—раннее использование антибиотиков (их надо начинать вводить уже на фель- дшерско-акушерском пункте и до начала первичной хирургической обработки в районной больнице);

—ранняя и полноценная операция первичной хирургической обработки раны.

Первичная хирургическая обработка раны (ПХО)

По срокам выполнения различают раннюю, отсроченную и позднюю ПХО. Ранняя ПХО и отсроченная ПХО выполняются в ране, когда нет признаков воспаления (нет еще отека краев раны, сукровичного отделяемого), и она рассчитана на заживление раны без осложнений; поздняя ПХО выполняется в ране, когда есть общие и местные признаки воспаления (отек, сукровичное отделяемое), и она рассчитана на предупреждение тяжелых инфекционных осложнений.

По канонам военно-полевой хирурги ранняя ПХО выполняется в первые 24 часа после ранения; отсроченная — до 48 часов, если проводились мероприятия по профилактике инфекционных осложнений; поздняя — после 24 часов, если не вводились антибиотики, и после 48 часов, если вводились антибиотики для профилактики инфекционных осложнений.

В настоящее время в связи с внедрением в хирургию консервантов ран эти сроки удлиняются до 3—4 суток.

Операция первичной хирургической обработки раны не выполняется при шоке (но если она не включает в себя остановку наружного или внутреннего кровотечения). При обширных разрушениях конечностей первичная хирургическая обработка с формированием культи производится одновременно с выведением из шока.

ПХО можно не делать при сквозных ранениях конечностей, если нет большого разрушения тканей (пуля с низкой скоростью полета), повреждения сосудов, нервов, кости; при сквозных и слепых ранениях груди, если нет внутреннего кровотечения, открытого и нарастающего пневмоторакса. Это допущение особенно рационально при одновременном поступлении большого числа пострадавших. В благоприятной обстановке ПХО надо делать, если она по травматичности не будет тяжелее самого ранения. Но если обработка не выполнена, то проводится интенсивная антибактериальная терапия, и хирург пристально наблюдает раненого. При малейших признаках инфицирования раны (температура, нарастание отека, появление болей в ране) немедленно выполняется поздняя первичная хирургическая обработка.

В условиях районной больницы операцию первичной хирургической обработки раны целесообразно выполнять или в экстренной операционной (открытый перелом, обширные ранения, огнестрельные ранения, размозжения и отрывы конечностей), или в чистой перевязочной (раны мягких тканей без повреждения крупных сосудов, нервов и внутренних органов). Планируя работу функциональных помещений отделения, хирург должен предусмотреть помимо экстренной операционной, где выполняются операции по поводу острых заболеваний органов живота, возможность оперирования в чистой перевязочной. Поэтому эта комната должна быть большой, чтобы там могли быть размешены операционный стол, столы для стерильного материала, наборы инструментов в параформалиновых оксикаторах. В этой перевязочной операционной можно предусмотреть и выведение пострадавших из шока, выполнение диагностических и малых лечебных манипуляций (торакоцентез, пункция плевральной полости, лапароцентез, диагностическая лапаротомия, наложение скелетного вытяжения, люмбальная пункция, туалет ран, транспортная иммобилизация перед эвакуацией пострадавшего на этап специализированной помощи, репозиция переломов лучевой кости в типичном месте и

переломе-вывихов голеностопного сустава, наложение гипсовой повязки). Нецелесообразно все это выполнять в экстренной операционной из-за возможного загрязнения ее пострадавшим с улицы и возможного загрязнения ее при экстренных полостных операциях. Конечно, первичная хирургическая обработка ран груди и живота, головы должна проводиться в операционной.

Условия выполнения операции ПХО

Непременными условиями ПХО должны быть полное обезболивание и тщательное отмывание самой раны от грязи перед ПХО. Второе без первого выполнить должным образом просто невозможно. Местная инфильтрационная анестезия не обеспечивает также релаксации мышц и широты оперативного доступа для тщательного выполнения всех элементов ПХО. Под местной анестезией 0,25%—0,5% раствором новокаина можно выполнить ПХО ран, не подлежащих госпитальному лечению (раны, не проникающие глубже собственной фасции). Анализ материала клиники показал, что при обработке ран под местной анестезией первичное нагноение возникало в 5 раз чаще, чем при обработке под наркозом.

