рону, тогда дном раны становятся сонная артерия и яремная вена. Можно их повредить.

При тяжелом и терминальном шоке необходимо обеспечить адекватную искусственную вентиляцию легких. Для этого надо выполнить интубацию трахеи и перевести больного на управляемое дыхание воздушно-кислородной смесью (т. е. рядом с хирургом должен быть и анестезиолог).

Лечение расстройств микроциркуляции и тканевого обмена при шоке

После восполнения кровопотери для борьбы с расстройствами микроциркуляции и тканевого обмена показано внутривенное введение 0,25% раствора новокаина с 5— 10% раствором глюкозы (с инсулином) или полиглюкином в соотношении 1:1. Общий объем смеси до 1 л.

Для коррекции метаболического ацидоза внутривенно вливается 4% раствор двууглекислой соды до 800 мл.

Лечение гиперкалиемии осуществляется внутривенным введением 10% раствора хлористого кальция до 10 мл.

Для улучшения тканевого обмена внутривенно вводятся витамины С, В,, В6. В кокарбоксилаза, ант и гнетами иные препараты.

Лечение повышенной кровоточивости при шоке

В практике лечения пострадавших с тяжелыми политравмами, осложненными шоком, проблема повышенной кровоточивости в первые сутки травматической болезни имеет большое значение, так как это осложнение во много раз увеличивает летальность в остром периоде травматической болезни.

В. Ф. Пожариский (1989) дает следующие практические рекомендации по лечению гипокоагуляции при шоке.

Большое значение имеет быстрая нормализация АД всеми рациональными средствами с целью улучшения органного кровотока, в частности кровообращения в печени, которая является основным «производителем» факторов свертывания. Нарушение периферического кровообращения устраняется при снятии периферического спазма (общее и местное обезболивания, введение глюкозоновокаиновой смеси в вену). Вазопрессоры — мезатон и адреналин абсолютно противопоказаны при лечении шока, так как они усугубляют спазм мелких сосудов, вызывая еще большую гипоксию тканей со всеми вытекающими отсюда последствиями, и расстройство циркуляции не устраняется, а еще больше усугубляется.

При восполнении кровопотери желательно не применять консервированной крови более 3—5 суток хранения {в крови со сроком хранения уже в 2—4 дня отсутствуют тромбоциты, значительно снижается концентрация первого, второго, пятого и седьмого факторов свертывания, а восьмой фактор и вовсе отсутствует). Цитрат натрия, вводимый в значительных количествах при массивном переливании крови, связывает кальций и приводит к дополнительным сдвигам в сторону гипокоагуляции.

При клинически выраженном состоянии повышенной кровоточивости, особенно после массивного переливания цитратной крови, иногда незаменимо прямое переливание крови. Этот старый способ в настоящее время получил прочное физиологическое обоснование и успешно используется до сих пор во многих клиниках.

При прямом переливании крови больному вводится теплая кровь без стабилизатора с полноценными форменными элементами и всеми факторами свертывания — глубокие нарушения свертывающей системы начинают нормализоваться.

Техника прямого переливания проста и может быть применена в районной больнице. Используются два обычных 20-граммовых шприца.

Этапное лечение пострадавших в состоянии шока в условиях сельского района

Первая медицинская помощь оказывается на месте травмы самим пострадавшим, оказавшимися рядом здоровыми людьми или санпостовцами. Она заключается в выполнении простейших мероприятий по устранению тяжелых осложнений травмы и их предупреждению:

—- временная остановка наружного кровотечения давящей повязкой,' жгутом или закруткой;

—восстановление проходимости дыхательных путей: очищение полости рта и глотки от слизи и инородных тел, устранение западения языка, укладка пострадавшего с повернутой набок головой;

—при необходимости проведение искусственного дыхания изо рта в рот или изо рта в нос (на рот или нос накладывается носовой платок или марлевая салфетка. Оказывающий помощь, набрав в себя воздух, выдыхает его ртом в полуоткрытый рот пострадавшего или в нос. Если дыхание производится рот в рот, то нос зажимается двумя пальцами, а если рот в нос, то рот зажимается ладонью);

—наложение асептической повязки на рану;

—иммобилизация переломов импровизированными шинами или прибинтовывание руки к туловищу или поврежденной ноги к здоровой;

—введение обезболивающих препаратов из шприц-тюбика при наличии индивидуальной аптечки;

—удобное укладывание пострадавшего на надувной матрац или щит (дверь);

—вызов фельдшера.

