ходимости остеосинтез сочетают с костной пластикой. Выполняют рентгенограммы в 2-х проекциях, контролируя положение костных фрагментов и металлоконструкции (рис. 13.48). После гемостаза послойно зашивают рану с активным дренированием. При операции из ладонного доступа кисть фиксируют гипсовой лонгетой или кистедержателем в положении легкой экстензии в лучезапястном суставе для профилактики сгибательной контрактуры (до снятия швов). Швы снимают на 10—12 день.

Если имеется перелом шиловидного отростка локтевой кости в области его основания (типа II В по классификации D. Fernandez), то триангулярный комплекс кистевого сустава остается прикрепленным к нему. При этом нарушается стабильность дистального конца локтевой кости. В этих случаях показан остеосинтез отростка из дополнительного разреза по Веберу (рис. 13.49).

В послеоперационном периоде больному рекомендуется возвышенное положение предплечья и кисти. Назначаются анальгетики, препараты, улучшающие микроциркуляцию, физиолечение. На вторые-третьи сутки начинается лечебная физкультура для пальцев кисти (рис. 13.50), на 10—12 день разрешают движения в лучезапястном суставе. После снятия швов пациент может быть выписан из стационара на амбулаторное лечение. Мы считаем важным наблюдение пациента в период реабилитации оперировавшим его хирургом, своевременные рекомендации которого помогут ускорить выздоровление.

Аппарат внешней фиксации чаще используется для остеосинтеза при переломах типа С. В этом случае он может быть применен как самостоятельный метод лечения, как способ временной предоперационной иммобилизации (в частности, целью профилактики сдавления гипсовой повязкой, при сопутствующих повреждениях мягких тканей предплечья), а также сочетаться с накостным остеосинтезом или фиксацией спицами (рис. 13.51).

Открытые переломы данной локализации являются показанием к экстренной операции. На этапе предоперационной подготовки больному вводятся антибиотики. Рана обильно промывается растворами антисептиков (до 10 л). Выполняется первичная хирургическая обработка с фиксацией отломков лучевой кости. Стабильный остеосинтез снижает риск гной но-воспалительных осложнений.

Если перелом лучевой кости не сопровождается значительными разрушениями мягких тканей, возможен накостный остеосинтез. В остальных случаях предпочтение отдается аппаратам внешней фиксации.

Осложнения

Частым осложнением, развивающимся при несоблюдении методики консервативного лечения или несвоевременном направлении пациента на операцию, является неправильное сращение перелома. При этом возникает деформация в нижней трети предплечья, ограничен объем движений в лучезапястном суставе, в суставах пальцев кисти, снижена сила кисти. В отдаленном периоде в связи с развитием артроза появляются боли в кистевом суставе. Нередки расстройства чувствительности на кисти в связи с компрессией срединного и локтевого нервов в нижней трети предплечья. Неправильно сросшемуся перелому дистального метаэпифиза лучевой кости нередко сопутствует нейротрофический синдром (Зудека).

Следует отметить, что пациенты с неправильно сросшимися переломами лучевой кости зачастую необоснованно долго лечатся у хирургов и невропатологов поликлинник, проходя повторные курсы реабилитации, в то время как им показано оперативное лечение.

Среди ортопедических операций при неправильно сросшемся переломе лучевой кос-

ти нами наиболее часто выполняются остеотомия лучевой кости, аутопластика с использованием клиновидного губчато-кортикального трансплантата из подвздошного гребня и накостная фиксация (рис. 13.52).

Нередко перелом дистального конца лучевой кости осложняется развитием ротационной контрактуры, чаще за счет ограничения супинации. В арсенал ортопедической коррекции этой патологии входят артродез дистального луче-локтевого сочленения по Kapandji с созданием псевдоартроза в нижней трети локтевой кости; резекционная гемиартроштастика ДЛЛС; в исключительных случаях — резекция головки локтевой кости.

Несращения перелома лучевой кости «в типичном месте» крайне редки.

Рис. 13.36. Переломы Colles (a), Smith (б), ладонный Burton (в), тыльный Burton (r), "chauffer's" (д), "Die Punch" (с)

Рис. 13.36.

Рис. 13.37. Классификация переломов дистального конца лучевой кости Rayhack

Рис. 13.37.

