Глава 11. ПЕРЕЛОМЫ ГОЛЕНИ, НАДКОЛЕННИКА, ВЫВИХИ ГОЛЕНИ

Эта локализация повреждений скелета опасна осложнениями, приводящими к длительной нетрудоспособности и даже инвалидизации больного. К таким осложнениям следует отнести, в первую очередь, нарушения магистрального артериального кровообращения при вывихах в коленном суставе из-за разрыва или тромбоза подколенной артерии. Развивающаяся в этих случаях ишемия, если не оказано вовремя ангиотравматологическое пособие, заканчивается ампутацией.

К осложнениям следует отнести и частые контрактуры в коленном суставе при переломах надколенника, если лечение этих переломов проводится с использованием гипсовой повязки.

Очень опасны в плане инвалидизации больного несращения, ложные суставы и остеомиелит при переломах костей голени.

Вот почему пострадавшие с переломами голени, надколенника и вывихами голени нуждаются в лечении в условиях травматологического отделения. Задача фельдшера — правильно поставить диагноз, знать о возможных осложнениях и сразу направить больного или в районную больницу, или на этап специализированной помощи, если в районной больнице нет травматолога.

Вывихи в коленном суставе

Они бывают передние и задние.

Диагностика вывиха на этапе первой медицинской помощи (ФАП) несложна. Это явная деформация сустава со смещением голени кпереди (при переднем вывихе) или кзади (при заднем вывихе), отсутствие движений в суставе (симптом пружинящей фиксации).

Очень важно фельдшеру найти пульсацию на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии. Если на здоровой стороне эта пульсация отчетливая, а на стороне вывиха ее нет, то подколенная артерия либо спазмирована из-за вывиха, либо разорвана, либо тромбирована.

При переднем вывихе в коленном суставе надо как можно скорее поставить вывихнутую голень на место, то есть вправить вывих. Это будет самой действенной мерой профилактики тромбоза натянутой подколенной артерии. Поэтому фельдшер должен ввести внутривенно пострадавшему 1 мл 2% раствор промедола и тут же вправить вывих вытяжением за стопу левой рукой, давлением правой кистью спереди назад на область бугристости большеберцовой кости, а помощник в это время петлей из простыни тянет нижнюю треть бедра кпереди.

Без введения внутривенно промедола пытаться вправить вывих нельзя.

Надо выполнить иммобилизацию ноги тремя лестничными шинами и срочно транспортировать больного в районную больницу.

Если фельдшер нашел симптомы нарушения кровотока по подколенной артерии (похолодание стопы и отсутствие пульса на ее артериях), то он срочно по телефону сообщает

об этом хирургу районной больницы или сразу в травматологический центр и санитарной авиацией транспортирует больного к ангиотравматологу в травматологический центр.

В районной больнице пострадавший с вывихом в коленном суставе обязательно госпитализируется. Хирург делает рентгеновские снимки коленного сустава в двух проекциях, снимает транспортную иммобилизацию, осматривает сустав и ногу, обязательно исключает возможность повреждения подколенной артерии или ее тромбоза. Независимо от того, есть симптомы нарушения кровотока или нет, хирург срочно проводит вправление вывиха.

Транспортировать больного с вывихом в коленном суставе на этап специализированной помощи недопустимо — опасность тромбоза подколенной артерии и необратимой ишемии из-за нарастающего тромбоза.

Вправление вывиха производится под наркозом. Каких-либо затруднений при этом не бывает. После вправления накладывается гипсовая лонгета от головок плюсневых костей (пальцы свободны) до ягодичной складки в положении сгибания колена под углом 165—170°. Ноге придается возвышенное положение, она укладывается на шину Белера или на подушки.

Поскольку при вывихе всегда рвутся связки коленного сустава, то иммобилизацию гипсовой лонгетой надо продолжить 4—5 недель. После этого приступают к лечебной физкультуре, тепловым процедурам (грязи, парафин), массажу мышц бедра и голени. Лечебную физкультуру целесообразно проводить в хирургическом отделении районной больницы или в областном центре реабилитации.