Доврачебная (фельдшерская) помощь

Если первая помощь уже оказана пострадавшему, то фельдшер просто дополняет перечисленные выше мероприятия. Он проверяет, правильно и по показаниям ли наложен жгут, исправляет или просто подбинтовывает повязку, выполняет иммобилизацию переломов индустриальными шинами (Дитерикса, лестничными, металлическими, пневматическими).

Если помощь оказывается фельдшером не на ФАПе (в населенном пункте, производственном участке, на дороге), то не надо спешить с транспортировкой пострадавшего на ФАП. Лучше оказать помощь на месте и вызвать к месту происшествия санитарную машину из районной больницы или вертолет санавиации (в последнем случае следует согласовать свои действия с хирургом районной больницы). Надо оказать первую помощь, удобно уложить пострадавшего (удобен в этом отношении пневматический щит-носилки), перенести его в укрытие от дождя или в теплое помещение в холодное время года и, оказывая дальнейшую помощь, ждать

санитарный транспорт. Поспешная транспортировка больного в шоке на ФАП слу-

чайным транспортом может только ухудшить его состояние.

Выезжая на травму, фельдшер должен взять с собой заранее приготовленную укладку для оказания помощи пострадавшему в состоянии шока и кровопотери. Эта укладка должна включать в себя: маску с мехом, воздуховод, жгут кровоостанавливающий, три разовых системы для переливания крови, 5-, 10-, 20-граммо- вые шприцы разового пользования, резиновую трубку для наложения венозного жгута, полиглюкин — 3 флакона, реополиглюкин или реомакродекс, или диссоль, трисоль — по флакону, спирт 200 мл, стерильные салфетки, пеленки, 4 стерильных пеленки, анальгетики и наркотики в ампулах, настойку йода; шину Дитерикса, три лестничные шины, пневматический щит-носилки.

Первая врачебная помощь (участковая больница, врачебная амбулатория)

Целью первой врачебной помощи является устранение явлений, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего в данный момент, профилактика тяжелых осложнений и обеспечение эвакуации в районную больницу или травматологический центр:

—обеспечение проходимости верхних дыхательных путей — укладка пострадавшего на спину с поворотом головы набок, очищение полости рта и глотки (марлевым тампоном или катетером с помощью вакуум-отсоса), введение воздуховода или прошивание языка шелковой нитью с фиксацией вокруг шеи или к одежде; искусственная вентиляция легких портативным аппаратом с использованием маски; при невозможности стойкого восстановления проходимости верхних дыхательных путей — трахеотомия;

—остановка кровотечения давящей повязкой, тампонада раны, перевязка сосуда, пережатие сосуда зажимом с оставлением его в ране. При невозможности остановить кровотечение этими приемами накладывается жгут;

— введение обезболивающих — промедол 2% 1 мл или омнопон 2% 1 мл;

—введение по показаниям внутривенно сердечных препаратов — кордиамин 2 мл, кофеин 10% 1 мл, строфантин 0,05% 1 мл на 10 мл изотонического раствора хлористого натрия;

—введение при наличии симптомов нарастающего сдавления головного мозга внутривенно лазикс 2 мл и 20% глюкозы 500 мл с 25 единицами инсулина;

—при переломе ребер вагосимпатическая блокада и блокада мест переломов, внутритазовая блокада по Школьникову при переломе таза, футлярная и паранефральная блокада при сдавлении конечности;

—окклюзионная повязка при открытом пневмотораксе, пункция плевральной полости при напряженном пневмотораксе;

—катетеризация мочевого пузыря при его повреждении и пункция — при повреждении уретры (если транспортировка в районную больницу займет несколько часов);

—введение пострадавшим с черепно-мозговой травмой и судорогами внутримышечно седуксена (реланиум) 5% 2 мл или аминазина 2,5% 2 мл; сульфата магнезии 25% 10 мл, а при психомоторном возбуждении — аминазина 2,5% 2 мл или пропазина 2,5% 2 мл;

