозиция селезенки в брюшную стенку, плевральную полость);
спленэктомия при выраженных явлениях гиперспленизма;
при кровотечениях применяется зонд Блекмора в комбинации с гемостатической терапией или перевязка вен в области кардии и абдоминального отдела пищевода и оментогепатодиафрагмо-пепсия.
При надпеченочном блоке производится лечение основных заболеваний.
Доброкачественные опухоли печени
Классификация доброкачественных опухолей печени
Эпителиальные:
гепатомы;
холангиогепатомы.
Мезенхимальные:
гемангиомы;
лимфангиомы;
фибромы.
Доброкачественные опухоли бывают чаще всего врожденными, растут очень медленно. Опухоли небольшого размера до 4 см в диаметре обычно протекают бессимптомно. При опухолях более 5 см в диаметре появляются диспепсические расстройства и тупые боли в правом подреберьи или эпигастрии.
Диагностика
Ультразвуковое исследование
Компьютерная томография, ЯМР
Лапароскопия
Селективная артериография (цилиакография)
Лечение
При доброкачественных опухолях небольшого размера производится диспансерное наблюдение.
При значительных размерах опухоли выполняются радикальные или паллиативные операции.
Злокачественные опухоли печени
Наиболее часто из злокачественных новообразований в печени наблюдается рак.
Главными предраковыми заболеваниями являются цирроз печени, гематомы и описторхоз.
Гистологически рак бывает гепатоцеллюлярный, исходящий из гепатоцитов и холангиоцеллюлярный – из эпителия внутрипеченочных протоков. Рак печени дает ранние внутриорганные метастазы.
Клиника
На ранних стадиях симптоматика скудная, свидетельствующая об эндотоксемии: слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, снижение аппетита. Общие расстройства быстро нарастают, снижается масса тела, появляется боль в правом подреберьи или эпигастрии, иррадиирующая в область правой лопатки, надплечье. Боли вначале тупые, но сравнительно быстро приобретают жгучий характер, интенсивность их нарастает. В связи с сдавлением внутрипеченочных желчных ходов в позднюю стадию появляются признаки механической желтухи.
При объективном исследовании выявляется гепатомегалия, иногда удается пропальпировать плотный узел на поверхности печени.