Для уточнения линии перелома иногда недостаточно трех типичных рентгенологических проекций — прямой, боковой и косой, так как трудно избежать наложения. Поэтому целесообразно использовать компьютерную томографию.

Лечение. Переломы клиновидных костей без смещения отломков лечат гипсовой повязкой в хирургическом отделении, а затем на поликлиническом приеме. Сначала накладывают задний гипсовый лонгет с хорошим моделированием свода, по спадению отека — гипсовый сапожок с супинатором и каблуком под пяткой. Срок фиксации — до 8 недель с одновременным применением физиопроцедур (УВЧ), по снятии гипсовой повязки — ЛФК и массаж.

В травматологическом стационаре производят вправление костей или их отломков под проводниковой или общей анестезией. Часто после одномоментной ручной репозиции вправленное положение клиновидных костей весьма неустойчиво — легко возникает рецидив. Для фиксации можно применить либо спицы — транскутанно, либо винты или металлические скобки в ходе выполнения открытой репозиции.

Внутренняя фиксация короткими конструкциями не исключает внешней фиксации гипсовой повязкой на срок до 6—8 недель.

Переломы ладьевидной кости

Переломы бывают изолированными, но нередко сочетаются с переломами и переломовывихами других костей стопы (суставы Лисфранка и Шопара). К изолированным относятся следующие виды: перелом в сагиттальной плоскости, компрессионный перелом, перелом горизонтальной пластики и отрывной перелом бугристости в месте прикрепления задней большеберцовой мышцы.

Клинические проявления. Переломы ладьевидной кости происходят при резких сгибающих или разгибающих передний отдел нагрузках с одновременным его приведением. Так возникают дивергирующие переломо-вывихи в суставе Лисфранка (рис. 12.19), когда первый луч, включающий первую плюсневую и медиальную клиновидную кости, сдвигает и разрывает ладьевидную кость.

В постановке диагноза, кроме клинических признаков, приведенных выше, большую помощь оказывают рентгенография стопы в прямой, боковой, косой проекциях, а иногда и сравнительный снимок обеих стоп в прямой проекции для дифференциальной диагностики добавочной сесамовидной косточки сухожилия передней малоберцовой мышцы.

Лечение. Переломы без смещения отломков нуждаются в фиксации гипсовой повязкой на срок до 8 недель. Вгипсованный под областью пятки каблук позволит опираться на ногу в гипсовом сапожке с 3—4 недели после травмы и лечебной иммобилизации.

При переломах со смещением отломков показана их репозиция, что выполняется в травматологических отделениях. Она может быть выполнена как вручную, так и с применением аппаратов с последующей транскутанной фиксацией спицами Киршнера. Можно использовать и аппарат Илизарова.

При компрессионных переломах ладьевидной кости показана открытая репозиция, иногда с замещением дефекта костного вещества аутотрансплантатом, который фиксируется винтами, пластиной или спицами. Внешняя иммобилизация осуществляется гипсовой повязкой в виде сапожка с каблуком до трех месяцев, нагружать ногу нужно начинать с 5—6 недели.

Переломы кубовидной кости

Переломы кубовидной кости встречаются приблизительно в два раза реже, чем передо-

мы ладьевидной кости. Следует заметить, что изолированные переломы этой кости происходят крайне редко. Как правило, это результат ее сдавления между основаниями 4 и 5 плюсневых костей при резком наружном отклонении переднего отдела стопы. Возможен такой перелом и в результате прямого воздействия травмирующего агента на кубовидную кость. Значительно чаще травма кубовидной кости сочетается с переломами других костей стопы — оснований плюсневых, наружной клиновидной или ладьевидной (рис. 12.20).

Клинические проявления. Значительное кровоизлияние и отек по наружному краю стопы, усиление боли при пальпации или отклонении переднего отдела стопы кнаружи. Активная пронация и супинация стопы невозможны, пассивные движения резко ограничены и болезненны. Обследование завершается рентгенографией в двух (прямой и косой) проекциях.

Переломы без смещения отломков требуют иммобилизации гипсовым сапожком на 4—6 недель, при оскольчатых переломах, сочетающихся с повреждениями других костей стопы, — до 8 недель.

Сминание губчатого вещества кубовидной кости иногда требует выполнения операции дистрационного артродеза с применением аутотрансплантата. Фиксация его производится короткими конструкциями (винты, пластины) или аппаратом внешней фиксации. Срок фиксации — до 8—12 недель.

Переломы и вывихи костей заднего отдела стопы

Этот отдел составляют наиболее массивные кости — пяточная и таранная. При падении с высоты они повреждаются наиболее часто.

