Врач-хирург районной больницы при открытом переломе голени, если нет других повреждений, большой кровопотери и явного шока (артериальное давление больше 100, пульс реже 100), должен согласовать свои действия по телефону с дежурным врачом ортопедо-травматологического центра и вызвать санитарную авиацию для транспортировки пострадавшего в центр. До прибытия санитарной авиации он вводит больному повторно обезболивающие, устраняет недостатки транспортной иммобилизации, вводит повторно антибиотики (например, пенициллин 2 млн. Ед). Конечно, наиболее эффективно введение антибиотиков в бедренную артерию. Врач-хирург должен уметь это делать.

Для лечения легкого шока (скрытого шока) внутривенно больному следует влить 800 мл полиглюкина и 1000 мл физиологического раствора.

Если открытому перелому голени сопутствуют другие повреждения, и состояние больного тяжелое, то транспортировка в областной центр противопоказана. Хирург районной больницы тогда вызывает на себя опытного травматолога для выполнения первичной хирургической обработки раны и остеосинтеза.

Может быть ситуация, когда консультант прибыть не может — нелетная погода, непроезжие дороги и пр., тогда хирург районной больницы выполняет сам операцию первичной хирургической обработки и первичную лечебную иммобилизацию перелома большеберцовой кости.

Открытые переломы голени

Среди всех открытых повреждений длинных трубчатых костей переломы голени до сих пор остаются самой актуальной проблемой. Они составляют 64,3—77,8% среди всех открытых повреждений конечностей. В структуре выхода на инвалидность среди травм последствия открытых повреждений голени занимают ведущее место.

Основной причиной тяжелых разрушений голени являются дорожно-транспортные происшествия. В результате высокоэнергетического удара возникают многооскольчатые переломы на различных уровнях, дислокация осколков в дополнение к прямому удару увеличивает тяжесть повреждения мягких тканей. При одинаковой рентгенологической картине перелома открытые повреждения всегда в несколько раз тяжелее закрытых. Это и понятно. Открытые переломы возникают при воздействии силы, превышающей порог эластичности мягких тканей, поэтому повреждения носят «взрывной» характер.

Рассматривая анатомические взаимоотношения, необходимо отметить, что основная, опорная большеберцовая кость по передне-внутренней поверхности голени практически не защищена. Мышцы голени заключены в три плотных фасциальных футляра. При нарастании отека этот фасциальный футляр становится «удавкой» для мягких тканей, возникают выраженные нарушения венозной, а затем и артериальной гемодинамики.

Каков же механизм нарушения кровоснабжения в сломанной голени? После травмы возникает стойкий артериальный спазм — как местная и центральная реакция организма в ответ на повреждение, так и одно из проявлений шока. Это продолжается 3—6 часов.

Нарастающий посттравматический отек сочетается с параличом вазоконстрикторов, раскрываются артерио-венозные шунты, что еще более ухудшает условия микроциркуляции.

При устранении смещения, отсутствии осложнений восстановление идет в обратном порядке и достигает исходных величин к концу пятой недели.

Однако нередко хирургу приходится наблюдать длительные, упорные, мало поддающиеся консервативной терапии отеки. Они, как правило, уменьшаются или пропадают при горизонтальном положении конечности и снова появляются после ходьбы. Причина их кроется в нарушении венозного оттока дистальнее зоны повреждения. Перело-

мы костей голени в 44—80% наблюдений (в зависимости от уровня и характера перелома) сопровождаются повреждением и последующим тромбозом вен голени. Разрыв мышц при открытой травме, длительная иммобилизация, исключающая возможность тренировки (сокращения) икроножных мышц, вызывает застой в мышечных лакунах, тромбоз их, что еще больше ухудшает венозный возврат.

Что касается артериального кровоснабжения голени, то здесь необходимо обратить внимание на уровень перелома. Переломы проксимального метаэпифиза большеберцовой кости, внутрисуставные переломы, оскольчатые переломы верхней трети со смещением осколков кзади опасны повреждением подколенной артерии или зоны ее деления на артерии голени. Это обусловлено анатомической близостью прохождения подколенной артерии к коленному суставу и верхней трети большеберцовой кости. Повреждения с уровня верхней трети до границы средней и нижней трети голени редко сопровождаются травмой артерии, поскольку здесь сосудисто-нервный пучок окружен значительной мышечной муфтой, которая амортизирует удар. Переломы на границе средней и нижней трети, как правило, осложняются повреждением одной, а иногда и обеих магистральных артерий.