Трудоспособность восстанавливается через 10—12 недель. Большое внимание в лечебной физкультуре следует отдавать укреплению мышц бедра. Они стабилизируют коленный сустав. Для этого больному полезно выполнять два упражнения: первое — лежа на краю кровати, поднимать и опускать прямую больную ногу; второе

— лежа на кровати с валиком под коленом, больной разгибает и сгибает коленный сустав. На стопе может быть привязан груз 2—3 кг.

При повторном вывихе в коленном суставе у 50% больных обязательно повреждается подколенная артерия, так как она фиксирована в подколенной ямке Рубцовыми тканями после первого вывиха.

Переломы надколенника и разрывы его связки

Они бьшают при прямой травме коленного сустава (удар по надколеннику) и при внезапном сильном сокращении четырехглавой мышцы бедра (разрыв надколенниковой связки).

При осмотре такого пострадавшего имеют место отек сустава, боль при пальпации надколенника, провал между двумя сегментами (верхним и нижним). При разрыве связки надколенника легко определяется его высокое стояние. Этих больных надо непременно лечить у травматолога, поэтому фельдшер, выполнив транспортную иммобилизацию одной большой лестничной шиной, отправляет больного

вположении лежа на санитарном транспорте или в районную больницу, или сразу

вмежрайонное травматологическое отделение, или в областной травматологический центр. Транспортировка должна быть срочной, так как появление отслойки эпидермиса в зоне операции из-за отека надолго задерживает ее.

Лечение повреждений разгибательного аппарата коленного сустава в районной больнице

Большинство переломов надколенника и все разрывы собственной связки надколенника нуждаются в оперативном лечении. Лишь вертикальные переломы (очень редкие) могут быть пролечены без операции.

К сожалению, широко распространенный в нашей стране прием сшивания надколенника полукисетными швами себя не оправдывает, так как не обеспечивает прочной фиксации отломков. Поэтому после операции накладывается гипсовая повязка на 4—5 недель. Формируется контрактура сустава, требующая специального восстановительного лечения. Затягиваются сроки нетрудоспособности, сроки полного восстановления функции коленного сустава. В отдельных случаях сформировавшиеся контрактуры нуждаются в оперативном лечении. Вот почему приемы фиксации отломков сломанного надколенника полукисетным швом по Лимбергу (и в модификации А. П. Шимбарецкого) должны быть оставлены. Операцию по поводу повреждения разгибательного аппарата надколенника лучше делать сразу после госпитализации или после 1—2-дневного обследования пострадавшего (на предмет допустимости у него общего обезболивания).

Больной лежит на спине, нога разогнута; операцию лучше делать под жгутом. Стопа, голень и бедро хорошо отмываются до операции на каталке в ванной мылом и щеткой, осушаются простыней. Больной укладывается на операционный стол и вводится в наркоз. Санитар высоко поднимает за пятку ногу вверх, хирург обрабатывает спиртом и йодом стопу, голень, колено, бедро. Нога остается все время поднятой кверху. Под ногу на стол кладется старильная клеенка и вдвое сложенная простыня. Затем средняя треть бедра закрывается циркулярной стерильной пеленкой и накладывается артериальный резиновый жгут. На стол под ногу укладывается еще одна простыня, после этого нога опускается на стол и закрывается сверху еще двумя простынями. Лишь после этого хирург надевает перчатки.

Доступ к надколеннику и собственной связке осуществляется продольным разре-

зом, проходящим через середину надколенника (рис. 11.1). Кожные лоскуты отсепаровываются в стороны настолько, чтобы можно было достаточно развести отломки надколенника для ревизии и отмывания коленного сустава и зашивания порванных связок, поддерживающих надколенник.

При переломах нижнего полюса надколенника (рис. 11.2) фиксация осуществляется губчатым шурупом и дополнительно подсвязочно вокруг верхнего и нижнего полюсов проводится лавсановый кисет.

При разрывах связки надколенника он опускается вниз и фиксируется проволокой подсвязочно за верхний полюс (рис. 11.3) и с перекрестом — за поперечно проведенный через бугристость шуруп. Связка сшивается.

После операции гипсовая повязка не используется.

