Легкий ожоговый шок — общая площадь не более 20% поверхности тела (глубокие — не более 10%). Состояние средней тяжести, больные спокойны; отмечаются бледность кожи и слизистых, озноб; жажда, тахикардия до 100 в минуту. Артериальное давление нормальное, диурез достаточный, но могут быть периоды снижения вьщеления мочи до 30 мл в час.

Тяжелый ожоговый шок — площадь поражения до 40% поверхности тела, при глубоких ожогах до 20%. Состояние тяжелое, больной возбужден или заторможен, сознание сохранено. Озноб, жажда, тошнота, рвота, кожные покровы бледные, дыхание учащено, пульс до 120 в минуту, незначительное падение артериального давления, гематокрит до 60%, олигурия, анурия, гематурия.

Крайне тяжелый ожоговый шок — общая площадь более 50% поверхности тела (глубокие ожоги не менее 40%). Состояние крайне тяжелое. Сознание спутано или отсутствует, кожные покровы бледные с землистым оттенком, пульс нитевидный, артериальное давление ниже 100 мм рт.ст., гематокрит 60% и более, тахипное, цианоз слизистых, неукротимая рвота, анурия, макрогематурия.

При госпитализации больного с ожоговым шоком необходимо выполнить правило трех катетеров:

1) катетеризация центральной вены. Венепункция может быть применена только для однократного введения жидкостей, для подготовки обожженного к эвакуации;

2)катетеризация носовых ходов для ингаляции увлажненного кислорода;

3)катетеризация мочевого пузыря для определения почасового диуреза.

Лечение ожогового шока в участковой или районной больнице

При госпитализации пострадавшего в участковую больницу или в хирургическое отделение районной больницы необходимо положить его в теплую просторную палату на удобную (лучше функциональную) кровать, согретую грелками.

В районной больнице, даже небольшой по мощности, целесообразно в хирургическом отделении организовать палату интенсивной терапии. Больных в этой палате должен курировать врач-анестезиолог. Он тогда должен быть лечащим врачом на период выведения пострадавшего из ожогового шока.

Если бригадой скорой помощи не были введены обезболивающие препараты, то начать лечение шока надо с внутривенного введения 2 мл 1% раствора промедола и 0,5 мл 0,1% атропина.

Затем хирург или анестезиолог выполняет катетеризацию одной из центральных вен (лучше подключичной). Если это невозможно сделать (нет опыта, не получилось), то следует сделать венесекцию над внутренней лодыжкой. Одновременно больному вводится катетер в мочевой пузырь, выводится остаточная моча. Катетер остается для регистрации почасового диуреза. В норме за час у взрослого человека почки выделяют 50— 70 мл мочи, при ожоговом шоке бывает олигурия (мочи меньше 30 мл в час) или анурия (мочи нет или очень мало). Третий катетер вводится в нос, по нему больной получает увлажненный кислород.

Инфузионная терапия — основное в лечении ожогового шока. Она вклю.чает в себя три группы инфузатов — кристаллоидные растворы: раствор Рингера, лактасол, 3—4—5% раствор соды, изотонический раствор хлористого натрия; бессолевые растворы — 0,25% раствор новокаина, 5—10% раствор глюкозы, осмотические диуретики; наконец, коллоидные растворы — полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, альбумин, протеин, плазма (нативная, сухая и замороженная).

Общий объем вводимых жидкостей в первые сутки при легком шоке 1,5—2 л, при тяжелом и крайне тяжелом — 3,5 л. У детей при тяжелом и крайне тяжелом шоке этот

объем не должен превышать одной десятой массы тела ребенка, у детей старшей возрастной группы — 3 л в сутки.

Соотношение коллоидных, кристаллоидных и бессолевых растворов при легком шоке 1:1:1, при тяжелом и крайне тяжелом шоке — 2:1:1.

В первые 8 часов инфузионной терапии больной должен получить половину суточного объема жидкостей, в последующие 16 часов — остальную часть. Указанные коллоидные, кристаллоидные и бессолевые растворы вводят попеременно. На вторые сутки пострадавший получает половину объема, который введен в первые сутки.

При госпитализации пострадавшему после катетеризации центральной вены или веносекции инфузионную терапию начинают с вливания растворов, улучшающих микроциркуляцию тканей, — реополиглюкин, полиглюкин в равном объеме с 0,25% раствором новокаина. Затем переходят на электролитные растворы, раствор глюкозы. После введения 3—4 л растворов, если сохраняется анурия или олигурия, приступают к стимуляции диуреза лазиксом, маннитолом, маннитом (внутривенно). Показано введение гормональных препаратов (преднизолона). После восстановления диуреза можно приступить к вливанию коллоидных растворов.