Основным средством профилактики осложнений при открытых переломах является первичная хирургическая обработка раны. Однако как сама она, так и в сочетании с антибактериальной и противоспалительной терапией часто не в состоянии предупредить развитие инфекции в ране. Дискутируется вообще возможность первичного шва раны при открытом переломе голени. Для этого требуются полное иссечение нежизнеспособных и инфицированных тканей, ничтожная микробная контаминация, адекватное кровоснабжение дистальных отделов конечности, отсутствие натяжения мягких тканей и образования «мертвых» пространств.

Понятно, что при значительных повреждениях мягких тканей и костей голени соблюсти эти принципы традиционными методами невозможно. С другой стороны, тактика открытого ведения раны позволяет этапно на перевязках удалить мертвые ткани, исключает натяжение, обеспечивает дренаж. Вроде все хорошо, но гнойно-некротический процесс в зоне обнаженной, лишенной васкуляризированного мышечного прикрытия кости практически всегда приводит к остеомиелиту.

При вторично открытом переломе кости голени в средней и нижней трети ее (проколом кожи изнутри острым концом отломка) в условиях районной больницы допустимо выполнить туалет раны, положить асептическую повязку (без зашивания кожной раны!), осуществить иммобилизацию поврежденной голени глубокой гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до ягодичной складки или демпферным скелетным вытяжением за пяточную кость на шине Белера.

При первично открытом переломе обязательно в условиях полного обезболивания (наркоз, спинномозговая или перидуральная анестезия) должна быть выплнена операция первичной хирургической обработки (со всеми ее элементами, рассмотренными в главе «Раны»). Обязательно во время этой операции продольно рассекаются три фасциальных футляра — передний, боковой (перонеальный) и задний.

Следует особо подчеркнуть недопустимость попытки закрыть во чтобы то ни стало кожный дефект стягиванием краев раны и нанесением перфораций (насечек) на кожу. В этих случаях кожа обязательно омертвеет, будет гнойное осложнение. Надо непременно закрыть костную рану мышцами (может быть, для этого следует переместить их), а кожу подшить там, где она ложится. На дефект ее, дном которого будет мышца, можно положить влажную повязку и после операции смачивать ее между перевязками 5—6 раз в день раствором антисептиков. На 8—12 день, после появления хороших грануляций, следует сделать кожную пластику по Ривердену («марками», взятыми при помощи «вилок»).

Способы фиксации отломко после первичной хирургической обработки:

1. Глубокая гипсовая лонгета от кончиков пальцев до ягодичной складки. После затвердения гипса ногу в лонгете целесообразно на двух пружинах подвесить к над-

кроватной раме так, чтобы голень была выше сердца лежащего больного. Это очень простой, но эффективный прием предупреждения и лечения венозной недостаточности.

2.Демпферное скелетное вытяжение.

3.Внутрикостный остеосинтез. В нашей клинике накоплен значительный и во-многом уникальный опыт остеосинтеза длинных трубчатых костей моделированными титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения. Техника остеосинтеза стержнями подробно представлена ниже.

4.Накостный остеосинтез различными пластинами, винтами, серкляжными швами незаменим при определенных видах переломов — высоких, внутри- и внесуставных переломах большеберцовой кости, низких переломах, раздробленных на большом протяжении переломах.

5.Внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации.

Техника первичной лечебной иммобилизации аппаратами внешней фиксации. Под мес-

тным или общим обезболиванием при переломах диафиза костей голени проводим спицы в эпифизарных зонах. Одна спица проводится кпереди или через головку малоберцовой кости с выводом через внутреннюю площадку верхней трети большеберцовой кости. Плоскость проведения спицы перпендикулярна оси отломка. Вторую спицу'проводим с внутренней стороны сразу у внутреннего края брюшка икроножной мышцы. Плоскость ее проведения также перпендикулярна оси отломка. Еще одна спица, проведенная во фронтальной плоскости на 2—3 см ниже кольцевой опоры, фиксируется между двух планок с хвостовыми наконечниками, за которые она притягивается к этой кольцевой опоре.

Второй перекрест спиц выполняется в дистальном метаэпифизе костей голени. Первая спица проводится с внутренней стороны большеберцовой кости кпереди от лодыжкового канала (сосудисто-нервного пучка) с выходом впереди наружной лодыжки. Вторая спица проходит через нижнюю треть малоберцовой кости или позади ее с выходом на медиальной поверхности большеберцовой кости. Обе спицы должны быть в кольцевой опоре. Центрация отломков в кольцах диктуется интересами репозиции.

Обе кольцевые опоры для первичной лечебной иммобилизации соединяются тремя-четырьмя телескопическими штангами, с помощью которых производится Дистракция, а иногда и репозиция отломков.

Кроме того, первичная лечебная иммобилизация может выполняться аппаратами внешней фиксации с консольно закрепляемыми спицами или стержнями.

