Остеосинтез низких внесуставных и внутрисуставных переломов

Широкое внедрение в России внутреннего накостного остеосинтеза по системе АО ASIF значительно обогатило отечественную травматологаю в оперативном лечении переломов нижнего конца плечевой кости, особенно внутрисуставных переломов. Использование кортикальных, губчатых шурупов, компрессирующих и нейтральных шурупов, моделируемых пластин позволяет добиться не только хорошей репозиции отломков и осколков, но и надежной фиксации всей зоны перелома, позволяющей вести больного после операции без наложения гипсовой повязки и рано начинать функциональное лечение.

Действительно, локтевой сустав — это особый сустав. Особенности его анатомического строения обусловливают формирование после перелома тяжелых контрактур даже после 2—3-недельной иммобилизации гипсом.

Вот почему для обеспечения функционального лечения так необходим внутренний остеосинтез короткими конструкциями и пластинами по системе АО AS1F. Однако эта система требует полного оснащения операционной не только набором фиксаторов, но и инструментарием для их постановки.

Большое значение в использовании оперативного метода лечения низких переломов плечевой кости имеет хирургический доступ. Конечно, при изолированных переломах мыщелков могут быть использованы нетравматичные короткие продольные внутренние и наружние доступы, обеспечивающие возможность репозиции мыщелка, фиксации его компрессирующими одним (рис. 13.27) или двумя {рис. 13.28) шурупами. Но при лечении оскольчатых внутрисуставных Т- и У-образных переломов остеосинтез, обеспечивающий функциональное лечение, может быть выполнен лишь через широкое обнажение зоны перелома. Лучшим на нынешний день является задний доступ с пересечением локтевого отростка и отведением вместе с ним кверху трехглавой мышцы плеча (рис. 13.29, 13.30).

При внесуставных переломах нижнего конца плечевой кости накостный остеосинтез выполняется из заднего доступа так, как показано на рис. 13.31.

При сложных внутрисуставных переломах операцию следует начать с формирования суставной поверхности. Для этого надо точно идентифицировать отломки, поместить их на свои места и временно зафиксировать спицами. При наличии большого фрагмента его вначале фиксируют к проксимальному отломку, а затем восстанавливают суставную поверхность. Окончательную стабилизацию отломков суставной поверхности производят винтами, затем сопоставляют блок сустава с проксимальным отломком и фиксируют пластиной (рис. 13.32).

Вывихи в локтевом суставе

Вывихи в локтевом суставе бывают передние, задние и боковые (или в сторону лучевой кости, или в сторону локтевой кости). Чаще встречаются вывихи кзади.

Вывихи в локтевом суставе всегда сопровождаются значительным отеком тканей. Если отек небольшой, то при заднем вывихе над локтевым отростком локтевой кости определяется западение — пустота, а при переднем вывихе сзади пальпируется дистальный отдел плечевой кости.

При боковых вывихах нарушена ось локтевого сустава, имеется заметное отклонение предплечья кнутри или кнаружи.

Четким симптомом вывиха в локтевом суставе бывает пружинящая фиксация — невозможность движений.

Всякий раз при вывихе в локтевом суставе следует изучить пульсацию на лучевой

артерии, поскольку во время первичного смещения может быть повреждена интима и может наступить тромбоз плечевой артерии с симптомами вначале обратимой ишемии (отсутствие пульса, похолодание кисти), а потом и необратимой (боль в кости, напряжение мышц предплечья, отсутствие движений в пальцах).

При оказании первой помощи население должно знать симптомы вывиха в локтевом суставе (в первую очередь симптом пружинящей фиксации) и никоим образом не пытаться вправлять вывих на месте травмы вытяжением и дерганием за предплечье. Надо иммобилизировать руку косынкой или полой пальто и доставить на попутном транспорте пострадавшего на фельдшерско-акушерский пункт.

Здесь фельдшер осматривает руку, ставит клинический диагноз вывиха, обязательно изучает сохранность пульса на лучевой артерии и температуру кожи кистей, делает обезболивание (внутримышечно 2% раствор промедола 1 мл; если его нет, то 50% раствор анальгина 2 мл в/м, или анальгин 1,0 per os), вновь осуществляет транспортную иммобилизацию руки лестничной шиной или косынкой.

