Глава 10. ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Первая помощь и первая медицинская помощь

Санпостовцы и население участка обслуживания фельдшерско-акушерского пункта дол»; ны знать, что переломы верхнего конца бедренной кости (шейки и вертельной зоны,) чаще бывают у людей пожилого и старческого возраста при падении дома или на улице.

Они должны знать простые признаки этих переломов — боль в паху, невозможность подняться и встать на ногу, укорочение ноги, хорошо заметное при осмотре стоп, — пятка на стороне переломов выше на 2—4 см, и, наконец, наружная ротация стопы — она лежит на плоскости своей наружной стороной.

При оказании первой медицинской помощи таким пострадавшим надо учитывать, что это люди пожилого и старческого возраста, пэотому транспортировку их в районную больницу надо сочетать с заботой не переохладить больного и не получить в результате этого пневмонию. Транспортировать пострадавшего надо на носилках, покрытых ватным матрацем, хорошо укутать одеялом. Транспортировку должны осуществлять обязательно в присутствии родственников, а если их нет, то медицинского работника. Под колено сломанной ноги надо положить небольшой валик (мштенькую подушку). Применять для иммобилизации перелома у людей пожилого возраста специальные шины (лестничные или деревянные) нецелесообразно.

Диафизарные переломы бедренной кости имеют яркие клинические признаки

— укорочение конечности, деформацию бедра, боль при осевой нагрузке и пальпации места перелома. Фельдшер обязательно должен сравнить температуру кожи стоп и пульсацию на тыльной артерии стоп и задней большеберцовой артерии. Если стопа на стороне повреждения холодная и не пальпируется пульс на магистральных артериях, а на другой ноге он отчетливый, то налицо признаки нарушения кровотока по бедренной артерии за счет или травмы, или тромбоза, или спазма. О своих подозрениях надо срочно поставить в известность по телефону хирурга районной больницы и ускорить доставку пострадавшего в стационар.

Опасность повреждения бедренной и подколенной артерий особенно велика при низких диафизарных переломах бедренной кости, переломах нижнего конца ее и вывихах в коленном суставе. В момент первичного смещения при этих переломах может сломаться атеросклеротическая бляшка и закрыть просвет артерии, потом присоединяется тромбоз. Может при первичном смещении розорваться интима, что тоже служит причиной нарастающего тромбоза.

Вот почему при диафизарных переломах бедренной кости и переломах нижнего конца ее всегда имеется опасность нарушения кровотока на бедренной артерии и развития обратимой, а потом и необратимой ишемии. Поэтому всякий раз при этих переломах фельдшер должен изучить сравнительно температуру стоп и пульсацию тыльной и задней большеберцовой артерий.

При оказании первой помощи пострадавшим с диафизарными переломами бедренной кости транспортную иммобилизацию следует осуществлять подручными средствами — подложить под ногу, не снимая одежды, доску от поясницы до пятки и прибинтовать к ней ногу от лодыжек до верхней трети бедра, а на уровне таза фиксировать ее поясничным ремнем. Если нет бинтов и подходящей длины жесткого предмета, то можно несколькими импровизированными вязками (ремни, разорванная простыня) фиксировать сломанную ногу к здоровой.

Конечно, у каждого санпостовца участка обслуживания ФАП (в деревне, на ферме, на любом производственном участке) должны быть элементарный щит, фанерные шины различной длины и бинт. Тогда санпостовец или оказавшиеся рядом люди осуществляют иммобилизацию шинами из фанеры и транспортируют больного на щите (исключение ненужных перекладываний).

При переломах бедра транспортная иммобилизация на ФАПе выполняется деревянной шиной Дитерихса.

Иммобилизация переломов бедренной кости шиной Дитерихса

Шина Дитерихса состоит из 4 частей: наружного и внутреннего костыля, стопки и закрутки. Целесообразно в дополнение использовать одну большую (120 см) лестничную шину. Шина Дитерихса накладывается на обувь и одежду. Если шина накладывается на голую ногу, то она поверх шины обертывается ватой или одеялом для предупреждения отморожения.

При наложении шины Дитерихса у фельдшера должен быть помощник. Этапы наложения шины.

1. Подгоняются костыли по росту больного. Наружный костыль идет от подмышечной впадины и выступает за пятку на 12—15 см, внутренний костыль — от паха и вниз за пятку на такое же расстояние.

