Патогенез острого панкреатита

Наиболее существенными звеньями патогенеза острого панкреатита являются следующие патологические процессы:

1. В результате приема больших доз алкоголя или внезапно развившейся желчной гипертензии (или другой причины) ацинозные клетки начинают наработку ферментов de novo в многократно большем количестве, чем в норме.

2. Поочередно развивается внутриклеточная, внутриацинусная, внутрипротоковая гипертензия.

3. Внутриклеточная гипертензия приводит к разрыву внутриклеточной мембраны и выходу в межклеточное пространство трипсина, липазы, фосфолипазы А, амилазы, которые находятся в форме профермента.

4. С разрушенной клеточной мембраны в межклеточное пространство поступает еще один фермент – цитокиназа.

5. Цитокиназа превращает панкреатические ферменты в их активную форму.

6. Высокоактивные трипсин и фосфоролипаза А начинают лизировать соответственно белковую и фосфолипидную части клеточных мембран соседних клеток с последующим их разрушением.

7. Этот процесс очень быстро нарастает во времени, что приводит к очагам деструкции ацинозных клеток.

8. С межклеточного пространства высокоактивные панкреатические ферменты путем диффузии поступают в брюшную полость, забрюшинное пространство и кровь (симптом уклонения ферментов).

9. Это приводит к развитию жировых некрозов в парапанкреатической клетчатке и других отделах забрюшинного пространства, брюшной полости и даже в отдаленных органах.

10. Высокоактивные панкреатические ферменты в свою очередь приводят к образованию больших количеств таких биологически активных веществ, как гистамин, серотонин, брадикинин, в том числе резко возрастает синтез цитокинов (интерлейкины, -интерферон, фактор некроза опухоли и др.). Это все ведет к развитию синдрома системного воспалительного ответа, а в конечном итоге и к полиорганной недостаточности.

11. Если на этом фоне присоединяется инфекция, то возникают гнойные осложнения со всеми вытекающими последствиями.

Клиника острого панкреатита

Клиническое проявление острого панкреатита зависит от глубины морфологических изменений в поджелудочной железе и степени их распространенности.

Клинико-морфологическая классификация острого панкреатита.

I. Отечный панкреатит.

1. Серозно-инфильтративный.

2. Серозно-геморрагический.

II. Некротический панкреатит (панкреонекроз).

1. Геморрагический (мелкоочаговый, крупноочаговый, тотальный).

2. Жировой (мелкоочаговый, крупноочаговый, тотальный).

3. Смешаный (мелкоочаговый, крупноочаговый, тотальный).

III. Гнойный панкреатит.

Клинические стадии острого панкреатита

I стадия - шоковая - 6...8 ч.

II стадия - непроходимости кишечника - 8...48 ч.

III стадия - перитонита - позже 48 ч.

Шоковая стадия

Главными признаками острого панкреатита являются боль и рвота.

Болезнь чаще всего начинается внезапно острыми постоянными болями в животе без определенной локализации. Но вскоре боли локализуются в эпигастрии, иногда опоясывающего характера, становятся весьма интенсивными, жесткими, иррадиируют в спину, левое подреберье, левое плечо, область сердца. Больные мечутся в постели, нередко стонут или кричат от боли. Анальгетики часто не купируют болевые ощущения. Одновременно с этим появляется тошнота и повторная, многократная рвота, не приносящая облегчения. Рвотные массы содержат желудочный сок с примесью желчи.

При осмотре отмечается одышка, мраморная окраска кожных покровов, акроцианоз, синюшость ногтевых лож, похолодание конечностей, выраженная тахикардия, пульс слабого наполнения, олигурия. АД вначале нормальное, но через 3...6 ч появляется наклонность к гипотонии (проявление ферментемии).

Температура нормальная, а затем субфебрильная, живот несколько вздут в эпигатральной области, при пальпации определяется умеренная ригидность мышц в эпигастрии.

Наряду с описанной клиникой в различные сроки могут появиться следующие симптомы.

• С-м Кулена - цианоз или коричневая окраска кожи вокруг пупка

• С-м Турнера- цианоз или коричневая окраска кожи в области боковых стенок живота.

• С-м Холстеда - цианоз отдельных участков живота

• С-м Мондора – фиолетовые пятна на лице и туловище

• С-м Керте - интенсивная, иногда непереносимая болезненность при поверхностной пальпации эпигастральной области, сочетающаяся с умеренной ригидностью брюшной стенки

• С-м Малле-Ги - при пальпации левого подреберья в положении больного на правом боку определяется увеличенная, резко болезненная поджелудочная железа или интенсивная болезненность и ригидность мышц этой области.

• С-м Мейо-Робсона - пальпация в области реберно-позвоночного угла слева в положении больного на правом боку вызывает резкую болезненность

• С-м Воскресенского - отсутствие пульсации брюшного отдела аорты при пальпации над пупком.

Приведенные симптомы могут наблюдаться как в первую стадию, так и в последующие.

Ранняя смерть в первую стадию может наступить вследствие тяжелого коллапса - действие ферментов поджелудочной железы, цитокинов и кислородных радикалов (оксид азота и др.) на тонус сосудов.