Районная больница

Больной с вывихом в локтевом суставе обязательно должен быть госпитализирован. При его осмотре и записи истории болезни должны быть четко описаны все симптомы вывиха, должно быть отмечено в специальном статусе, что: «Температура кистей одинакова, пульсация лучевой артерии отчетливая». Обязательно выполняются рентгеновские снимки в двух проекциях (даже если симптомы вывиха явные) — вывих может сочетаться с переломом костей, образующих локтевой сустав.

В специальном статусе хирург должен описать, что он видит на рентгенограмме. Вправление вывиха должно быть выполнено под наркозом при хорошем расслаблении мышц. Вправление при полном обезболивании несложное — вытяжение за предплечье книзу и кпереди при заднем вывихе и книзу и кзади при переднем вывихе. После вправления накладывается задняя гипсовая лонгета от головок пястных костей по ладонной поверхности кисти с винтообразным переходом на заднюю поверхность локтевого сустава и по задней поверхности плеча до акромиального отростка. После высыхания края лонгеты немного

раздвигаются, и она вновь нетуго забинтовывается циркулярно сухим бинтом.

Нельзя иммобилизировать локтевой сустав в положении сгибания под острым углом, так как поперечная складка кожи в локтевом сгибе при нарастающем отеке может быть препятствием венозному оттоку и возникает осложнение типа синдрома Зюдена — длительная отечность кисти и предплечья, парастезии, контрактуры мелких суставов кисти, Остеопороз.

Иммобилизация после вправления вывиха в локтевом суставе сохраняется 10 дней. После этого гипсовая лонгета заменяется косыночной повязкой и начинается разработка движений в локтевом суставе.

Если после вправления вывиха он не рецидивирует при полном пассивном сгибании и разгибании локтя, то можно гипсовую повязку не накладывать, а ограничиться косынкой, что позволяет уже через 2—3 дня начать легкие движения в суставе.

Очень важно знать, как аксиому, средним медицинским работникам и хирургам, что после травм локтевого сустава (перелома и вывиха) нельзя в первые недели назначать тепловые процедуры, физиолечение, массаж и пассивную лечебную физкультуру. Она должна быть активной и очень щадящей. -

Больной сидит возле стола с гладкой поверхностью так низко, чтобы плечо было отведено от туловища на 90°. Оно фиксируется к столу специальной петлей или двумя мешочками с песком. Больной кладет кисть на подставку с колесиками (можно детскую игрушку) и легким движением предплечья начинает сгибать и разгибать локтевой сус-

тав. Эти упражнения он повторяет 2—3 раза в день.

Больные, занимающиеся физическим трудом трудоспособны через 6—8 недель после травмы.

Ошибкой в лечении вывихов в локтевом суставе являются иммобилизация более 10—12 дней, тепловые процедуры, физиотерапевтическое лечение и грубая лечебная физкультура.

Переломы костей предплечья

Лечение переломов костей предплечья является одной из наиболее сложных проблем в травматологии. Это объясняется сложностью анатомического строения данного сегмента и сложностью функциональных взаимоотношений локтевой и лучевой костей. Полное восстановление функции может быть лишь в случае полной репозиции отломков и сохранения физиологической кривизны лучевой кости. При выпрямлении физиологической кривизны лучевая кость удлиняется, что ограничивает пронацию предплечья (Ф. Р. Богданов, 1968).

Для остеосинтеза переломов костей предплечья в нашей стране широкое распространение получили стержни Богданова. Они сочетают в себе и гибкость, и жесткость, а потому удобны для остеосинтеза и восстановления физиологической кривизны лучевой кости. Но из-за большой вариации ширины костного канала и длины костей предплечья трудно подобрать для каждого конкретного случая стержень Богданова необходимого диаметра. Вот почему разработанный Н. К. Митюниным и его учениками остеосинтез диафизарных переломов костей предплечья унифицированными титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения в настоящее время является самым современным методом лечения переломов этой локализации.

Первая помощь при переломах костей предплечья

Транспортная иммобилизация костей предплечья при оказании первой помощи осуществляется прибинтовыванием предплечья к твердому предмету, по ширине и длине соответствующему расстоянию от кончиков пальцев до наиболее выступающей кзади точки локтя. Это могут быть заранее подготовленные санпостовцем фанерка, случайная плоская рейка, мелкие сучья деревьев.