Для обеспечения психоэмоционального покоя больному вводят дроперидол по 0,5 на 1 кг массы тела в сутки и наркотики.

Пострадавший получает антигистаминные препараты — 1% раствор димедрола 1—2 мл, 2% раствор супрастина 0,5—1 мл 3 раза.

При ожоговом шоке обязательна гормонотерапия, она носит заместительный характер — 30—60 мг преднизолона или 100-200 мг гидрокортизона за 2—3 приема в сутки.

Для подавления эндогенной инфекции внутривенно вводятся антибиотики. Для поддержания работы сердца — 0,06% раствор коргликона в 20 мл 40% глюкозы 2—

3 раза в сутки; эуфиллин 2,5% раствор 5—10 мл 2—3 раза в сутки в растворе глюкозы, кокарбоксилаза 50-100 мл 2—4 раза в сутки, АТФ — 1% раствор 1—2 мл 1—2 раза в сутки.

Для предупреждения тромбозов на уровне микроциркуляторного русла вводят гепарин по 100—200 Ед на 1 кг массы тела в сутки, взрослым 20 тыс. Ед в сутки (в/в по 5 тыс. Ед 4 раза в день).

Для улучшения тканевого дыхания вводятся витамины — дыхательные аналептики: В, 2,5—5% раствор 1 мл, В6 1—5% раствор 1 мл, В|2 100—300 г, витамин С 5% раствор 3 мл, витамин Е 5% раствор 1 мл.

Больной получает щелочное питье и щадящую диету. Необходимо исключить виноградные, томатные, яблочные соки, молочно-кислые продукты, грубую пищу.

Через носовой катетер осуществляется оксигенотерапия увлажненным кислородом. Критериями выведения пораженного из ожогового шока являются улучшение состояния больного, нормализация гемодинамики, достаточный диурез, повыше-

ние температуры тела, нормальный гематокрит.

Больному в состоянии ожогового шока никаких манипуляций на ожоговой поверхности не производится, т. е. туалет ожоговой раны не выполняется. Туалет ожоговой раны осуществляется после выведения из шока на 2—3 день.

Особенности проведения противошовокой терапии у детей

В противошоковой терапии нуждаются все дети с площадью ожога более 10% поверхности тела и дети до 3 лет с ожогами более 3% поверхности тела.

Состав, характер и соотношение растворов при проведении противошоковой терапии у детей такой же, как и у взрослых. При расчете объема инфузионной терапии целесообразно пользоваться следующей схемой:

— коллоидов — 1 мл	х на массу тела (кг) х на процент ожога;
— кристаллоидов — 1	мл х на массу тела (кг) х процент ожога;

— 5% раствор глюкозы 30—35 мл на 1 кг массы тела. На вторые сутки объем коллоидов и кристаллоидов уменьшается в 2 раза, а количество глюкозы остается прежним. Общее количество вливаемых в первые сутки жидкостей не должно превышать одной десятой массы тела ребенка. Для детей старшей возрастной группы при всех условиях этот объем не должен превышать 3 л.

Неотложная помощь при глубоких циркулярных ожогах конечностей и груди

При глубоких циркулярных ожогах сегментов конечностей при нарастающем отеке обожженных сегментов наступают затруднения венозному оттоку из дистальных отделов конечностей, затем нарушается кровоснабжение мышц и нервных стволов в пределах пораженного сегмента и дистальных отделов. При продолжающемся нарастании компрессионного синдрома наступает нарушение магистрального артериального кровотока с компенсированной, а потом уже некомпенсированной ишемией пораженного сегмента и дистальных отделов конечности.

Клинически, по мере нарастания ожогового отека под циркулярным струпом, отмечается прогрессирующая припухлость дистальной части конечности (если она не обожжена в тех случаях, когда перчатки, сапоги или ботинки предохранили дистальные части от глубокого ожогового повреждения). Кисть или стопа делается цианотичной, как при венозном застое, а иногда и пятнистой. Пульсация артерий ослабевает, а потом и вовсе исчезает, У больного появляются ишемические боли, контрактуры в суставах дистальных отделов конечностей из-за необратимой ишемии.

