Септические перитониты Этиология септических форм перитонита

1. Смешанная (полимикробная) флора – 75...90%

2. Неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробные микроорганизмы (бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки) - 40...60%.

Механизм контаминации.

1. Экзогенный источник - проникающее ранение брюшной полости без повреждения полых органов.

2. Эндогенный источник - перфорация полого органа, прорыв гнойника или инфекции в свободную брюшную полость при остром аппендиците, холецистите, сальпингите, непроходимости кишечника, опухолях желудка, толстой кишки и т.д.

3. Комбинированный источник - проникающее ранение живота или оперативные вмешательства с повреждением органов желудочно-кишечного тракта, в том числе несостоятельность швов полых органов.

На воздействие асептического или септического фактора в брюшной полости возникает экссудативное воспаление, характер которого зависит от этиологической причины, патогенеза, общего иммуннобиологического состояния организма.

Классификация перитонита в зависимости от выпота (экссудата) брюшной полости

1. Серозный

2. Геморрагический

3. Хилезный

4. Гнойный

5. Фибринозный

6. Гнилостный

7. Комбинированный (серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойно-геморрагический).

Клиника острого перитонита

Клиническая картина при перитоните складывается из симптомов первичного заболевания (травмы), которое осложнилось развитием ограниченного или распространенного воспаления брюшины.

Клинические признаки собственно перитонита и его прогноз определяются характером воспаления, степенью распространенности процесса и стадией развития процесса.

Серозные, фибринозные, геморрагические перитониты протекают с меньшим эндотоксикозом, чем гнойные и гнилостные.

Ограниченные перитониты вызывают менее выраженное расстройство гомеостаза, чем распространенные.

Классификация перитонита в зависимости от распространенности процесса в брюшной полости.

Местный:

• ограниченный - воспалительные инфильтраты и абсцессы брюшной полости;

• неограниченный - местное воспаление брюшины, которое не имеет ограничивающих сращений.

Распространенный:

• диффузный (разлитой) - поражение брюшины воспалительным процессом в пределах 1-2 этажей;

• общий (тотальный) - поражены все отделы париетальной и висцеральной брюшины.

Тяжесть течения перитонита в значительной степени определяется стадией развития патологического процесса

Классификация острого перитонита в зависимости от стадии процесса

I стадия - реактивная (6...10 ч) - преимущественно рефлекторная реакция организма на агрессию, связанную с повреждением и контаминацией брюшины

II стадия - моноорганной (кишечной) недостаточности (токсическая) - 24...72 ч - характеризуется тяжелым эндотоксикозом, обусловленным микробной и тканевой токсемией.

III стадия - полиорганной недостаточности (терминальная - 72-96 ч) - характеризуется крайне тяжелым эндотоксикозом, обусловленным микробной, тканевой, метаболической токсемией и гиперактивностью макрофагов, форсированно продуцирующих цитокины (фактор некроза опухоли, интерлейкины, γ-интерферон).

При постановке диагноза используются данные анамнеза, в целях выяснения причины развития перитонита.

Стадия выздоровления колеблется в широких пределах (8...20 и более дней). Чем раньше наступает выздоровление, тем короче процесс реабилитации. Чаще всего стадия выздоровления при своевременном оперативном вмешательстве и адекватной терапии, наступает вслед за первой стадией перитонита. При этом восстановление всех функций организма происходит полноценно и в ближайшие дни.

В ранней (первой) стадии перитонита больные предъявляют жалобы на боли в животе, особенно интенсивные при перфорации полых органов брюшной полости. Боли усиливаются при перемене положения тела, кашле, рвоте. Локализация боли зависит от источника перитонита.

Состояние больных средней тяжести, положение в постели вынужденное, чаще на правом боку с приведенными к животу ногами. Больные стараются избегать лишних движений. Повторная рвота, не приносящая облегчения, тaxикардия 90...100 ударов в I мин., АД существенно не изменено. Температура тела повышена до 38...38,5°С. При объективном обследоании выявляется ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании, при поверхностной пальпации отмечается напряжение мышц и резкая болезненность в области источника перитонита. Здесь же определяются положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского. Кишечные шумы при аускультации живота резко ослаблены.

Имеет место лейкоцитоз до 10...12·10⁹/л, сдвиг формулы белой крови влево, ускоренная СОЭ (20...30 мм/час).

Во II стадию появляются и прогрессируют эндотоксикоз и признаки кишечной недостаточности (паралитическая непроходимость): непрерывная рвота массами бурого цвета (разложившаяся желчь), задержка стула и отхождения газов, вздутие живота, язык сухой, обложен темным налетом.

Состояние больных тяжелое, тахикардия до 110...120 ударов в мин., температура тела выше 38°С, одышка, тенденция к артериальной гипотонии.

Больные жалуются на общую слабость, плохое самочувствие, разлитые боли в животе распирающего характера.

При пальпации живота определяются положительные симптомы раздражения брюшины (напряжение мышц брюшной стенки, с-мы: Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского, Черемских-Кушнеренко), при перкуссии высокий тимпанит по всей поверхности живота, исключение составляют боковые отделы, где отмечается притупление перкуторного звука.

Лейкоцитоз возрастает до 16...20·10⁹/л, выраженный сдвиг влево, токсическая зернистость нейтрофилов (+,++), диспротеинемия, билирубинемия.

В стадию полиорганной недостаточности состояние больных крайне тяжелое, сознание затемнено, психомоторное возбуждение, бред.

Кожные покровы бледны, с желтушным оттенком, выраженный акроцианоз. Черты лица заострены. Дыхание частое, поверхностное. Непрерывная рвота разложившейся желчи, с каловым запахом.

Тахикардия выше 120 ударов в мин, артериальная гипотония. Живот резко вздут, не участвует в акте дыхания, стенки перерастянуты, положительные симптомы раздражения брюшины. Перкуторно - высокий тимпанит, в отлогих местах притупление перкуторного звука нарастает (накопление экссудата в брюшной полости).

Перистальтические шумы отсутствуют («гробовая тишина»). Болезненность при пальпации без определенной локализации.

При анализе крови выявляется либо нарастающий лейкоцитоз (> 20·10⁹/л), либо лейкопения (< 4·10⁹/л), билирубинемия, повышается уровень мочевины и креатинина в сыворотке крови, олигурия или анурия.