При таком виде иммобилизации сначала с помощью шила или сверла аккуратно формируем каналы для введения резьбовых стрежней перпендикулярно оси отломков с обязательным захватом противоположной стенки трубчатой кости. Если она губчатая, то стержень должен быть с длинной и крупной резьбой. В каждый отломок кости вводим минимально по два стержня. Производим закрытую ручную или аппаратную репозицию и фиксируем стержни к внешней опоре, руководствуясь также интересами репозиции. Умеренно дистрагируем отломки по завершении монтажа компрессионно-дистракционного аппарата.

По выведении больного из шока компрессионно-дистракционный аппарат в плановом порядке может быть перемонтирован в полноценную многокомпонентную конструкцию.

Лечение закрытых переломов костей голени в районной больнице

При закрытом переломе костей голени хирург осуществляет первичную лечебную иммобилизацию скелетным вытяжением в течение 6—8 дней. За это время он обследует больного для наркоза, проводит инфузионную терапию скрытого шока, исключает возможные сопутствующие повреждения и договаривается с заведующим травматологическим отделением о дне госпитализации больного.

Техника скелетного вытяжения

Проводятся две параллельные спицы через пяточную кость на середине расстояния между верхушкой внутренней лодыжки и пяточным бугром. Расстояние между спицами 4—5 мм, они проводятся изнутри кнаружи. На спицах формируются ступенеобразные изгибы и устанавливаются на кость протягиванием изгиба за противоположный конец спицы. Вытяжение за две ступенеобразно изогнутые спицы предупреждает их миграцию, особенно при устранении ротационного и вальгусного смещения периферического отломка (см. ниже).

Схема вытяжения представлена на рис. 11.6.1.

Голень лежит на гамачке горизонтальной рамы шины Белера. Гамачок не должен быть сильно натянут — иначе сдавливается икроножная мышца и возникает угловое смещение отломков в сагиттальной плоскости (угол открыт кзади — так называемая, задняя рекурвация голени). Для исключения сдавливания икроножной мышцы надо рассечь бинты (обычно ими пользуются вместо гамачка) с наружной стороны от икроножной мышцы.

Очень важны еще две детали — устранение ротационного смещения и предупреждение вальгусной деформации голени. Для устранения ротационного смещения стопа подвешивается к надстопной раме шины Белера так, чтобы ее положение соответствовало положению коленного сустава (оно определяется по надколеннику). Если надколенник «смотрит» строго вверх, то и стопа (первый палец) «смотрит» вверх; если колено ротировано кнаружи (надколенник «смотрит» в сторону), то и стопа должна быть столько же ротирована кнаружи. Для этого изменяют длину подвесок стопы к надстопной раме шины Белера. Это очень важная деталь успеха вытяжения. Она позволяет не применять накожного вытяжения за бедро и стопки для подвешивания стопы (предупреждение пролежня на пятке).

Вторая важная деталь — выпрямление физиологической варусной кривизны голени, если вытяжение осуществляется на обычной шине Белера, блок горизонтальной рамы которой неподвижно установлен на средней продольной оси ее. В этих случаях формируется вальгусная деформация за счет отклонения кнаружи стопы и нижнего отломка на сохранной перонеальной группе мышц (рис. 11.6.2).

Примером подобных осложнений может быть еще одно клиническое наблюдение. Электромеханик С-ов, 30 лет, госпитализирован в клинику по поводу трофической язвы над левым ахилловым сухожилием. Болен 5 лет. По поводу закрытого перелома левой голени лечился в районной больнице скелетным вытяжением. От давления края гамачка над ахилловым сухожилием образовался пролежень (рис. 11.7), который не зажил и в гипсовой повязке. Через 7 месяцев после травмы переведен на инвалид-

ность II группы. Спустя лишь год приступил к работе. Язва на пятке не заживает. Жалуется на боли в левой ноге при ходьбе, нога устает после работы, к вечеру

появляются отеки. Движения в голеностопном суставе в пределах 75% от нормы. Укорочения ноги нет. Имеется заметная вальгусная деформация голени, левая голень тоньше правой на 2 см. На рентгенограмме виден сросшийся перелом левой голени, отклонение дистального отломка большеберцовой кости на 7° с небольшой деформацией. Пульсация бедренных и подколенных артерий отчетливая, на задних большеберцовых ослаблена, на тыльных артериях стоп отсутствует.

Таким образом, скелетное вытяжение на обычной шине Белера без подвешивания стопы было причиной образования пролежня, а затем трофической язвы над ахилловым сухожилием. Перелом сросся с образованием вальгусной деформации большеберцовой кости (не были устранены ротационное смещение и смещение под углом). Все это послужило причиной медленной реабилитации больного и неполного восстановления функции конечности.

Для предупреждения вальгусной деформации голени блок горизонтальной рамы шины Белера должен быть вынесен в медиальную сторону (как показано на рис. 11.6).