Глава VIII. Заболевания печени, желчного пузыря, желчных ходов

Основные заболевания печени

1. Абсцессы печени

2. Эхинококкоз печени

3. Непаразитарные кисты печени

4. Синдром портальной гипертензии

5. Доброкачественные опухоли

6. Злокачественные опухоли

Абсцессы печени

Этиология

Абсцессы печени, в зависимости от этиологического фактора, делятся на две группы:

• микробные (бактериальные);

• паразитарные.

Причиной бактериальных абсцессов чаще всего служат микроорганизмы кишечника, аскариды, возбудители амебной дизентерии (Entamoeba histolitica) и др. паразитов.

Патогенез

При бактериальных абсцессах контаминация возможна следующими путями:

• билиарным (по желчным ходам при холангите);

• контактным (из желчного пузыря, пенетрирующая язва желудка и 12ПК);

• гематогенным – через систему воротной вены или через артериальное русло при сепсисе.

При паразитарных абсцессах возможно проникновение только паразитов или вместе с микроорганизмами билиарным путем и через воротную вену.

Так, Entamoeba hystolitica проникает из кишечника в венозный кровоток и далее в печень. Амеба самостоятельно вызывает развитие абсцесса и только у 10% могут сопутствовать микроорганизмы. При амебных абсцессах весьма характерный гной – шоколадного или темно-красного цвета (разрушенная ткань печени). Эти абсцессы практически не имеют капсулы.

Эхинококк может нагноиться только после его гибели, микроорганизмы в этом случае попадают в полость эхинококка вторично, гематогенным путем. Подобные абсцессы имеют мощную капсулу, в связи с чем токсемия, несмотря на большие размеры абсцесса, выражена слабо.

Аскариды проникают в желчные пути из кишечника вместе с микроорганизмами.

Паразитарные абсцессы, как правило, одиночные, бактериальные, гематогенного происхождения, чаще множественные.

Клиника

Абсцессы печени весьма часто протекают атипично, в частности в 28% имеют симптоматику пневмонии или плеврита.

Наиболее характерные симптомы:

• интермиттирующая лихорадка, весьма часто сопровождающаяся ознобами;

• постоянные тупые боли в правом подреберьи и/или эпигастрии, иррадиирующие в правую лопатку, надплечье, правое плечо;

• повышенная потливость;

• нарастающая слабость;

• потеря аппетита;

• тахикардия;

• одышка;

• иктеричность склер, желтушная окраска кожи;

• лейкоцитоз (15-25•10⁹/л) с токсической зернистостью.

При объективном обследовании: живот мягкий, пальпируется увеличенная болезненная печень.

Диагностика

• Ультразвуковое исследование

• Обзорная рентгенография брюшной полости

• Компьютерная томография

• Пункция гнойника под контролем УЗИ

Лечение абсцесса печени

• Массивная антибактериальная терапия

• При амебных абсцессах применяют специфические препараты: эметин, хингамин и др.)

• Детоксикационная терапия

• Чрезкожное наружное дренирование с фракционным промыванием полости растворами антисептиков или антибиотиков

• Вскрытие и дренирование полости абсцесса

• При множественных абсцессах более крупные дренируются, производится холедохостомия , интенсивная антибактериальная терапия: местная, внутривенная, внутриартериальная.

Эхинококкоз печени

Выделяют две формы поражения печени эхинококком: кистозная (гидативная) – эхинококкоз и альвеолярная – альвеококкоз.

Этиология.

Этиология эхинококкоза – личинка ленточного глиста Echinococcus granulos (кистозная стадия). Основным хозяином глиста является собака, промежуточными: мелкий и крупный рогатый скот, человек.

Этиология альвеококкоза – личинка ленточного глиста Alveococcus multilocularis (кистозная стадия). Основным хозяином являются лисы, песцы, собаки; промежуточными: рогатый скот, человек.

Патогенез.

Яйца глистов попадают в организм человека с пищей или водой, внедряются в стенку тонкой кишки и далее по кровеносным путям разносятся по организму. Поскольку на пути портального кровотока первым препятствием является печень, поэтому в 60…70% яйца (личинка) глистов оседают в печеночной ткани.

В начале развития из яйца образуется личинка – пузырек диаметром около 1 см заполненный прозрачной жидкостью, в последующем личинка увеличивается на 2…3 см в год.

Стенка гидатиды состоит из внутренней (герментативной или зародышевой) и наружной (хитиновой или кутикулярной).

Герминтативная оболочка образует внутри пузыря зародышевые сколексы , из которых образуются дочерние пузыри; она секретирует гидатидную жидкость, принимает участие в образовании хитиновой оболочки паразита. Питание эхинококка осуществляется путем диффузии и осмоса.