2. Прибинтовывается, не снимая обуви, стопка так, чтобы пятка была очень просто фиксирована к стопке. При вытяжении за стопку она не должна отрываться от пятки. »

3.К костным выступам на ноге (мыщелкам бедра и голени — снаружи и изнутри; внутренняя и наружная лодыжки) прибинтовываются комья ваты величиной с кулак, чтобы не было пролежней от костылей шины. Ком ваты вставляется потом между наружным костылем и большим вертелом. С этой же целью ватой обертываются и головки костылей.

4.Устанавливаются костыли. Внизу они проходят через скобы стопки и соединяются между собой поперечной планкой; кроме этого наружный костыль ремнями (один брючный) или прочной лентой крепится к груди через надплечье и вокруг туловища больного на уровне крыльев подвздошных костей.

5.Снизу от ягодичной складки до пятки подкладывается лестничная шина, планки которой чуть отогнуты книзу, чтобы шина напоминала желоб. Шина должна быть покрыта ватой и забинтована. Между нею и задней поверхностью колена (в подколенную ямку) вставляется ком ваты. Лестничная шина и костыль на уровне бедра и голени фиксируются между собой и к ноге двумя мягкими марлевыми кольцами.

6.К стопке привязывается закрутка. Веревка должна быть прочная, она проводится через «ушки» стопки так, чтобы была двойной. Для этого концы веревки завязывают вокруг закрутки, вводятся в отверстие поперечной планки наружнего костыля, далее проводятся через «ушки» стопки и вновь возвращаются через отверстие поперечной

планки и завязываются под закруткой. В момент завязывания закрутки фельдшер максимально тянет за веревки, а помощник тянет за стопку двумя руками, создавая вытяжение сломанному бедру — то есть веревка завязывается уже при вытянутом сколько-то бедре. Затем закрутка крутится по часовой стрелке, создавая еще большее, вытяжение сломанному бедру.

7.Костыли шины Дитерихса и лестничная шина фиксируются к ноге больног

итазу (вокруг пояса) 6—7 широкими бинтами.

При переломе нижнего конца бедренной кости, вывихах в коленном суставе когда нет заметного смещения по длине, транспортную иммобилизацию мою выполнить четырьмя лестничными шинами. Две из них связаны, чтобы получит одну шину от подмышки до пятки, вторая укладывается с внутренней сторон! ноги от паха до стопы и третья — по задней поверхности ноги.

Шины должны быть отмоделированы «желобом», обернуты ватой и марлей, до;; жны быть проложены от костных выступов ватой (большой вертел, мыщелки бедра и большеберцовой кости, лодыжки) и прибинтованы к ноге 6—7 широкими бинтами.

Пострадавший с диафизарным переломом бедренной кости, низким переломом бедра имеет значимую для больного кровопотерю (до 2,5 л), и потому ему следует выставить диагноз шока. Потому на ФАПе надо перед транспортировкой влить внутривенно 800—1200 мл кровозамещающих растворов, ввести наркотики (2 мл 1% раствора промедола) или анальгетики (50% раствор анальгина 2 мл и 2 мл 1% раствора димедрола).

Если в районной больнице нет травматологического отделения и нет хирурга, специализированного по травматологии, то, согласовав свои действия по телефону с хирургом районной больницы или прямо с травматологическим центром, больного с диафизарным переломом бедренной кости и низким переломом бедра надо санитарной авиацией транспортировать в межрайонное травматологическое отделение или областной травматологический центр. Это сократит время перед операцией и исключит ненужную транспортировку в районную больницу, где специализированная помощь не может быть оказана.

До прибытия санитарной авиации фельдшер осуществляет транспортную иммо билизацию и проводит инфузионную терапию кровозамещающими растворами.

Лечение переломов шейки бедра

Тактика лечения переломов шейки бедра зависит от их типа и характера, поэтому особую важность приобретают вопросы классификации повреждений данной области.

История классифицирования переломов шейки бедра насчитывает более полувека. На основе рентгеноанатомических характеристик В. В. Гориневская (1953), В. В. Чернавский (1968), Watson-Jones (1972) подразделяли все переломы на субкапитальные и трансцервикальные. В. М.Демьянов (1964), А. В. Каплан (1967) к этой группе относили и базицервикальные переломы.

Принимая во внимание угловое смещение отломков и механизм насилия, А. В. Каплан (1967), Watson-Jones (1972) делили переломы шейки бедра на абдукционные (вальгусные) и аддукционные (варусные).