—отсечение сегмента конечности, висящего на кожном или кожно-подкож- ном лоскуте;

—проведение при выраженной кровопотере и травматическом шоке средней степени тяжести и тяжелом инфузионной терапии: полиглюкин 400 мл, лактасол 1000 мл (при его отсутствии натрия гидрокарбонат 4% 300 мл), гидрокортизон 125

мг или преднизолон 60 мг,	глюкоза 20% 600 мл (инсулин в/в с глюкозой 40 Ед
и 20 Ед под кожу), раствор	Рингера 1000 мл;

—введение внутримышечно лечебных сывороток и антибиотиков при анаэробной инфекции, противостолбнячной сыворотки и анатоксина при открытых травмах;

—контроль ранее наложенных повязок и шин, их исправление и замена импровизированных шин на индустриальные.

Квалифицированная медицинская помощь (в хирургических отделениях ЦРБ)

Квалифицированная хирургическая помощь имеет своей целью выполнение хирургических операций и лечебных мероприятий, направленных на сохранение жизни пострадавшим, предупреждение осложнений и борьбу с уже развившимися. Она включает в себя следующие мероприятия:

—обеспечение проходимости дыхательных путей, а по показаниям интубация и искусственная вентиляция легких, а также трахеотомия;

—декомпрессивная трепанация черепа с удалением гематомы, вдавленных костных отломков и видимых инородных тел при синдроме сдавления головного мозга. Лечение отека головного мозга:

—хирургическая обработка ран груди с ушиванием открытого пневмоторакса и дренированием плевральной полости; торакотомия при большом и тотальном гемотораксе; торакотомия при ранении сердца; дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе, пункция плевральной полости при малом гемотораксе, гемотораксе средней степени величины, при ненапряженном пневмотораксе, а в случае рецидива — торакоцентез и дренирование плевральной полости; торакотомия при продолжающемся кровотечении в плевральную полость (кровь вновь скапливается после пункции);

—лапаротомия при повреждении паренхиматозных и полых органов живота; лапаротомия при внутрибрюшинном повреждении прямой кишки; наложение противоестественного заднего прохода при внебрюшинном повреждении прямой кишки; эпицистотомия с катетеризацией мочевого пузыря через поврежденную уретру; зашивание раны мочевого пузыря, наложение эпицистостомы и катетеризация мочевого пузыря при вне- и внутрибрюшинных ранениях мочевого пузыря;

—хирургическая обработка ран мягких тканей и открытых переломов с окончательной остановкой кровотечения, по показаниям — ампутация;

—терапия шока и кровопотери: при повреждениях черепа и головного мозга — глюкоза 10% 500 мл + инсулин 12 Ец, реополигдюкин 400 мл + гидрокортизон 125 мг, лактасол 500 мл, сухая плазма 250 мл, лазикс 40-60 мг (после стабилизации АД);

—при повреждениях груди — полиглкжин 400 мл, гидрокортизон 100 мг, кровь

250—500 мл (и больше), глюкоза 10% 500 мл, инсулин 12 Ед;

— при повреждениях живота (при подготовке к операции и при ее проведении) — полиглюкин 400 мл + гидрокортизон 250 мг, кровь 250—500 мл и больше, глюкоза 10% 1000 мл, инсулин 20 Ед, калия хлорид 10% 50 мл, раствор Рингера 500 мл;

— при повреждениях конечностей — полиглюкин 400 мл, гидрокортизон 250 мг, глюкоза 10% 1000, инсулин 20 Ед, калия хлорид 10% 30 мл, кровь 250—500 мл и больше, плазма 250 мл и протеин 250 мл, глюкоза 10% 500 мл;

— при длительном сдавлении конечностей — реополиглюкин 1000 мл, кадия хлорид 10% 40 мл, глюкоза 10% 1000 мл, инсулин 24 Ед, гидрокортизон 125 мг, альбумин 25% 200 мл или протеин 4,8% 200 мл, коргликон 0,6% 1 мл, маннитол 10% 0,5—1 мл на 1 кг массы тела больного, гепарин 10000 Ед 3 раза в сутки, натрия гибдрокарбонат 4% 300 мл;

— выполнение новокаиновых блокад: вагосимпэтической — при травмах груди,