Патогенез

Пути проникновения инфекции: энтеральный, лимфогенный.

Факторы, предполагающие возможность контаминации и развития инфекционного процесса:

- каловые конкременты отростка (капролиты);

- хронические колиты;

- нарушение нервной регуляции (дискенезии отростка, кишечника);

- гельминты;

- нарушение локального кровотока.

Патологоанатомические изменения

Классификация аппендицита в зависимости от морфологической картины в червеобразном отростке

• Простой (катаральный) аппендицит - серозное воспаление

• Флегмонозный аппендицит - гнойное воспаление всех структур отростка

• Гангренозный аппендицит - гнилостное воспаление отростка, сопровождающееся некрозом части или всего отростка.

Флегмонозный и гангренозный аппендицит относятся к деструктивным формам.

Клиническая картина

Клиническое течение острого аппендицита зависит от фазы течения и патологоанатомической формы заболевания. Фазы течения острого аппендицита:

• диспептическая (эпигастральная симптоматика) – 2…6 ч.

• воспалительная (подвздошная симптоматика) – 6…48 ч.

• перитонеальная - распространение воспалительного процесса на париетальную и висцеральную брюшину – позже 48 ч.

Диспептическая фаза имеет место у 75...80% больных острым аппендицитом, отражает расстройства желудочно-кишечного тракта рефлекторного характера.

Больные жалуются на чувство тяжести в подложечной области без определенной локализации. Боли разлитого, спастического характера, диспептические расстройства: тошнота, отрыжка, потеря аппетита, рвота (однократная или повторная). Рвотные массы содержат остатки пищи, а затем желудочный сок. Иногда у больных возможен жидкий стул 1-2 раза.

К концу этой фазы у больных появляются общие признаки воспаления: температура субфебрильная, тахикардия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Диагностика в диспептическую фазу чрезвычайно сложна, поскольку боли в этот период не отражают патоморфологические изменения в отростке.

У 20% больных признаки воспаления появляются одновременно с болями, вначале разлитого характера, а затем в правой половине живота.

Воспалительная фаза имеет место у всех больных острым аппендицитом. Диспептические явления постепенно затихают, боли смещаются в правую половину; а затем в подвздошную область (с-м Кохера). Расположение отростка и проекция его на брюшную стенку отчетливо проявляется при переходе воспаления на париетальную брюшину (появление соматических болей).

Признаки эндотоксикоза постепенно нарастают, особенно при деструктивных формах аппендицита: температура тела повышается выше 38°С, появляется слабость, разбитость, рвота, иногда с примесью желчи. Выраженная тахикардия, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

При осмотре живот обычной формы или слегка вздут, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации отмечается напряжение мышц в правой подвздошной области и здесь же болезненность, резко усиливающаяся при глубокой пальпации. В редких случаях, при расположении отростка впереди слепой кишки, можно пропальпировать резко болезненный тяж.

Весьма характерны для аппендицита ряд симптомов.

• Наибольшая болезненность в точке Мак-Бурнея или Ланца.

• С-м Раздольского (перкуторный симптом) - резкая болезненность в точке Мак-Бурнея или Ланца при легком поколачивании 2-3 пальцами по брюшной стенке.

• С-м Щеткина-Блюмберга (декомпрессионный симптом) - интенсивная боль, возникающая при резком снятии компрессии, создаваемой медленным надавливанием на брюшную стенку 2...4-мя пальцами кисти в правой подвздошной области.

• Симптом Воскресенского (симптом "рубашки") - быстрое движение полусогнутыми пальцами по животу, покрытому натянутой рубашкой или майкой, от эпигастрия к правой подвздошной области, вызывает резкую боль.

• С-м Ситковского - появление или усиление болей в правой подвздошной области в положении на левом боку.

• С-м Бартомье-Михельсона - резкое усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку.

• С-м Ровзинга - появление или усиление болей в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации нисходящей ободочной кишки.

• С-м Образцова - усиление болезненности при глубокой пальпации в правой подвздошной области в момент поднятия прямой правой ноги.

• С-м Крымова - болезненность при пальпации кончиком пальца правого пахового кольца.

• С-м Думбадзе - болезненность справа книзу при пальпации кончиком пальца через пупочное кольцо.

• С-м Яурэ-Розанова - болезненность в области треугольника Пти (при ретроцекальном расположении отростка).

• С-м Куленкампфа – при распространении воспаления на брюшину малого таза отмечается резкая болезненность передней стенки прямой кишки при пальцевом исследовании ее через задний проход.

Следует подчеркнуть, что все перечисленные симптомы практически одновременно никогда обнаружить не удается. Более того, многие из указанных симптомов появляются тогда, когда в процесс вовлекается париетальная брюшина, т.е. в момент начала развития перитонита. Следовательно, симптомы при аппендиците не подсчитываются, а анализируются.

Некоторые особенности клиники острого аппендицита в зависимости от патоморфологических изменений в червеобразном отростке.

Интенсивность болей и патоморфологические изменения в отростке не имеют строгой зависимости. Так, при гангренозном аппендиците у 20% больных имеют место нерезкие, вполне терпимые боли.

Симптомы эндотоксикоза находятся в прямой зависимости от глубины деструктивных изменений в отростке.

При гангренозном аппендиците, особенно у пожилых людей, первые две фазы резко сокращаются во времени, поэтому примерно 60% подобных больных поступают в стационар до 24 ч в фазе перитонита.

При деструктивном остром аппендиците, осложнившемся перфорацией, иногда после острейших болей наступает фаза мнимого благополучия: боли уменьшаются, самочувствие существенно улучшается, что может быть причиной диагностических ошибок.