Pauwels (1935) предложил теорию механогенеза внутрисуставных переломов проксимального отдела бедра и на ее основе разработал свою классификацию. Все переломы шейки бедра были разделены на три типа в зависимости от угла, образованого линией перелома с горизонталью, проведенной через вершины вертлужных впадин. При переломе первого типа угол составляет не более 30°, второго — от 30° до 50°, при третьем типе — от 50° до 70°.

R. S. Garden (1964) считал нецелесообразным классифицировать переломы как абдукционные и аддукционные. Он рассматривал их в качестве стадий одного процесса, выделяя четыре этапа в формировании перелома и, соответственно, четыре типа в зависимости от характера и величины смещения (рис. 10.1). В качестве ориентира Garden предложил использовать медиальный трабекулярный пучок. К первому типу относятся вальгусные вколоченные переломы. Второй тип — это переломы без углового смещения головки и без изменения хода медиального трабекулярного пучка. Третий тип — переломы с варусным смещением головки, но на рентгенограммах в обеих проекциях сохраняется контакт между отломками. Четвертый тип характеризуется полной дислокацией головки в варус и по длине.

Данная классификация учитывает характер смещения костных отломков и тяжесть нарушения кровоснабжения головки. Так при четвертом типе неминуемо разрывается синовиальная оболочка по верхнему и нижнему контурам шейки, что приводит к повреждению питающих артерий. Поэтому, с точки зрения прогноза и развития осложнений, наиболее благоприятными являются переломы первого и второго типов. При лечении переломов третьего, а особенно четвертого типов осложнения развиваются в 40—45% случаев.

Врамках Исчерпывающей Классификации АО М. Е. Muller (1989) разработал классификацию переломов проксимального отдела бедра. В ней субкапитальные и трансцервикальные переломы объединены в тип В (тип А — переломы вертельной области, С — переломы головки бедра). Субкапитальные переломы с незначительным смещением отломков выделяютя в группу В1. К ней относятся вколоченные переломы с вальгусной дислокацией головки не более 15° (В1.1), вколоченные переломы с варусной дислокацией головки не более 15° (В 1.2) и переломы без углового смещения отломков (В 1.3). Группа В2 включает в себя трансцервикальные переломы. Среди них выделяются базицервикальные без углового смещения отломков (В2.1), трансцервикальные абдукционные (В2.2) и трансцервикальные аддукционные (В2.3). Субкапитальные переломы с выраженным смещением отломков объединены в группу ВЗ, где выделяют переломы с варусной деформацией и наружной ротацией головки (В3.1), переломы с вертикальным смещением и наружной ротацией головки (В3.2) и переломы с полным смещением отломков, когда нет контакта между ними (ВЗ.З). Наименее благоприятными, даже при полной репозиции и адекватной фиксации, являются повреждения группы ВЗ. У 40% пациентов с подобными травмами развиваются осложнения в виде асептических некрозов головки, насращений и деформирующих артрозов.

Однако эта классификация до сих пор не нашла широкого применения среди ортопедов, и в подавляющем большинстве публикаций авторы пользуются классификацией Garden, считая основными достоинствами ее простоту в практическом применении и возможность прогнозирования результатов лечения при том или ином типе перелома.

Вповседневной клинической практике мы считаем нецелесообразным подразделение медиальных переломов на субкапитальные и чресшеечные. Принципиальным является характер смещения отломков в вальгус (абдукция) или варус (аддукция) и наличие вколочения, чго и определяет тактику лечения. Наш опыт показывает, что аддукционные переломы чаще бывают вверху субкапитальными, а внизу — базицервикальными (рис. 10.2).

Примерно 4—5% всех переломов шейки составляют абдукционные, возникающие при отведении ноги, с линией излома, приближающейся к горизонтальной,

инередким вколочением отломков (рис. 10.3.1).

Такие переломы могут консолидироваться без оперативного вмешательства. Имеющаяся репозиция сохраняется длительной иммобилизацией скелетным вытяжением на срок 3—3,5 месяца и последующей ходьбой с костылями без нагрузки на ногу еще в течение 2,5—3 месяцев. Подобное лечение, сопряженное с длительным постельным

режимом и общей гипокинезией, может осложняться тромбозом глубоких вен конечности, тромбоэмболией, гипостатической пневмонией, пролежнями и т. д. Не ис-, ключается опасность вторичного смещения отломков, которое может возникнуть даже при полном отсутствии нагрузки на ногу вследствие ретракции мышц.