Таранную кость вследствие ее окруженности суставными поверхностями называют «мениском» стопы. Действительно, ее участие в образовании голеностопного, таранно-пяточного и таранно-ладьевидного суставов, центральное место в скелете стопы говорит о важности этой кости в биомеханическом и функциональном аспектах. Важным моментом является правильное определение вида повреждения. Диагностика для фельдшера довольно сложна. После обезболивания и иммобилизации целесообразно направление пациента в специализированное отделение. Если фельдшер осматривает пострадавшего на вторые-третьи сутки от момента травмы, то может выявляться только проникновение крови из места перелома в подили надтаранный суставы и будет выявляться лишь имбибиция кровью мягких тканей соответственно уровню или ниже места перелома. Встречаются так называемые рентгенонегативные переломы, которые выявляются только при использовании компьютерной томографии и артроскопии голеностопного сустава, а они могут быть выполнены только в травматологическом отделении.

Различают следующие виды переломов таранной кости (рис. 12.21). Среди перечисленных видов переломов хотелось бы выделить те, которые стали известны благодаря использованию артроскопии. Это краевые субхондральные переломы блока таранной кости, встречающиеся как изолированно, так и в сочетании с переломом лодыжек. Эта патология может быть источником развития деформирующего остеоартроза голеностопного сустава и его блокад.

Лечение. Переломы таранной кости без смещения отломков фиксируют гипсовой повязкой на срок до 8 недель. Они могут лечиться на медпунктах или под наблюдением врача поликлинической сети.

При переломах со смещением отломков показано оперативное лечение. Вправление отломков и фиксация их спицами или винтами не исключают фиксации гипсом. Срок иммобилизации может достигать трех месяцев, что объясняется опасностью развития асептического некроза при ранней нагрузке.

Переломы пяточной кости

Они возникают чаще всего при падении с высоты. Таранная кость при этом вклинивающим ударом разрушает пяточную. Нередко такие переломы бывают двухсторонними. Другая причина этих повреждений — прямой удар или сдавление.

Классификация представлена на рисунке 12.22. Выделяют следующие типы переломов:

—краевые,

—отрывные пяточного бугра,

—Внесуставные переломы тела пяточной кости,

—внутрисуставные переломы пяточной кости,

—многооскольчатые переломы пяточной кости.

Переломы пяточной кости бывают закрытыми и открытыми, со смещением и без смещения отломков. Кроме того, эти переломы часто сочетаются с повреждением других частей скелета.

Клинические проявления. Для переломов пяточной кости характерны боли, усиливающиеся при пальпации. Больной не может приподняться на носки в положении стоя или надавить передним отделом стопы на ладонь обследующего в положении лежа. Изменяются размер и форма пяточной области, принимая так называемую «грушевидную» форму, пятка отклоняется кнаружи или кнутри, на глаз определяется снижение свода стопы. Нередко происходит имбибиция тканей кровью из гематомы, распространяющейся из места перелома. Возникновению гематомы способствует богатая сосудистая сеть пяточной кости, обширность повреждений при ее переломах и затруднение венозного оттока через разрушенные венозные синусы. Основываясь на анамнезе и характерной клинической картине, диагноз может быть сформулирован фельдшером. Подтвердить диагноз перелома позволяет рентгенологическое обследование в двух проекция — прямой и боковой. При чтении прямых (аксиальных) рентгенограмм необходимо обращать внимание на наличие вертикальных линий перелома в сагиттальной плоскости — их может быть даже несколько (рис. 12.23). В неясных случаях надо выполнить снимки обеих пяточных костей .

Как правило, диагноз ставится на основании боковых рентгенограмм, где обращают внимание на суставно-бугорный угол или угол Бёлера (рис. 12.24). Размеры его в норме колеблются в пределах 20—40°. При переломе пяточной кости угол может снижаться и даже становиться отрицательным. Однако мы считаем важными и аксиальные рентгеновские снимки, а для понимания положения отломков и степени разрушения этой сложной кости стопы в некоторых случаях показана компьютерная томография.

Лечение. Лечение переломов пяточной кости подразделяют на консервативное и оперативное. Это зависит от степени смещения отломков и целостности кожных покровов. При закрытых переломах без смещения отломков — необходимо обезболивание и транспортная иммобилизация, а при открытых — закрытие раны асептической повязкой. Пациент должен быть транспортирован из ФАП или медпункта завода в травматологический стационар.

