Постхолецистэктомический синдром

У большинства больных после удаления желчного пузыря при холециститах наступает выздоровление, однако у 15…20% больных остаются или возникают признаки рецидива заболевания или появляются симптомы заболевания, которых у больного не было до операции.

Появление рецидивов, а также неполное выздоровление больных после хиругического лечения, является наиболее важным и наименее изученным вопросом оперативного лечения желчнокаменной болезни. Еще в 1950 г. постхолецистэктомический синдром был официально внесен в классификацию болезней Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ Prebram, 1950). Причем данный синдром встречается как при открытой, так и лапароскопической холецистэктомии.

Патогенез пхэс

1. Холецистэктомия не является физиологической операцией. После удаления желчного пузыря происходит сложная долговременная адаптационная перестройка всей системы желчеотделения, включая функцию желчных протоков, большого дуоденального сосочка, 12 ПК и пилорического жома.

2. Прогрессирующая после холецистэктомии, или не диагностированная до операции патология желчных путей, которая не была устранена во время хирургического вмешательства.

3. Оставшаяся, прогрессирующая или появляющаяся патология смежных органов, которая может имитировать симптомокомплекс печеночной колики.

Таким образом, причиной ПХЭС могут быть патология гепатобилиарной системы (камни холедоха, холангит, стриктуры желчных путей и фатерова соска) и экстрабилиарной системы (дуоденогастральный рефлюкс, рефлюкс – гастрит, хронический панкреатит, язвенная болезнь и т.д.).

Лечение пхэс

Оставшаяся или появившаяся патология гепатобилиарной системы, как правило, устраняется повторным оперативным вмешательством.

Патология внебилиарной системы лечится как консервативно, так и оперативно.

Профилактика ПХЭС

• Тщательное дооперационное обследование в целях диагностики заболевания и выяснения патогенеза, а также выявления сопутствующей патологии

• При необходимости выполняются симультанные операции: холецистэктомия и пластика пилорического жома; холецистэктомия, пластика пилорического жома и операция Стронга; холецистэктомия и ваготомия, и др.

Доброкачественные опухоли желчного пузыря

Доброкачественные опухоли желчного пузыря (полипы: аденоматозные, фибромы) встречаются крайне редко, еще реже они диагностируются, так как клинически протекают бессимптомно или, при закупорке пузырного протока, вызывают типичную картину печеночной колики. Кстати, полипы весьма частно сочетаются с желчнокаменной болезнью и диагностируются после удаления желчного пузыря, при ревизии препарата.

Диагностика

• Ультразвуковое исследование – тень, не изменяющая своей локализации при изменении положения больного

• Контрастная холецистография

• Компьютерная томография желчного пузыря, ЯМР

Лечение

Лечение доброкачественных опухолей желчного пузыря только оперативное – холецистэктомия. Тем более, что при этом никогда нельзя исключить злокачественную трансформацию полипа.

Рак желчного пузыря

Рак желчного пузыря, как правило, в 80..100% случаев сочетается с камненосительством или желчнокаменной болезнью, что подтверждает механическую природу канцерогена.

По гистологическому строению рак желчного пузыря чаще всего бывает аденокарциномой, реже слизистым и низкодифференцированным.

Клиника

Клинически рак желчного пузыря на ранних стадиях либо протекает бессимптомно, либо чаще всего манифестируется картиной печеночной колики, поскольку он в большинстве случаев сочетается с желчнокаменной болезнью. В более поздних стадиях у больных появляются постоянные боли в области правого подреберья, которые постепенно нарастают. Возможны признаки механической желтухи.

Диагностика

• Ультразвуковое исследование

• Компьютерная томография, ЯМР

• Лапароскопия с прицельной биопсией

• Гистологическое исследование биоптата.

Лечение

Радикальное оперативное лечение возможно только в раннюю стадию, поэтому, если при УЗИ выявляется полип (опухоль) желчного пузыря, показана срочная операция.

В зависимости от распространенности процесса радикальной операцией может быть:

• типовая холецистэктомия (I-II стадия);

• холецистэктомия с резекцией прилежащего участка печени или сегментарной резекцией.

Холангит

Холангит – воспаление желчных протоков.

Этиология

Причиной воспалительных процессов в желчных протоках может быть микробный фактор, а также аутоиммунные реакции на различные раздражители.

Патогенез

Микроорганизмы проникают в желчные ходы из 12ПК через фатеров сосок (холедоходуоденальный рефлюкс), а также из воспаленного желчного пузыря или из печени.

Аутоиммунные реакции чаще всего возникают при хронических воспалительных или дистрофических процессах. Главными предрасполагающими факторами развития холангита являются камни холедоха, патология фатерова соска, послеоперационные сужения протока.

Патоморфология холангита.

Холангит в зависимости от распространенности процесса делят на сегментарный (внутри- или внепеченочный), распространенный и тотальный.

Острый холангит, в зависимости от характера воспаления, может быть:

• катаральный;

• гнойный;

• флегмонозный;

• гнилостный.

Последние две формы холангита, как правило, сочетаются с абсцедированием (формирование множественных абсцессов печени).

Хронический холангит, в зависимости от характера воспаления, может быть:

• катаральный;

• гнойный;

• склерозирующий.

Клиника острого холангита

Типичным симптомокомплексом острого холангита является триада Шарко:

• интенсивная боль в правом подреберьи;

• гипертермия, достигающая 39…40^оС;

• желтуха.

Расстройство пигментного обмена обусловлено комбинированной причиной – паренхиматозный компонент (токсическое и воспалительное поражение гепатоцитов) и механический. При холедохолитиазе преобладает механический компонент.

В зависимости от выраженности эндотоксикоза возможно относительно легкое, средней тяжести и тяжелое течение заболевания.

Непременным признаком острого холангита является лейкоцитоз, сдвиг белой формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, высокая СОЭ, диспротеинемия.

Хронический холангит клинически манифестируется периодами ремиссии и обострения, что обусловлено образом жизни.

В период ремиссии (затихания воспалительного процесса) хронический холангит протекает практически бессимптомно.

При обострении процесса появляются все признаки острого холангита.

Объективно отмечается различной степени сухость кожных покровов, потеря массы тела, повышение температуры, тахикардия, одышка.

Живот болезнен в правом подреберьи, пальпируется увеличенная печень, край ее закруглен и резко болезненный.