При переломах надколенника после освобождения торцов отломков от первичной мозоли и отмывания коленного сустава в верхнем отломке просверливаются два вертикальных канала, как показано на рис. 11.4. После полной репозиции перелома отломки фиксируются костодержателем Олье (или двумя бельевыми цапками по бокам). Хирург должен кончиком указательного пальца проверить сопоставление отломков по задней поверхности. Затем по каналам сверху проводятся две спицы Киршнера. Верхние концы их загибаются крючком кзади. Вокруг спиц подсвязочно проводится простая или восьмиобразная проволочная петля, прочно фиксирующая отломки. Спицы опускаются вниз так, чтобы крючки легли на проволоку, они забиваются в надколенник.

Внизу спицы укорачиваются на 3 мм ниже петли. Хирург сгибает и разгибает коленный сустав, проверяя прочность фиксации отломков.

В сустав ставится через прокол кожи вне раны дренаж. Рана зашивается. Гипсовая повязка не накладывается.

При вертикальных переломах, если нет смещения отломков, лечение консервативное. При смещении отломков выполняется остеосинтез двумя поперечно проведенными губчатыми шурупами.

Переломы костей голени

Переломы костей чаще встречаются у людей молодого возраста. Эти больные всегда нуждаются в длительных сроках лечения и могут быть инвалидами в случае несращения перелома или остеомиелита после открытого перелома или неудачного оперативного лечения.

Классическая схема постоянного вытяжения при переломах голени (Н. П. Новаченко, Ф. Е. Эльяшберг, 1940, I960, 1972) — скелетное вытяжение за пятку и накожное за бедро (для устранения ротации центрального отломка с коленом) — уже в шестидесятые годы во многих клиниках была оставлена из-за громоздкости в угоду бурно развивавшегося тогда оперативному лечению. Но остеосинтез шурупами косых переломов, остеосинтез пластинами, стержнями Богданова и другими стержнями, не заклинивающимися в костной трубке отломков большеберцовой кости, не давал прочной фиксации, и поэтому после операции накладывали гипсовую повязку выше колена. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез спицевыми аппаратами (школа Г. А. Илизарова), а потом и стержневыми тоже не мог в полной мере удовлетворить травматологов, так как фиксация аппаратом продолжалась до видимого на рентгенограмме сращения отломков, а это 3,5—5 месяцев. Кроме того, трудность освоения метода, исключительная педантичность в использовании его не только при наложении аппарата, но и при последующем наблюдении за больным требовали или длительного стационарного лечения, или организации дневных стационаров. Потому метод Илизарова, исключительно полезный для лечения осложнений переломов голени и освоенный хорошо многими специалистами травматологических клиник, не нашел распространения в хирургических отделениях районных больниц, где работают в основном молодые врачи, не прошедшие специализацию по травматологии.

С другой стороны, широкое внедрение оперативного лечения переломов голени в травматологических клиниках привело к тому, что скелетное вытяжение стали использовать как первый этап лечения — дооперационную иммобилизацию перелома (мы ее называем первичной лечебной иммобилизацией). Поэтому методику вытяжения переломов костей голени упростили до примитивности — вытяжение за спицу, проведенную через пяточную кость, без накожного, за бедро, без стопки. Причем вытяжение на шине Белера, широко распространенное в хирургических и травматологических отделениях России, непременно у каждого больного сопровождалось вальгусной деформацией большеберцовой кости, поскольку она, во-первых, имеет физиологическую кривизну, а, во-вторых, при вытяжении периферический отломок еще отклоняется кнаружи на перонеальной группе мышц (рис. 11.6.2 и 11.7).

Это примитивное вытяжение было зачастую запрограммировано на неуспех, а если перелом и срастался, то с «допустимым» смещением. Причем широко была внедрена методика так называемого комбинированного лечения, когда через 4—6 недель вытяжение заменялось на гипсовую повязку от пальцев до ягодичной складки. Поэтому даже в случае успеха сроки такого лечения в 6—7 месяцев были обычными.

Надежды на успешное оперативное лечение часто не оправдывались из-за несовершенства фиксаторов и гнойных осложнений. Процент неудовлетворительных результатов и инвалидизацим оставались недопустимо высокими (И. Станайтис, 1959 г. — 33,3%; Г. П. Манжуло, 1958 г. — 31,9%; А. С. Бондарчук, 1968 г. — 30%; Н.Д.Флоренский, 1968 г. — 50%; А. А. Беляков, 1973 г. — 38%). И если бы не широко внедренный в стране метод Илизарова, то инвалидов после переломов голени было бы по нескольку десятков в каждом районе. Наверное, из-за неуверенности в успешном лечении закрытых и открытых переломов голени среди травматологов появилась горькая шутка — «все кости заполнены костным мозгом, лишь большеберцовая — одной неблагодарностью».