Поэтому в настоящее время считается, что пациентам моложе 60 лет при вколоченных переломах лучше выполнить остеосинтез тремя большими губчатыми винтами, обеспечивающий сохранение имеющейся репозиции и позволяющий дозированную нагрузку в сроки 3—4 недели после операции.

Больным пожилого и старческого возраста, которые не могут передвигаться с костылями, не наступая на травмированную конечность, целесообразно разрешить ходьбу с полной нагрузкой под контролем болевых ощущений. Рентгенологическое обследование нужно выполнять ежемесячно. Если возникает вторичное смещение, выполняется тот или иной вид артропластики тазобедренного сустава.

Вколоченные абдукционные переломы можно лечить в районной больнице, используя предлагаемую схему. При возникновении вторичных смещений нужен перевод в специализированное ортопедо-травматологическое отделение.

Очень редко бывают переломы головки бедренной кости. При вертикальной линии перелома, когда отломок небольшой и не блокирует тазобедренный сустав (рис. 10,3.2), возможно консервативное лечение; при горизонтальной линии излома непременно показано эндопротезирование тазобедренного сустава (рис. 10.3.3).

Необходимость оперативного лечения больных с аддукционными переломами и недопустимость их иммобилизации тазобедренной гипсовой повязкой в настоящее время признается всеми травматологами. Поэтому при госпитализации этих больных в районную больницу хирург должен определиться в возможности их немедленной транспортировки в травматологический центр. Как правило, пациенты в возрасте моложе 60 лет при отсутствии противопоказаний могут быть сразу же переведены на этап специализированной помощи, где после необходимого обследования им будем выполнен остеосинтез перелома шейки. Исход лечения напрямую зависит от сроков выполнения операции.

Иммобилизация на период транспортировки производится шиной Дитерихса или четырьмя шинами Крамера.

При невозможности немедленной транспортировки пациент госпитализируется в хирургическое отделение районной больницы, где ему накладывается скелетное вытяжение в качестве средства первичной лечебной иммобилизации на несколько дней до перевода в специализированное отделение.

Больным пожилого и старческого возраста скелетное вытяжение накладывается при отсутствии противопоказаний (расстройства психики, тяжелые сопутствующие заболевания, не допускающие длительной иммобилизации в постели).

Определяя возможность оперативного лечения больных данной категории, мы пользуемся следующим правилом. Неоперабельным считается только тот пациент, • у которого перелом шейки бедра не приводит к ухудшению качества жизни (тяжелое сопутствующее заболевание в стадии декомпенсации, требующее постоянного пребывания в постели).

При госпитализации необходим экстренный осмотр терапевта, чтобы начать немедленное лечение сопутствующих заболеваний. Внутри больничная транспортировка пациента должна осуществляться на щите с двумя матрацами и валиком под коленным суставом поврежденной конечности. На этом щите больного везут в рентгеновский кабинет, в операционную для наложения вытяжения, в палату. Особое внимание уделяем профилактике переохлаждения и возможного развития пневмонии в ходе транспортировки и проведения лечебных мероприятий,

Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости должно осуществляться за две штыкообразно изогнутые спицы (методику скелетного вытяжения при переломах шейки бедра смотри в следующем разделе руководства).

Вчем заключается тактика оперативного лечения? Каковы оптимальные сроки выполнения остеосинтеза перелома шейки бедра? Когда показано эндопротезирование тазобедренного сустава? Какие существуют способы подбора имплантатов? На этих и других вопросах мы хотели бы остановиться в последующих разделах данной главы.

Мы твердо убеждены, что остеосинтез шейки бедра в условиях районной больницы может быть выполнен хирургом только тогда, когда он прошел специализацию по травматологии, владеет основными принципами вмешательств на костях и в совершенстве освоил базовые моменты и возможные особенности данной конкретной операции. Кроме того, необходимо, чтобы больница была оснащена ортопедическим столом, рентгеновским оборудованием (два передвижных аппарата или электроннооптический преобразователь), общим и специальным травматологическим инструментарием. Персонал операционной должен быть обучен соблюдению стерильности и правилам защиты в условиях многократных рентгенологических контролей.

Влитературе опубликовано множество данных, согласно которым при прочих равных условиях (полная репозиция и жесткая фиксация отломков) операция, выполненная в первые 4 часа после получения травмы, осложняется асептическим некрозом головки лишь в 4% наблюдений. В то же время отсроченный остеосинтез (через 72 часа) сопровождается асептическим некрозом в 40 — 50% случаев. Поэтому в своей повседневной практике мы придерживаемся мнения, что фиксация перелома шейки бедра должна быть выполнена по экстренным показаниям в максимально короткие сроки с момента госпитализации.

