Основные постваготомические синдромы Рецидив язвы
Патогенез. Рецидив язвы может быть обусловлен различными причинами: неадекватная и неполная ваготомия, ДГР, недостаточное дренирование желудка и др.
Диагностика и тактика аналогична рецидиву язв при резекции желудка.
Демпинг-синдром при СПВ с дренирующими операциями возникает у 9-42% пациентов.
Причины возникновения демпинг – синдрома при ваготомии те же.
Легкие и среднетяжелые случаи течения болезни лечатся консервативно, тяжелые – оперативно. Альтернативой является универсальная реконструкция по Ру. Применяются также резекция желудка по Б-I с гастроеюнопластикой и др.
Гастростаз – состояние, возникающее после ваготомии вследствие нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка.
Патогенез
Повреждение нерва Латарже при селективной проксимальной ваготомии (СПВ)
Выполнение стволовой ваготомии без должного дренирования желудка
СПВ в позднюю стадию стеноза привратника (декомпенсация Б)
Анастомозит
Дуоденостаз после ваготомии развивается чаще всего вследствие неправильного формирования гастродуоденального анастомоза по Джабулею (Жабуле), когда 12 ПК поворачивается вокруг своей продольной оси более чем на 90°. Возникает хроническая непроходимость 12 ПК и гастростаз.
Лечение оперативное, производится резекция желудка с формированием анастомоза по Ру, создание искусственного жома и клапана – инвагината, что обеспечивает порционную эвакуацию желудочного содержимого и замедленный пассаж по тонкой кишке.
Диарея (понос) – является специфическим осложнением ваготомии.
Патогенез. Чаще всего диарея возникает после стволовой ваготомии (СтВ) с дренирующими операциями, сутью которых является разрушение пилорического жома или создание дополнительного соустья между желудком и 12 ПК. Быстрая эвакуация содержимого желудка приводит к синдрому сброса, развитию различной степени диареи.
Лечение при легкой и средней степени диареи (стул 5…6 раз в сутки) применяется консервативное. При тяжелой форме диареи выполняются различные оперативные вмешательства:
восстановление пилорического жома;
резекция желудка с формированием искусственного жома (рис. 5.6 А, Б, В);
формирование клапана – инвагината на петле тощей кишки в модификации авторов (рис. 5.7);
антиперистальтическая реверсия сегмента тощей кишки.
Рефлюкс – гастрит весьма частый спутник язвенной болезни 12 ПК. Селективная ваготомия (СВ) и селективная проксимальная ваготомия (СПВ), применяющиеся при лечении язвы данной локализации, не устраняют дуоденально-гастральный рефлюкс (ДГР), а, наоборот, усугубляют его течение, поэтому явление рефлюкс – гастрита при указанных операциях обостряется и таким образом качество жизни пациентов после заживления язвы практически не улучшается.
Причинами ДГР могут быть дуоденостаз различной этиологии и недостаточность пилорического жома.
Лечение. При легком течении рефлюкс – гастрита применяется консервативная терапия.
При тяжелых проявлениях ДГР больным выполняются патогенетически обоснованные операции на 12 ПК или производится пластика пилорического жома, операция Стронга.
Наиболее простым и эффективным техническим приемом пластики пилорического жома является авторский способ, разработанный в клинике общей хирургии, с использованием серозно-мышечного слоя желудка (рис. 5.11), который позволяет создать дупликатуру без вскрытия просвета желудка (И.Я. Макшанов, Г.Г. Мармыш, И.Т. Цилиндзь, В.В. Рубаник, 1999).
Рис. 5.11. Пластика пилорического жома.
А - этап рассечения серозно-мышечного слоя желудка и 12ПК (передней и верхней стенок).
Б - этап выкраивания серозно-мышечной полоски из передней стенки желудка.
В - этап формирования дупликатуры над пилорическим жомом из серозно-мышечной полоски.
Г - этап изоляции серозно-мышечной дупликатуры путем наложения швов на свободные края разрезов по передней стенке желудка и 12ПК.
1- линии рассечения серозно-мышечного слоя желудка и 12ПК;
2 - пилорический жом;
3 - дупликатура из выкроенной серозно-мышечной полоски передней стенки пилорического отдела желудка;
4 - серозно-мышечный шов, инвагинирующий созданную над жомом дупликатуру.