Для предупреждения ишемических расстройств при глубоких циркулярных ожогах в участковой или районной больнице выполняется декомпрессивная некротомия. Декомпрессия рассечением ожогового струпа выполняется без обезболивания продольными одним-двумя-тремя разрезами струпа до глубокой фасции. При поражении глубоким ожогом стопы или кисти разрезы выполняются на их тыльной поверхности.

После декомпрессии ожога отмечается быстрое улучшение окраски кожи дистальных отделов конечности, вновь появляется пульсация на магистральных сосудах, заметно снижается напряжение циркулярно обожженного сегмента.

Некротомия выполняется в перевязочной, но может быть выполнена и в палате. Кровотечение легко останавливается прижатием кровоточащего места марлевым тампоном, смоченным раствором перекиси водорода, редко требуется лигирование.

На ожоговые раны накладывается влажно-высыхающая повязка (риванол, фурацилин, хлоргексидин) для предупреждения образования влажного некроза. Конечности в гипсовой лонгете придается возвышенное положение. Кончики пальцев должны быть открытыми для наблюдения за динамикой кровоснабжения дистальных отделов конечности.

Примером возможных осложнений глубокого циркулярного ожога при невыполнении некротомии может быть следующее наблюдение.

Мужчина 53 лет в состоянии опьянения получил ожог пламенем в быту. 2 января 1998 года доставлен в Борисоглебскую районную больницу Ярославской области. Диагноз: ожог 3—4 степени обеих ног до верхней трети бедер, левой руки до средней трети плеча площадью 26%, ожог дыхательных путей, шок. Начата противошоковая терапия.

6 января (четвертый день после травмы) в тяжелом состоянии доставлен в ожоговый центр. Ожоговые поверхности в виде плотных струпов циркулярно охватывают левую голень, левую стопу, правую голень, левое предплечье. Площадь глубокого ожога 20%.

Сразу произведена некротомия на голенях. Мышцы левой голени серого цвета, не сокращаются, не кровоточат. Гнилостный запах. На правой голени глубокие слои мышц розовые, но вся передняя поверхность большеберцовой кости серо-желтого цвета, сухая. Выполнена ампутация левой ноги на уровне средней трети бедра с некротомией струпа культи. После этого произведена некротомия левого плеча и левого предплечья.

Хирургом районной больницы допущена грубая ошибка — при глубоких циркулярных ожогах сразу при госпитализации больного не сделана некротомия на голенях, левом плече и левом предплечье. И конечно, в этот же день надо было сразу позвонить в ожоговый центр и согласовать целесообразную тактику лечения.

Отморожение и замерзание

Отморожение рассматривается нами как термическая травма. До сих пор нет четких регламентации, где должны лечиться эти больные — в отделении общей хирургии или в сосудистом отделении, или в ожоговом отделении. Мы считаем, что эти больные должны находиться в отделении термических поражений, поэтому специализированное областное отделение для лечения обожженных и обмороженных должно быть единым и называться отделением термических поражений.

При лечении отморожений для предупреждения глубоких необратимых изменений в тканях большое значение имеет правильно оказанная первая медицинская помощь. А поскольку отморожения чаще бывают в сельской местности и пострадавшие первоначально доставляются (или обращаются) на ФАП, то каждый фельдшер должен знать, как оказать первую медицинскую помощь и куда транспортировать пострадавшего. Правильность действий и хирурга районной больницы тоже во многом определяет судьбу отмороженных конечностей, а значит, и возможность предупредить глубокую инвалидизацию больного.

Отморожения чаше возникают в результате действия сухого мороза. Этому способствует влажная одежда (провалился в воду), несоответствующая времени года одежда (немодные в городе валенки стали немодными теперь и на селе среди молодежи, поэтому селяне стали чаще получать отморожения ног). Возникновению отморожения способствует расстройство кровообращения в конечностях, вызванное ношением тесной обуви. Особенно опасны прекращение кровоснабжения тканей при наложении жгута и транспортировка пострадавшего со жгутом в холодное время года. О возможности отморожения сломанной конечности надо помнить фельдшеру, когда больному с переломом он делает транспортную иммобилизацию и доставляет его в больницу в холодное время года. Нельзя снимать в этом случае одежду и обувь при наложении лестничной шины на руку и особенно шины Дитерикса на ногу. Более того, поврежденную конечность в этих случаях надо обернуть толстым слоем ваты, или шерстяным платком, или полушубком, или одеялом.

Кровопотеря и шок нарушают тканевое кровообращение, поэтому имеется опасность получения отморожений при транспортировке пострадавшего зимой, особенно в случае иммобилизации перелома шиной Крамера или Дитерикса.