При переломах пяточной кости без смещения отломков и при неповрежденных кожных покровах показано наложение гипсовой лонгеты, а через 1,5—2 недели — циркулярной гипсовой повязки. К этому сроку снижается болевой синдром и купируются расстройства кровообращения. Гипсовый саможок формируется со стандартным супинатором и каблуком, располагаемым в средней части стопы. С третьей недели разрешается дозированная нагрузка на поврежденную конечность в гипсовой повязке (рис. 12.29).

При переломах со смещением отломков применяется традиционное скелетное вытяжение, выполняемое с помощью двух или трех скоб (рис. 12.25), причем вытяжение производится одновременно кзади и в подошвенную сторону.

В оперативном лечении хирург использует различные компрессионно-дистрак- ционные аппараты (КДА), а также открытый способ репозиции.

Компрессионно-дистракционные аппараты в различных вариантах сборки предполагают проведение спиц для поднятия заднесуставной поверхности и низведения пяточного бугра (рис. 12.26).

Сложность контроля в КДА состоит в том, что рентгенонегативные части аппаратов перекрывают линии переломов и судить о полноте репозиции бывает трудно.

Большинство компоновок компрессионно-дистракционных аппаратов (Илизарова, Калнберза и др.) запирают голеностопный сустав и лишь аппарат И. В. Фишкина лишен этого недостатка. Безусловным достоинством лечения в компрессионно-дистрак- ционных аппаратах является возможность обеспечить мощную, постоянную, изменяемую силу при репозиции и фиксации коротких и трудноуправляемых отломков.

Сложность репозиции, сохраняющиеся трудности контроля восстановления суставных поверхностей подтаранного сустава, необходимость эвакуации его гемартроза заставили хирургов искать возможность открытой репозиции пяточной кости. Эти оперативные вмешательства позволяют устранить вышеназванные недостатки, хотя, безусловно, из-за обширности доступа они повышают угрозу инфекционных и ятрогенных осложнений.

Обычно для основного доступа используют наружный (рис. 12.27). В качестве дополнительного, позволяющего определить полноту репозиции или восстановить часть внутренней стенки пяточной кости (включая sustentaculum tali), используют внутренний доступ (рис. 12.28). При падении на ноги вертикально смещающие нагрузки разрушают пяточную кость. При этом sustentaculum tali смещается редко и полноту репозиции суставной поверхности пяточной кости можно выверять по нему. При подъеме суставной фасетки обнаруживается компрессия костных трабекул (вплоть до образования полости). В это самое место и устанавливается костный губчатый трансплантат, местом взятия которого чаще всего является подвздошный гребень. Восстанавливаем наружную стенку пяточной кости и фиксируем ее, трансплантат и поднятую суставную фасетку пластиной и винтами (рис. 30). Послойно закрываем оба доступа, оставляя на одни сутки дренаж из перчаточной резины. Иммобилизацию гипсовой лонгетной повязкой используем до 2—3 недель (до снятия швов), затем используем гипсовый сапожок с супинатором и каблуком под сводом стопы. Ходить в гипсовом сапожке, частично нагружая конечность, разрешаем после 6-й недели. Снимаем гипс через 8—9 недель после операции.

По снятии гипсовой повязки показаны массаж голени и стопы, восстановление движений в голеностопном и межфаланговых суставах. Разработка идет от реабилитации пассивных движений к активным. Показаны разработка движений в воде, плавание в бассейне.

Фельдшер при всех повреждениях стопы ставит предварительный диагноз, выполняет обезболивание, осуществляет транспортную иммобилизацию, направляет пострадавшего в хирургический или травматологический стационар. Надо сказать, что нарушения кровообращения при обширных травмах стопы могут быть столь значимы (тяжелы), что больного надо срочно отправить в ЦРБ. Из-за тяжести нарушений кровообращения большинство больных должны лечиться в хирургических отделениях ЦРБ, а там, где требуется операция — в специализированном травматологическом отделении.

Тяжелые нарушения кровообращения развиваются при закрытых и открытых травмах стопы. При этом кроме разрушения скелета стопы пальпаторно можно обнаружить снижение температуры кожных покровов, уменьшение или прекращение пульсации на тыльной и задней большеберцовой артериях. Для стопы, находящейся в состоянии гипоксии или ишемии, характерен цианотичный или мраморный цвет кожи. Увеличение периметра переднего отдела стопы на уровне сустава Лисфранка свыше 2,5—3 см по сравнению с противоположной конечностью указывает на наличие гематомы глубоких

фасциальных пространств стопы, что является показанием к декомпрессивной фасциотомии.