Среди представителей различных ортопедических школ и направлений существуют разногласия в выборе способа остеосинтеза перелома шейки бедра. Сторонники открытого остеосинтеза с обнажением зоны перелома считают, что только таким путем можно добиться полной репозиции, проконтролировать расположение фиксатора и эвакуировать напряженный гемартроз. Травматологи, предпочитающие закрытый остеосинтез, не без основания указывают, что капсулотомия и введение ретракторов приводят к дальнейшему ухудшению кровоснабжения головки, уже нарушенного при переломе. В качестве обязательного мероприятия, предшествующего закрытому остеосинтезу, они предлагают пункцию с целью эвакуации гемартроза и улучшения проходимости сосудов синовиальной оболочки.

Мы считаем, что открытый остеосинтез перелома шейки бедра показан только

удетей и подростков в возрасте до 15 лет и в случае неудачи закрытой репозиции. Подчеркиваем, что введение новокаина в полость сустава для местной анестезии перелома является вредным, так как это приводит к повышению внутрисуставного давления и механическому сдавливанию сосудов.

Вмногообразии применяемых для остеосинтеза имплантатов можно выделить две большие группы:

1)конструкции, реализующие принцип статической фиксации перелома;

2) устройства, обеспечивающие динамический остеосинтез.

Первые фиксируются к диафизу бедра, создавая жесткую систему, препятствующую, прежде всего, рецидиву варусной деформации. К ним следует отнести трехлопастный гвоздь с диафизарной накладкой, фиксаторы Фишкина, Сеппо, гвозди Thornton, Rydel. Недостатком этих конструкций является статический характер остеосинтеза, препятствующий проседанию и аутокомпрессии отломков при лизисе костной ткани шейки в процессе консолидации перелома.

К устройствам, обеспечивающим динамический остеосинтез, относят трехлопастный

л

гвоздь без диафизарной пластинки, телескопические приспособления (DHS, Ambinail), различные виды компрессирующих губчатых винтов, фиксатор Hansson. При параллельности имплантатов продольной оси шейки в случае «коллапса перелома* сохраняется постоянный контакт, обеспечивающий возможность консолидации перелома с укорочением шейки.

В настоящее время наиболее распространенным имплантатом является система из трех больших губчатых винтов. Обеспечивая прочную фиксацию, эта конструкция позволяет исключить в послеоперационном периоде дополнительную внешнюю иммобилизацию и реализовать принцип функциональной реабилитации пострадавших. Винты выпускаются двух видов: каннюлированные, с центральным каналом для введения по направляющей спице, и неканнюлированные. Винты имеют внешний диаметр резьбы 6,5 мм или 7,0 мм, длину резьбовой части 16 мм или 32 мм и обратную метчиковую заточку, облегчающую их удаление.

/стеосинтез перелома шейки бедренной кости

Остеосинтез может быть выполнен больным молодого и среднего возраста (до 60 лет) при отсутствии противопоказаний к операции.

Для операции нужен ортопедический стол, позволяющий проведение рентгенологического контроля положения отломков и имплантатов в передне-задней (прямой) и аксиальной (боковой) проекциях. Снимки производятся двумя передвижными аппаратами, причем один из них — для выполнения прямой рентгенограммы — во время операции может откатываться и подкатываться к столу, а второй

— для выполнения боковой рентгенограммы — устанавливается стационарно с трубкой, помещенной под здоровую ногу, согнутую в тазобедренном и коленном суставах. Пользоваться одним аппаратом, изменяя его положение для получения различных проекций, можно, если это электронно-оптический преобразователь со стерильными чехлами на излучателе и ресивере.

После введения в наркоз больной укладывается на ортопедическом столе с опорой под грудью, головой и крестцом. Здоровая конечность сгибается в коленном и тазобедренном суставах под углом в 90°, немного отводится в сторону и подвешивается за голень к вертикальной раме ортопедического стола. Стопа поврежденной конечности фиксируется в стоподержателе. Противоупор в промежность обспечивается рентгенонегативным стержнем, введенным в отверстие тазодержателя.

Репозиция перелома осуществляется следующим образом: поврежденная конечность отводится на 15—20°, производится тракция винтом за стоподержатель с одновременным поворотом стопы кнутри на 45°. Особое внимание уделяется тому, чтобы после выполнения репозиционного маневра передние верхние ости подвздошных костей располагались на одном уровне (включить горизонтальный перекос таза!).