На ФАПе фельдшер осматривает больного (изолированная травма предплечья или сочетанная с другими повреждениями), осматривает поврежденное предплечье (закрытый перелом или открытый).

Клинические признаки переломов проксимального конца костей предплечья очень напоминают переломы дистального конца плечевой кости и вывихи в локтевом суставе — опухоль сустава, боль при пальпации, невозможность движений из-за боли.

Признаки диафизарных переломов костей предплечья обычно бывают налицо — деформация предплечья, заметное укорочение его, боль при осевой нагрузке и попытке ротации, патологическая подвижность.

Переломы нижнего конца костей предплечья сопровождаются отеком зоны лучезапястного сустава, штыкообразной деформацией предплечья на границе с кистью (при разгибательных переломах).

Если перелом открытый, то кожа вокруг раны обрабатывается настойкой йода, на рану накладывается стерильная повязка и осуществляется иммобилизация предплечья лестничной шиной. Она должна захватывать всю кисть, предплечье и все плечо (до акромиального отломка лопатки). Поперечные планки шины дугообразно изгибаются

в наружную сторону, чтобы шина облегала руку. В локтевом сгибе шина моделируется (рис. 13.15). В этот изгиб вставляется ком ваты, шина вся обертывается ватой и тремя бинтами прибинтовывается к руке. Кисть должна смотреть вверх. Затем рука с шиной подвешивается на косынку. Если шина наложена на одежду, то рука с шиной в холодное время года дополнительно обертывается марлей, чтобы не было отморожения.

Пострадавшему надо дать выпить 1,0 г анальгина и вызвать машину скорой помощи из районной больницы. Если она не может доехать до населенного пункта, где случилась травма или где расположен ФАП (распутица), то фельдшер организует транспортировку до места встречи с санитарным транспортом ЦРБ. При переломах проксимального конца костей предплечья и диафизарных переломах целесообразна транспортировка сразу в межрайонное травматологическое отделение или областной травматологический центр, но это решение надо согласовать с хирургом ЦРБ или дежурным травматологом центра.

Районная больница

Больные с переломами костей предплечья должны быть госпитализированы в хирургическое отделение или после клинического обследования и выполнения рентгенограмм направлены на этап специализированной помощи.

По рентгеновским снимкам в двух проекциях хирург ставит развернутый диагноз перелома и определяет свои возможности в лечении больного. Если он не имеет специальной подготовки по травматологии, то все больные с переломами костей предплечья должны быть направлены или в межрайонное травматологическое отделение, или в областной ортопед о-травматологический центр. Исключение могут составить Внесуставные переломы нижнего метафиза лучевой кости без смещения отломков и со смещением, если в больнице имеется аппарат для репозиции таких переломов.

Недопустимо (даже у детей) пытаться под экраном рентгеновского, аппарата репонировать диафизарные переломы костей предплечья. Если даже репозиция будет и успешной, все равно наступит вторичное смещение.

Если лестничная шина фельдшером наложена правильно (особенно важно, чтобы между шиной и локтевым отростком был ком ваты, иначе может быть пролежень от поперечных планок), то можно после выполнения рентгенограмм транспортировать больного в этой же шине. Если иммобилизация недостаточно хорошая, то надо ее сделать заново по всем изложенным выше правилам. Больного отправляют на санитарном транспорте в сопровождении родственника или медицинского работника.

Нецелесообразно в районной больнице транспортную иммобилизацию осуществлять гипсовой лонгетой, так как фиксированная поначалу сырым измазанным в гипсе бинтом она превращается в ту же самую глухую сдавливающую повязку, поэтому сдавливаются вены, нарастает отек, возникает отслойка эпидермиса, что задерживает операцию.

Если хирург районной больницы принял все же решение осуществить транспортную иммобилизацию гипсовой лонгетой, то он должен проследить, чтобы не было сдавления предплечья. Следует через 1—2 часа, после высыхания гипса, расстричь вдоль бинты, развести края лонгеты и вновь нетуго забинтовать ее.

Лечение переломов верхнего конца костей предплечья

Переломы локтевого отростка локтевой кости. Очень редко они бывают без смещения отломков. В этих случаях необходимо наложить гипсовую лонгету от головок пястных костей до дельтовидной области в положении разгибания локтя. После этого сразу надо