Декомпрессивная фасциотомия производится при напряженных гематомах стопы, которые возникают при множественных переломах и переломо-вывихах костей стопы. Для этого выполняются разрезы параллельно линиям Делорма (рис. 12.31), рассекают кожу, подкожную клетчатку и подошвенный апоневроз до проникновения в глубокое фасциальное ложе. Соединение для декомпрессии срединного фасциального ложа с медиальным или латеральным проводится путем частичного разрушения вертикальных фасциальных перегородок. Через эти разрезы на одни — двое суток вводится дренаж.

Тыльное подфасциальное пространство вскрывается разрезом в первом межплюсневом промежутке. Здесь же можно провести дренаж для соединения с глубоким срединным фасциальным ложем подошвы.

Гемостаз, устранение сдавления гематомой сосудисто-нервных образований и мягких тканей проявляются восстановлением нормального цвета кожных покровов, их потеплением, исчезновением ишемических болей, появлением пульсации на периферических сосудах.

Усилить декомпрессивный эффект можно применением проводниковой анестезии в верхней или нижней трети голени. Целесообразно применение местной гипотермии и медикаментозной терапии:

—р-р фраксипарина 0,6х2 раза п/к,

—р-р реополиглюкина 400,0 в/в,

—р-р трентала 5,0 в/в.

Рис. 12.9. Варианты перелома фаланг пальцев (пояснение в тексте)

Рис. 12.10. Демпферированное скелетное вытяжение при переломе плюсневых костей и фаланг пальцев на шине Белера с противовытяжением за пяточную кость

Рис. 12.9.

Рис. 12.10.

Рис. 12.11. Скелетное вытяжение при переломе фаланг пальцев и плюсневых костей в устройстве, смонтированном из деталей аппарата Илизарова и укрепленном в гипсовом сапожке

Рис. 12.12. Варианты переломов плюсневых костей:

1 — Т-образный перелом основания первой плюсневой кости; 2 — поперечный перелом головки второй плюсневой кости; 3 — винтообразный перелом диафиза третьей плюсневой кости; 4 — поперечный перелом диафиза четвертой плюсневой кости; 5 — отрывной перелом бугристости пятой плюсневой кости

Рис. 12.11.

Рис. 12.12.

Рис. 12.13.

Рис. 12.14.

Рис. 12.15.

Рис. 12.16.

Рис. 12.16. Полные вывихи в суставе Лисфранка:

1 — наружный переломо-вывих; 2 — внутренний переломо-вывих; 3 — тыльный переломо-вывих; 4 — подошвенный переломо-вывих; S — варианты дивергируюших переломо-вывихов

Рис. 12.17. Фиксация стопы компрессионно-дистракционным аппаратом при вправлении переломо-вывиха в суставе Лисфранка

Рис. 12.17.

Рис 12.18. Варианты переломов клиновидных костей:

1 — перелом медиальной клиновидной кости при смещении первой плюсневой; 2 — переломо-вывих промежуточной клиновидной кости (вид во фронтальной плоскости); 3 — перелом трех клиновидных и кубовидной костей от сдвига

Рис. 12.18.

Рис. 12.19. Варианты переломов ладьевидной кости:

1 — перелом ладьевидной кости в сагиттальной плоскости; 2 — компрессионный перелом ладьевидной кости; 3 — отрывной перелом ладьевидной кости в месте прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы

Рис. 12.20. Варианты переломов кубовидной кости:

1 — изолированный перелом кубовидной кости; 2 — оскольчатый перелом кубовидной кости при переломовывихе в суставе Лисфранка

Рис. 12.19.

Рис. 12.20.

Рис. 12.21. Варианты переломов таранной кости:

1 — краевой перелом головки; 2 — поперечный перелом шейки; 3 — краевые переломы блока таранной кости; 4 — вертикальные переломы блока и тела; 5 — переломы заднего отростка

Рис. 12.22. Варианты переломов пяточной кости:

1 — краевые переломы пяточной кости; 2 — переломы пяточного бугорка (отрывные); 3 — переломы тела пяточной кости с вертикальным переломом поддерживателя таранной кости

Рис. 12.21

'• Рис. 12.22

Рис. 12.23. Варианты переломов пяточной кости в сагиттальной плоскости

Рис. 12.24. Суставно-бугорный угол (Белера)

Рис. 12.23.

Рис. 12.24.

Рис. 12.25. Вариант репозиции перелома пяточной кости скелетным вытяжением

Рис. 12.26. Места проведения спиц при репозиции переломов пяточной кости в компрессионно-дистракционных аппаратах

Рис. 12.27. L-образный латеральный доступ для оперативных вмешательств на пяточной кости

Рис. 12.25.

Рис. 12.26.

Рис. 12.27.

Рис. 12.28.

Рис. 12.29.