Стадия непроходимости кишечника

Поражение головки поджелудочной железы обязательно манифестируется парезом 12ПК в связи с чем развивается желудочно-дуоденальный стаз.

Распространение процесса (отек и клеточная инфильтрация) на мезоколон приводит к паралитической непроходимости поперечноободочной и слепой кишки.

Распространение процесса на корень брыжейки вызывает явления паралитической непроходимости тонкой кишки.

Характерные признаки стадии непроходимости кишечника

Рвота частая, мучительная, желудочным соком с примесью разложившейся желчи. Промывание желудка не ликвидирует позывы на рвоту, эпигастральное вздутие при этом сохраняется (раздутая поперечноободочная кишка). Боли несколько уменьшаются, однако при рвотных движениях резко обостряются, задержка стула и газов.

Общее состояние больных тяжелое. Появляются и нарастают признаки эксикоза: черты лица заостряются, жажда, сухость во рту, кожные покровы сухие, тургор тканей резко понижен, глазные яблоки мягко-эластической консистенции, олигурия, стойкая артериальная гипотония.

Температура тела повышается до 38...38,5°С, выраженная одышка, акроцианоз.

Живот вздут, подвижность брюшной стенки при дыхании резко ограничена, при пальпации определяется ригидность мышц в эпигастральной области, где может прощупываться резко болезненный инфильтрат.

Перкуторно имеется высокий тимпанит, в проекции боковых каналов притупление (с-м Кобыляцкого - острое развитие асцита).

Опасность развития коллапса возрастает.

Стадия перитонита

Состояние крайне тяжелое. Перитонит, появившийся в стадию непроходимости, имеет ферментативную природу, в последующем (через 3...4 суток) происходит эндогенная контаминация и перитонит приобретает гнойный или гнилостный характер.

В эту стадию возможно лимфогенное распространение из брюшной полости ферментов и микроорганизмов с развитием плеврита (чаще левостороннего) и/или перикардита.

Диагностика

• Исследование крови и мочи на содержание амилазы.

• Определение в крови уровня липазы, фосфолипазы, трипсина.

• Ультразвуковое исследование.

• Рентгеноскопия (графия) грудной клетки.

• Лапароскопия - наличие серозного или геморрагического выпота, стеариновых бляшек, отек мезаколон, изменения поджелудочной железы: величина, цвет, кровоподтек.

• Исследование перитонеальной жидкости на содержание панкреатических ферментов.

• Компьютерная томография, ЯМР.

Лечение острого панкреатита, общие принципы

• Возможно раннее начало лечения, что может обеспечить предупреждение деструктивных форм острого панкреатита.

• Система лечения должна быть комплексной, интенсивной, патогенетически обоснованной

• Базовый комплекс лечебных мероприятий должен проводиться вне зависимости от состояния больного на данный момент.

• Индивидуальная коррекция проводимого лечения осуществляется в зависимости от клинического течения заболевания.

Базовый комплекс мероприятий при лечении острого панкреатита:

1. Стойкое купирование болевого синдрома (новокаиновые блокады, ненаркотические анальгетики, перидуральная блокада, спазмолитики).

2. Коррекция параметров системного кровообращения (посиндромно).

3. Функциональный покой поджелудочной железы (голод, назогастральный зонд, холод на эпигастрий).

4. Угнетение функции поджелудочной железы (атропин, цитостатики, Н₂-блокаторы, сандостатин).

5. Детоксикация, включая антиферментную терапию (гемодилюция и форсированный диурез, гемосорбция, плазмоферез).

6. Коррекция водно-электролитных нарушений.

7. Коррекция коагулопатии и реологических свойств крови.

8. Лечение моторных нарушений желудочно-кишечного тракта.

9. Коррекция метаболизма и парентеральное питание.

10. Профилактика инфекционных осложнений.

Показания для оперативного лечения

1. Нарастающий ферментативный перитонит - показано лапароскопическое дренирование и санация брюшной полости.

2. Прогрессирующий эндотоксикоз на фоне интенсивной консервативной терапии - показана лапаростомия, некрэктомия, трубчатое дренирование брюшной полости, а также парапанкреатической клетчатки (через люмботомические разрезы).

3. Гнойный панкреатит, флегмона забрюшинной клетчатки - показана лапаротомия, лапаростомия, трубчатое дренирование парапанкреатической клетчатки через люмботомические разрезы.

4. Острый панкреатит, развившийся на фоне механической желтухи - показана лапаротомия, некрэктомия, дренирование полости малого сальника и парапанкреатической клетчатки, декомпрессия желчных путей (холецистостома, холедохостомия). По показаниям могут выполняться эндоскопическая папиллосфинктеротомия и пункция желчного пузыря под контролем УЗИ.