Тип I. Внесуставные без смещения. Тип II. Внесуставные со смещением. Тип Ш. Внутрисуставные без смещения. Тип IV. Внутрисуставные со смещением.

A.Репонируемые, стабильные; B. Реопнируемые, нестабильные; C. Нерепонируемые.

Рис. 13.38. Классификация АО ASIF для переломов дистального метаэпифиза костей предплечья

Тип А: Внесуставные переломы.

Рис. 13.38.

Изолированные переломы		Внесуставные переломы	Осольчатые Внесуставные
локтевой кости:		лучевой кости:	переломы лучевой кости:
.1	локтевого отростка	. 1 без смещения	Л вколоченные с
.2	метафизарный простой	.2 тыльное смешение	укорочением
.3	оскольчатый	.3 ладонное смешение	.2 вколоченные с кли-
			новидным осколком

.3 многооскол ьчтые

Тип В: Неполный внутрисуставный перелом лучевой кости.

Сагиттальный:	Фронтальный, тыльный:		Фронтальный, ладонный:
.1 шиловидного отростка	,1 простой		.1 с наружным отломком
.2 оскольчатый	.2	с фрагментом шиловидного	.2 проникает в ДЛЛС
.3 медиального края		отростка	.3 оскольчатый
	.3	тыльный переломо-вывих

Тип С: Полный внутрисуставный перелом.

Двухфрагментный без осколь-		Двухфрагментный с осколь-		Многооскольчатый:
чатости метафиза:		чатостью метафиза:		.1	без оскольчатости мета-
.1 проникает в ДЛЛС		.1	проникает в ДЛЛС		физа
.2	с тыльно-локтевым	.2	«Т»-образный сагитталь-	.2	с оскольчатостью мета-
	отломком		ный		физа
.3	«Т»-образный сагитталь-	.3	<*Т»-образный фронтальный	.3	с метафизарно-диафизар-
	ный				ной оскольчатостью

Рис. 13.39. Классификация повреждений ДЛЛС

Рис. 13.39. Тип 1. Стабильный (после устранения смещения лучевой кости ДЛЛС конгруэнтен и стабилен).

А. Перелом вершины шиловид-	В. Перелом шейки локтевой
ного отростка.	кости.

Тип 2. Нестабильный (имеется подвывих или смещение головки локтевой кости)

А. Отрыв триангулярного комп-	В. Перелом шиловидного от-
лекса от лучевой кости.	ростка локтевой кости в его
	основании.

Тип 3. Потенциально нестабильный (подвывих возможен).

А. Перелом через сигмовидную	В. Перелом головки локтевой
вырезку лучевой кости.	кости.

Рис. 13.40. Углы наклона суставной поверхности лучевой кости в норме (а — во фронтальной плоскости; б — в сагиттальной плоскости)

Рис. 13.41. "Высота" суставной поверхности лучевой кости

Рис. 13.40.

Рис. 13.41

Рис. 13.42. Компьютерная томограмма оскольчатого внутрисуставного перелома лучевой кости

Рис. 13.43. Методика ручной репозиции при переломе лучевой кости в типичном месте

Рис. 13.42.

Рис. 13.43.

Рис. 13.44. Аппарат Воронина для репозиции переломов дистального конца лучевой кости

Рис. 13.44.

Рис. 13.45. Клинический пример закрытой репозиции остеосинтеза перелома обеих костей предплечья спицами: а — ло операции;

б— сразу после операции;

в— отдаленный результат

Рис. 13.45.

Рис. 13.46. Тыльный доступ для остеосинтеза дистального конца лучевой кости

Рис. 13.47. Ладонный доступ для остеосинтеза дистального конца лучевой кости

Рис. 13.46.

Рис. 13.47.

Рис. 13.48. Накостный остеосинтез

Рис. 13.49. Остеосинтез шиловидного отростка локтевой кости по Веберу

Рис. 1.1 48.

Рис. 13.49.

Рис. 13.50. Упражнения для кисти и послеоперационном периоде

Рис. 13.50.

Рис. 13.51. Аппарат внешней фиксации и сочетании с остеосинтезом спицами

Рис. 13.51

Рис. 13.52. Корригирующая остеотомия

Рис. 13-52.