Общие признаки:

• выраженная тахикардия;

• тяжелая одышка;

• повышение температуры тела.

Клиническое течение прободной язвы

I период – болевой шок (6-8 часов)

II период – мнимое благополучие (кажущееся улучшение – 8-10 часов)

III период – прогрессирующий перитонит (позже 10 часов)

Для постановки окончательного диагноза используется:

1. Обзорная рентгенография брюшной полости (признаки пневмоперитонеума у 47-80% больных в виде серповидной прослойки величиной 3…7 см между диафрагмой и печенью, диафрагмой и желудком).

2. Пневмогастрография (при отсутствии явных признаков пневмоперитонеума вводят через тонкий желудочный зонд 500…800 мл воздуха, повторяют снимок, при прободении язвы выявляется четкий пневмоперитонеум.

3. Фиброгастродуоденоскопия – выявление перфоративного отверстия.

4. Лапароскопия – обнаружение содержимого желудка или 12 ПК в свободной брюшной полости.

Лечение прободных язв оперативное.

Цель операции: закрыть перфоративное отверстие, осуществить лечение язвенной болезни и перитонита.

Выполняются следующие виды оперативных вмешательств:

1. При язвенной болезни 12 ПК:

   0. Ушивание прободной язвы (в основном у тяжелобольных или ювенильных язвах).

   1. Иссечение прободной язвы с ушиванием.

   2. Различные виды ваготомий с ушиванием или иссечением язвы (СПВ, СВ, СтВ, КЖВ).

   3. Ваготомии с иссечением язвы и выполнением дуоденопластики, пилороплатики по Гейнеке-Микуличу, Финнею, Джабулею, Джадду и др.

   4. Резекции желудка по Бильрот I, Бильрот II, Ру и др. (если с момента операции прошло не более 6 часов – нет распространенного перитонита).

2. При язвенной болезни желудка:

   0. Ушивание прободной язвы или ушивание ее с предварительным иссечением.

   1. Клиновидная резекция желудка в пределах язвенного инфильтрата с перфоративным отверстием.

   2. Резекция желудка (по Бильрот I, Бильрот II, Ру, проксимальная резекция).

Язвенное кровотечение

Встречается у 10-15% больных язвенной болезнью.

Гастродуоденальные кровотечения могут быть:

1. Острые

2. Хронические

Клинические признаки

1. Общие симптомы, связанные с развитием острой анемии (общая слабость, головокружение, мелькание "мушек" перед глазами, холодный липкий пот, бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина в крови, падение гематокрита и др.).

2. Симптомы, обусловленные попаданием излившейся крови в просвет желудочно-кишечного тракта (рвота типа кофейной гущи или кровавая рвота, дегтеобразный стул – мелена)

Различают три степени тяжести кровопотери.

I степень (легкая) - потеря 20% ОЦК (до 1000 мл). Пульс 80-90 в 1 мин., систолическое АД - 100-90 мм.рт.ст., количество эритроцитов в крови выше 3,5•10¹² /л .уровень гемоглобина (Нв) - больше 100 г/л, гематокритное число (Ht) – выше 30%.

II степень (средней тяжести) - потеря от 20 до 30% ОЦК (до 1500 мл). Пульс 120-130 в 1 мин., систолическое АД - 90-80 мм.рт.ст., количество эритроцитов в крови - 2,5-3,5 •10¹²/л, уровень НВ - 80-100 г/л; Ht – 25-30%.

III степень (тяжелая) - дефицит ОЦК более 30% (от 1500 до 2500 мл), Пульс нитевидный, 130-140 в 1 мин., систолическое АД - 50-60 мм.рт.ст., количество эритроцитов в крови - меньше 2,5•10¹² /л; НВ - меньше 80 г/л, Ht – ниже 25%.

Методы диагностики язвенного кровотечения

1. Ректальное исследование (цвет каловых масс)

2. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – основной метод, который позволяет установить источник кровотечения, его локализацию и интенсивность

Эндоскопическая картина местного гемостаза:

• Продолжающееся кровотечение (извлеченная из желудка кровь сворачивается, визуально определяется кровотечение из язвы)

• Нестабильный гемостаз (красный тромб в язве, возможное подтекание крови из под тромба и др.)

• Стабильный гемостаз (язва покрыта фибрином, сосуд закрыт белым тромбом, отсутствии крови в желудке)

3. Рентгенологическое исследование (обнаружение язвенного дефекта на фоне явных признаков кровотечения)

4. Артериография (цилиако-, мезентерикография).

Лечение гастродуоденального кровотечения начинают с комплекса консервативной терапии. Исключение составляют пациенты, поступившие в стационар в состоянии геморрагического коллапса или шока. Подобные больные сразу подаются в операционную и на фоне интенсивной инфузионной терапии им выполняют экстренную операцию, направленную на окончательную остановку кровотечения (иссечение язвы с ушиванием, резекция желудка).

Остальным проводится интенсивная гемостатическая терапия и восстановление ОЦК. При безуспешности консервативного лечения или рецидиве кровотечения в стационаре на фоне гемостатической терапии производится срочная операция, направленная на окончательную остановку кровотечения.

При нестабильном гемостазе особенно у лиц старше 60 лет выполняется срочная (через 6-48 ч) операция. При стабильном гемостазе проводится консервативное лечение язвенной болезни, при наличии показаний к операции – плановое хирургическое вмешательство.

Цель операции при гастродуоденальном язвенном кровотечении: окончательная остановка кровотечения, осуществление оперативного лечение язвенной болезни.

Выполняются следующие виды оперативных вмешательств:

1. При язвенной болезни желудка:

   0. Иссечение язвы с кровоточащим сосудом.

   1. Клиновидная резекция желудка вместе с кровоточащей язвой

   2. Дистальная резекция желудка по Бильрот I, Бильрот II, Ру, пилоросохраняющие резекции по Маки-Шалимову-Горбашко, проксимальная резекция желудка при кардиальных язвах.

2. При язвенной болезни 12 ПК:

   0. Иссечение кровоточащей язвы с последующим ушиванием или выполнением дренирующих желудок операций (дуоденопластика, пилоропластика по Гейнеке-Микуличу, Финнею и др.).

   1. Иссечение язвы дополненное ваготомией (СПВ, СтВ и др.) с дуодено- или пилоропластикой.

   2. Прошивание язвы с кровоточащими сосудами, особенно при ее локализации на задней стенке 12 ПК, пенетрацией язвы в головку поджелудочной железы. Операция дополняется ваготомией и дренирующей желудок операцией (чаще пилоропластикой по Финнею).

   3. Резекция желудка по способу Бильрот I, Бильрот II, Ру вместе с кровоточащей язвой.