Огнестрельный перелом, тяжелый открытый перелом, повреждение магистральной артерии (особенно когда наложен жгут) могут быть тоже причиной отморожения конечности при транспортировке. Поэтому фельдшер в каждом случае перелома, вывиха и ранения конечности должен исключить возможность повреждения магистральной артерии и обязательно тепло укутать конечность, чтобы не было отморожения.

Примером может быть следующее клиническое наблюдение. Мужчина 36 лет получил перелом бедренной кости зимой, находясь в заключении. Фельдшер тюрьмы выполнил иммобилизацию ноги при неснятом кирзовом сапоге. Транспортировка в тю-

ремную больницу осуществлялась в кузове грузовой машины при 30° мороза. Доставлен с отморожением стопы. В больнице для заключенных выполнены остеосинтез перелома бедренной кости и некрэктомия 1 пальца стопы. На пятке этой стопы образовалась трофическая язва. После освобождения обратился в клинику. Трофическая язва иссечена, сделана пластика дефекта трансплантатом на сосудистой ножке, вшитым в заднюю большеберцовую артерию и вену. Выздоровление.

Реже отморожения бывают в результате соприкосновения на морозе с металлическими предметами. Это может быть у механизаторов, когда они при ремонте техники не пользуются теплыми рукавицами.

К отморожениям относят и влажную гангрену стоп, возникающую при низкой плюсовой температуре, когда человек вынужден длительное время (несколько дней) находиться во влажной среде и ноги мокрые. Я видел подобное однажды, когда был в городе Инте, В больницу была доставлена женщина, трое суток блуждавшая ранней осенью по лесотундре. Она собирала грибы и заблудилась. Резиновые сапоги порвались об острые коряги, поэтому стопы ее находились в воде. Влажная гангрена занимала обе стопы — пальцы, подошвы и пятки (как тапочки). Гангрена была уже явной — пораженные участки были бесчувственны, серо-синего цвета, отслоившийся эпидермис свисал лохмотьями. При рассечении ножницами тканей на подошве обнаружены серые, некровоточащие и несокращающиеся мышцы. Были назначены сосудорасширяющие препараты, выполнены паранефральные блокады, наложены повязки со спиртом. Через две недели произведены ампутации в нижней трети обеих голеней.

В патогенезе отморожений различают два периода — скрытый и реактивный. Это хорошо должны знать фельдшер и врач. Скрытый период характеризуется нарушением кровообращения и обмена в отмороженных участках. Клинически скрытый период проявляется бледностью кожи, потерей чувствительности и снижением кожной температуры. Пострадавший обычно доставляется в условиях сельской местности на фельдшерско-аку- шерский пункт в скрытый период отморожения конечностей. Как решить — глубокое отморожение или поверхностное. Ведь если просто согревать конечность, то быстро наступят реактивный период и гангрена. О возможности глубокого поражения и недопустимости согревания отмороженных участков свидетельствует обширность повреждения — бледность и нечувствительность доходят до верхней трети голеней, до колен и даже выше. Чувствительность не появляется и через сутки после прекращения действия холода.

При глубоком поражении отсутствует кровотечение (или медленное истечение венозной крови) из надрезов или уколов иглой. Этот симптом описан еще в прошлом веке Бильротом. Он позволяет в раннем периоде определить границу омертвления тканей. Но если в дореактивном периоде проводится правильное лечение (отогревание изнутри с использованием сосудорасширяющих средств и антикоагулянтов), то этот признак теряет диагностическую ценность.

Достоверно диагностировать степень отморожения возможно лишь на вторыетретьи сутки, а различить границы зон с различной глубиной поражения можно лишь на 5-8 сутки реактивного периода (Б. С. Вихрев с соавт.Д991).

Различают четыре степени отморожений.

Первая степень. Она бывает при непродолжительной тканевой гипотермии. Отмечаются расстройства иннервации и кровообращения в коже, что проявляется вначале побледнением (спазм сосудов), а затем резким покраснением (парез сосудов). Это явление сопровождается временной потерей чувствительности. После этого возникают жжение в суставах и зуд, которые иногда держатся несколько дней. Кожа после согревания синюшная, иногда имеет мраморный рисунок.

Вторая степень. После согревания расстройства кровообращения более значительные. Кожа багрово-синюшнего цвета, отечная, поверхностные слои эпидермиса омертвевают и отслаиваются отечной жидкостью — появляются эпидермальные пузыри, за-