Какие же виды обезболивания следует предпочесть в районной больнице? Все зависит от опыта работающего там врача-анестезиолога. Конечно, лучшим обезболиванием является наркоз. Но из-за невозможного, порой даже минимального, обследования экстренно поступившего больного в условиях ЦРБ ограничены возможности ингаляционного периода с интубацией и релаксацией мышц. И это является одним из препятствий выполнения полной и исчерпывающей ПХО при открытых переломах в условиях ЦРБ.

Мы не рекомендуем для ПХО ран конечностей, повреждений кисти, стопы, открытых переломов и вывихов прибегать к внутрикостному обезболиванию, так как это требует наложения жгута, который, с одной стороны, ограничивает время операции, а с другой — усиливает ишемию тканей, а следовательно, увеличивает возможность инфекционных осложнений.

В условиях ЦРБ целесообразно отдавать предпочтение проводниковой анестезии. Она с добавлением других неопасных для экстренного больного приемов анестезиологического пособия обеспечивает полное обезболивание при операциях на ключице, всей верхней конечности, на стопе, голени и коленном суставе. Надключичный способ проводникового обезболивания показан при операциях на плечевом суставе и плече, локтевом суставе, предплечье и кисти.

Использование проводниковой анестезии при первичной хирургической обработке ран

Подмышечный способ блокады показан при операциях на локтевом суставе, при операциях на предплечье и кисти.

Блокада длинных ветвей плечевого сплетения на уровне локтевого сгиба показана при оперативных вмешательствах на нижней трети предплечья и кисти. Она используется, в основном для дополнения обезболивания при неудачах высоких способов блокад и с целью увеличения их эффективности.

Проводниковая блокада на уровне лучезапястного сустава и кисти показана при туалете раны кисти и операции на пальцах и кисти.

Блокада седалищного и бедренного нерва показана при операциях на голени, голеностопном суставе и стопе.

Проводниковая блокада в подколенной ямке показана при небольших операциях на голени и стопе, а также как дополнение обезболивания и с целью увеличения эффективности при высоких способах блокады.

Проводниковая блокада на уровне голеностопного сустава показана при операциях в пределах стопы и пальцев и для дополнительного обезболивания с целью увеличения эффективности при высоких способах блокады.

Противопоказанием для выполнения проводникового обезболивания являются детский возраст, неустойчивость психики больного, кожные заболевания, воспалительные процессы в области вкола иглы.

Премедикация должна выполняться обязательно. За 15 минут до начала анестезии больной получает внутрь 250 мг мемепробомата, 100 мг димедрола и 100—150 мг этаминола натрия или другого снотворного барбитурового ряда. Барбитураты повышают примерно в 4 раза устойчивость организма на случай передозировки местного анаестетика.

Надо обратить внимание на то, что глубокая седация затрудняет восприятие анестезируемым парастезии, а значит, лишает врача ориентации подведения иглы к нерву. Поэтому целесообразно проводить легкую премедикацию до блокады, а после ее выполнения, для углубления седации, можно использовать дроперидол (2—2,5 мл в/в).

Для проводниковой анестезии используют новокаин, дикаин, лидокаин, тримекаин.

Новокаин необходимо применять в виде 2% раствора. 1% раствор может быть использован лишь на уровне лучезапястного сустава, пальцев кисти и нижней трети голени. Надо учитывать, что новокаин разрушается при повторной тепловой стерилизации. Скрытый период действия новокаина 12—18 минут, продолжительность действия 1 — 1,5 часа. Допустимые дозы: 500 мг новокаина без адреналина, 1000 мг с адреналином.

Дикаин по стойкости примерно равен новокаину, в 10 раз его токсичнее и в 12 раз сильнее, поэтому может применяться в более низких концентрациях (0,15%—0,25%). Скрытый период у дикаина 15—40 минут, продолжительность действия 5—6,5 часа. Максимально допустимая доза 2,5 мг/кт веса (200 мг с адреналином и без него).

