лучевая возвратные артерии. Для анастомоза «конец в бок» — плечевая, лучевая и локтевая артерии. В качестве реципиентных подходят основная, головная и комитантные вены. Неповрежденный двигательный реципиентный нерв — обязательное условие для полноценной реиннервации трансплантата. Manktelow и Zuker считают, что клинических данных достаточно, чтобы выбрать реципиентный нерв. В сомнительных случаях рекомендуют предварительную биопсию нерва с его нейрогистологическим исследованием на предмет наличия пригодных для реиннервации трансплантата фасцикул. На практике шов нерва трансплантата с нервом замещаемой мышцы не всегда выполним, поэтому выбор реципиентного нерва чаще всего определяется близостью сохранных моторных волокон к воротам пересаживаемой мышцы. Необходимо учитывать индивидуальные пожелания пациентов, их профессиональные условия и особенно, адекватную мотивацию к длительному, упорному лечению в послеоперационном периоде.

Выбор донорской мышцы

Нужно учитывать анатомические, микрососудистые и динамические факторы. Анатомические факторы — это длина мышцы и сухожилия, синтопия нервно-сосудистой ножки, ее длина и вариабельность. Динамические факторы — мышца должна быть достаточной силы и иметь амплитуду больше, чем требуется для восстановления функции в реципиентной зоне. Das с соавт. основным критерием подбора мышцы для пересадки считают ее архитектонику. Различия по силе и скорости сокращений только между мышцами нижней конечности достигают тридцати крат. Экскурсия целостной мышцы определяется длиной волокон и ориентацией их по отношению к оси мышцы. Там, где оси совпадают и длина наибольшая, следует ожидать наибольшей экскурсии трансплантата. Поэтому Manktelow, Zuker, McKee, Kuzon и др. считают предпочтительными для пересадки на верхнюю конечность тонкую бедра и большую грудную мышцы. Первая имеет один моторный нерв, состоящий из 2—7 фасцикул, две или три сосудистые ножки, из которых проексимальная явно доминирует. Ее экскурсия — до 15 см — позволяет рассчитывать на достаточный объем движений. Большая грудная мышца используется, если необходимы мощный захват и раздельная флексия большого и длинных пальцев кисти. Помимо вышеуказанных мышц для свободной трансплантации могут быть использованы широчайшая мышца спины, прямая бедра, напрягающая широкую фасцию, полусухожильная, короткий разгибатель пальцев стопы, передняя зубчатая и другие скелетные мышцы. Все эти мышцы, по мнению авторов, обладают рядом положительных качеств и преимуществ по сравнению с тонкой мышцей бедра, но проигрывают ей в главном — величине экскурсии. По нашему мнению, динамические характеристики трансплантата после реиннервации не столь зависят от его нативной структуры. Известно, что мышца меняет свой гистохимический профиль под действием биомеханических и иннервационных условий. Мышечные волокна являются неотъемлемой частью двигательных единиц, каждая из которых состоит из мотонейрона передних рогов спинного мозга, его аксона и группы мышечных волокон, им иннервируемых. В случае пересадки и реиннервации мышечного лоскута его волокна должны сокращаться в ответ на импульсы, посылаемые другими мотонейронами с другими электрофизиологическими параметрами.

Интраоперационные факторы

Время ишемии. Избежать ишемического фактора при трансплантации невозможно. Время ишемии определяется скоростью формирования микрососудистых анастомозов и качеством кровотока по сосудам пересаженной мышцы. Ишемия отрицательно влияет на функциональные возможности мышечного трансплантата. McK.ee и Kuzon указывают, что об-

щее время ишемии мышцы не должно превышать четырех часов. Manktelow предостерегает, что контроль за кровоснабжением в мышечной части кожно-мышечного лоскута по его кожной территории укажет на ишемию мышцы только тогда, когда изменения в ней станут уже несовместимыми с восстановлением сократимости. Он говорит, что пересаженная мышца не переносит послеоперационного тромбоза и ревизии анастомозов.

Время ишемии. Необходимо стремиться сшить моторный нерв реципиентной зоны и трансплантата по возможности ближе к его воротам, что сократит продолжительность прорастания нервных волокон и ускорит восстановление сократительной способности мышцы. Методика шва нерва должна быть только межпучковой.

Натяжение мышцы и ее фиксация. Создание оптимального натяжения мышцы — один из ответственных моментов трансплантации. Избыточное натяжение приведет к ишемическому некрозу, недостаточное — к утрате сократительной способности. Перед отсечением мышцы от точек фиксации в донорской зоне необходимо придать ей максимальное физиологическое растяжение и положить по оси трансплантата несколько шовных меток через равное расстояние. Поврежденной конечности следует придать такое положение, при котором замещаемая мышца испытывала бы максимальное натяжение, и фиксировать трансплантат, восстанавливая расстояние между контрольными метками. По возможности фиксацию нужно производить к соответствующим костным образованиям или сухожилиям прочным шовным материалом. Размещая мышцу в реципиентной зоне, необходимо предотвратить сдавление, натяжение ее сосудов и нерва при восстановлении движений.

Послеоперационные факторы

Иммобилизация. В течение трех недель с момента фиксации трансплантата конечность должна быть обездвижена в позиции максимального расслабления сухожильных швов.

Реабилитационное лечение

Без упорного восстановительного лечения максимально возможный функциональный результат не может быть достигнут. Пассивные движения пальцами и в лучезапястном суставе необходимо начинать через три недели после операции в объеме будущих движений, т.е. необходимой экскурсии пересаженной мышцы. Электростимуляция является важнейшим компонентом реабилитации и должна быть рекомендована каждому пациенту до восстановления управляемых сокращений. В интервале 2—4 месяцев следует ожидать появления первых признаков реиннервации и приступать к произвольным сокращениям, которые под воздействием тренировок должны достичь максимальной экскурсии между 6 и 12 месяцами. Сила может нарастать на протяжении 2 лет после операции. Значение ранних упражнений для профилактики сращений мышцы велико, но необходимость в тенолизе возникает все же нередко.

Рис. 16.1. Внутриствольная анатомия нерва

РИС. 16.

Рис. 16.2. Этапы наложения эпиневрального шва

Рис. 16.2.

Рис. 16.3. Шов групп пучков (А) и пучков (Б)

Рис. 16.3.

Рис. 16.4. Пластика нервов

Рис. 16.4.

Рис. 16.5. Карта внутрисуставной топографии нервов предплечья

Рис. 16.6. Перемещение сухожилий по стандартной (FCU) методике при повреждении лучевого нерва

Рис. 16.5.

Рис. 16.7, Схема oппонентопластики по Bunnel

Рис. 16.7.