Качество достигнутой репозиции контролируется рентгеновскими снимками в передне-задней и аксиальной проекциях. Для их выполнения первая кассета устанавливается под тазодержатель в прямой проекции тазобедренного сустава, а вторая — в специальную подставку, упирающуюся своим верхним краем в 12 ребро в плоскости, перпендикулярной лучу бокового рентгеновского аппарата. Если смещение не устранено, делаются повторные репозиция и рентгенограммы.

Операционное поле обрабатывается по принятой методике и укрывается стерильным бельем. Выполняется разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции длиной 10 см от верхушки большого вертела книзу в проекции бедренной кости. Сухожильное растяжение наружной широкой мышцы поднадкостнично отсекается от большого вертела, оно смещается вместе с ее проксимальной частью кпереди. Тщательный гемостаз с коагуля-

цией перфорантных артерий. Бедренная кость обнажается путем введения ретрактора под мышцы. Верхний и нижний контуры шейки бедра маркируются вертикально введенными иглами. По передней поверхности шейки через мышцы и капсулу вводится 2,0 мм спица Киршнера, определяющая угол антеверсии. Ориентирами для ее введения являются середина расстояния между иглами, маркирующими шейку и проекция точки введения фиксатора для остеосинтеза в подвертельной области. Точка введения центральной направляющей спицы располагается на 2—2,5 см дистальнее безымянного бугорка на середине наружной кортикальной стенки бедренной кости. Ориентирами проведения центральной спицы являются маркировочные иглы и спица, обозначающая угол антеверсия шейки. Положение центральной спицы и глубина ее введения до субхондрального слоя головки контролируются рентгенологически

вдвух проекциях. В идеале спица должна располагаться строго по центральной оси шейки и головки. Операция может быть продолжена только тогда, когда хирург убежден

вправильном положении отломков и основной направляющей спицы.

Параллельно центральной спице вводятся еще три. Для этого используется специальный направитель, который надевается на основную спицу своим центральным отверстием. Положение, этих трех спиц обязательно контролируется на рентгенограммах в двух проекциях. Длины отрезков спиц, расположенных внутри кости, определяются устройством для прямого измерения. Центральная спица и спица для маркировки антеверсии удаляются.

Каннюлированньш сверлом по спицам формируются каналы глубиной на 0,5 см короче, чем измеренная длина. Каннюлированным метчиком в кортикальной стенке подвертельной области и в головке бедра формируется резьба. Последнее необходимо делать только у молодых пациентов с прочной костью.

По спицам и сформированным каналам вводятся большие каннюлированные губчатые винты. При выраженном остеопорозе можно использовать зубчатые шайбы. Для создания межфрагментарной компрессии необходимо, чтобы все три винта располагались параллельно и их резьбовые части находились в головке за линией перелома. Шурупы в поперечнике шейки располагаются так, что проксимальный из них находится в центре, а два дистальных — на дуге Адамса (рис. 10.4).

Перед зашиванием раны обязателен рентгенологический контроль положения отломков и имплантатов. Считаем необходимым постановку трубчатого дренажа в подкожную клетчатку.

Если выполняется остеосинтез каннюлированным гвоздем Смита-Петерсена, после введения центральной спицы вокруг нее формируются трепанационное окно и зарубки под лопасти имплантата. Гвоздь должен быть на 1 см короче участка спицы, расположенного внутри кости. По направляющей вбивается гвоздь Смит-Петерсена, одна лопасть его направляется вверх. После удаления спицы отломки сколачиваются импактором. Делаются контрольные рентгенограммы в двух проекциях (рис. 10.5).

Взоне плотного контакта отломков шейки возможна резорбция кости («коллапс зоны перелома»). Однако постоянно действующая аутомиокомпрессия нивелирует образующийся дефект, заставляя головку бедра скользить вдоль продольной оси шейки, что поддерживает постоянный плотный контакт между отломками. Этим обеспечивается возможность консолидации перелома с укорочением и реализуется принцип его динамической фиксации.

Впослеоперационном периоде после купирования болевого синдрома пациентам разрешаются все виды активных и пассивных движений в тазобедренном суставе и ходьба

скостылями без нагрузки на оперированную конечность. Считаем важным индивидуальный для каждого пациента режим нагрузок, основанный на изучении динамики консолидации. Не реже одного раза каждые два месяца необходим осмотр у оперировавшего хирурга с обязательным рентгеновским контролем в двух проекциях. При от-