Лидокаин — наиболее распространенный анестетик для проводниковой анестезии. Используется и раствор. Он в 1,5 раза токсичнее и в 3 раза сильнее новокаина. Скрытый период действия 5—8 минут, продолжительность действия 3—5 часов. Лидокаин не дает аллергических реакций. Максимально допустимая доза без адреналина 300 мг, с адреналином — 1000 мг.

Тримекаин (медокаин) — родственный в химическом отношении лидокаину. Он переносит и повторное автоклавирование. В 1,5 раза токсичнее новокаина и в 1,8 раза сильнее его. Скрытый период 6—9 минут, продолжительность действия 2,5—3 часа. Максимальная разовая доза 600 мг, с адреналином — 1000 мг.

Адреналин добавляют к раствору местного анестетика для уменьшения скорости всасывания препарата (пролонгирования действия и уменьшения токсичности). По этой причине возрастает скрытое время действия анестетика. Адреналин используют в концентрации 1:200000. Ее получают путем добавления при пользовании иглами диаметров 0,7—0,9 мм одной капли официального раствора адреналина 1:1000 к 10 мл раствора анестетика. Адреналин, ввиду возможного окисления, добавляют к раствору анестетика непосредственно перед употреблением.

Но адреналином из-за опасности некроза тканей пользоваться не следует. Витамин В, усиливает действие местных анестетиков. Его добавляют по 30—60 мг

в виде бромистой или 25—50 мг хлористой соли (соответственно I мл 3% или 6% раствора первого препарата или 2,5 мл 5% раствора второго).

Осложнения от проводниковой анестезии

По характеру возникновения они могут быть неспецифическими (встречаются при различных видах блокад) и специфическими (возникают при определенных видах первичной анестезии). К первым относятся общие и местные токсические реакции, аллергические реакции и повреждения нервов; ко вторым — пневмоторакс при подключичной анестезии, блокада диафрагмального нерва.

Общая токсическая реакции возникает вследствие передозировки анестетика или ошибочного введения его внутрисосудисто. В первом случае реакция развивается через 10—15 минут после введения препарата, во втором — сразу в процессе выполнения блокады. Первым симптомом этого осложнения является жалоба больного на головокружение. Индивидуальная передозировка местного анестетика может наблюдаться у ослабленных больных, в частности, при шоке.

При легкой степени токсической реакции (небольшое возбуждение, бледность кожных покровов) не требуются какие-то специальные меры, исключая ингаляцию кислорода.

При средней степени токсической реакции (бледность, тахикардия, гипертензия, двигательное возбуждение), помимо ингаляции кислорода, применяют внутривенное введение малых доз барбитуратов. Препаратом выбора является этаминал натрия (нембутал). Его вводят в виде 5% раствора 5—10 мл. При отсутствии такового вводят гексенал или тиопентал натрия (150—200 мг).

При тяжелых токсических реакциях (судороги, цианоз, гипертермия) проводят дезинтоксикационную терапию (10% раствор глюкозы, физиологический раствор, полиглюкин, гемодез) в сочетании с форсированным диурезом, ингаляциями кислорода, а при выраженном нарушении внешнего дыхания — искусственную или вспомогательную вентиляцию легких.

В профилактике аллергической реакции на местный анестетик ведущее значение имеют анамнестические данные. В лечении основными являются антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавигил), кальций (хлористый и глюконат), аскорбиновая кислота и др.

Профилактика механических повреждений нервов — это недопущение эндоневральных инъекций, но, кроме того, и применение минимально допустимых концентраций анестетика — для новокаина это 2% раствор, для тримекаина 1,5%, для лидокаина 1%, для дикаина 0,25%.

Специфические осложнения

Пневмоторакс при надключичной анестезии плечевого сплетения. Часто он возникает через несколько часов после блокады. Лечение в большинстве случаев не требуется.

Выключение диафрагмального нерва наблюдается у каждого пятого из числа анестезируемых. Лечение не требуется.

Общие правила выполнения проводниковой анестезии

1. Следует инъецировать раствор анестетика как можно ближе к нерву. Это достигается путем получения парастезии при введении иглы.

2. Необходимо избегать эндоневральных инъекций, а при таковых вводить неболь-