В нашей клинике нет такой шутки. Проблема лечения закрытых переломов голени решена уже давно как в отношении лечения их вытяжением, так и в отношении осте-

осинтеза диафизарных переломов стержнями прямоугольного сечения. Мы убеждены, что косые, винтообразные переломы большеберцовой кости можно успешно лечить в районной больнице вытяжением в функциональном его варианте (см. ниже), если есть возможность делать на вытяжении рентгеновские снимки. Вот почему особо призываем хирургов районных больниц внимательно изучить этот раздел нашего руководства.

Диагностика диафизарных переломов костей голени несложна — всегда есть явная деформация, укорочение и всегда легко пропалытировать нарушение непрерывности переднего гребня большеберцовой кости. При переломах верхнего конца большеберцовой кости может быть повреждена и тромбирована подколенная артерия, поэтому при этих переломах особо внимательно надо ощупать стопы (нет ли разницы в температуре) и изучить пульсацию тыльной артерии стоп и задней большеберцовой артерии. Если у фельдшера или врача районной больницы возникает подозрение о нарушении магистрального артериального кровотока, то транспортировка больного на этап специализированной ангиотравматологической помощи должна быть незамедлительной. О своем подозрении фельдшер непременно должен сообщить хирургу районной больницы, чтобы он еще до прибытия больного изучил возможности скорейшей помощи ему ангиохирургом.

Если перелом костей голени открытый, то фельдшер вводит обезболивающие препараты (2% раствор промедола 2 мл или 50% раствор анальгина 2 мл и 2 мл 1% раствора димедрола, антибиотики — 2 млн. Ед пенициллина внутримышечно) и осуществляет транспортную иммобилизацию перелома тремя (!) большими (120 см) лестничными шинами.

Техника транспортной иммобилизации перелома костей голени лестничными ши-

нами. Необходимы три лестничные шины, вата, 6 больших бинтов. Шины накладываются на одежду и обувь. Если шины накладываются на обнаженную ногу, то после иммобилизации в холодное время года она вместе с шинами закутывается одеялом (или ватой) для предупреждения отморожения.

Этапы иммобилизации.

1. Моделирование шин. На задней шине делается фигурный изгиб на уровне пятки для предупреждения пролежня от поперечной планки шины, когда она накладывается на ногу без обуви; она также моделируется по изгибу икроножной мышцы и подколенной ямки. Этот фигурный изгиб формируется точно так же как на шине при иммобилизации переломов плеча (см. рис. 13.15). Каждая планка шины изгибается кзади, чтобы придать ей форму желоба. Так же моделируются планки и двух других шин. Шины обертываются слоем ваты и бинтом. В фигурный изгиб нижней шины вставляется ватный ком, он прибинтовывается.

Санитарка ФАП заранее может нашить к лестничным шинам матрасики на всю длину шины, которые закрывают шину спереди и сзади и завязываются между собой специально пришитыми тесемками.

2.Шины укладывают вокруг ноги — одну сзади, вторую снаружи и третью изнутри. Ее внизу загибают вокруг подошвы. Между шинами и костными выступами (мыщелки бедра и голени, внутренняя и наружная лодыжки) прокладывается вата. Ком ваты вкладывается и в подколенную ямку.

3.Шины прибинтовываются к голени и бедру шестью широкими марлевыми бинтами.

Если хирург районной больницы не прошел специализацию по травматологии, то больных с переломами костей голени надо лечить в межрайонном травматологическом отделении (как вытяжением, так и оперативно). Поэтому в этих случаях больного с фельдшерскоакушерского пункта целесообразно транспортировать не в районную больницу, а в межрайонное травматологическое отделение или в областной травматологический центр. Эту транспортировку непременно следует согласовать с хирургом районной больницы или дежурным травматологом центра. При ожидании транспорта (санитарной авиации, машины скорой помощи из районной больницы) фельдшер выполняет обезболивание, транспортную иммобилизацию и вводит антибиотики при открытом переломе.