Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Т - хирургия повреждений (Ключевский).pdf
Скачиваний:
663
Добавлен:
15.03.2015
Размер:
9.61 Mб
Скачать

Переломы и вывихи ключицы

Классификация. Различают вывихи акромиального конца ключицы и вывихи стер- >

нального конца ключицы.

1

Переломы ключицы чаще локализуются в средней ее части, но могут быть переломы 1 стернального конца (очень редко) и переломы акромиального конца. Переломы могут \ быть простые — неоскольчатые (поперечные и косые), оскольчатые и многооскольчатые. * Обычно при переломе ключицы имеет место полное смещение отломков. Причем конец стернального отломка поднимается кверху тягой кивательной мышцы, | а конец акромиального отломка опускается и смещается кнутри (вес руки, сокра-!

щение грудных мышц и подключичной мышцы).

Клиника переломов и вывихов ключицы

При неосложненных переломах имеется припухлость над местом перелома, при сме- j щении по длине — явное укорочение надплечья (измеряется от вырезки рукоятки 1 грудины до латерального края акромиального отростка лопатки). При небольших! отеках может быть видна деформация ключицы и выстояние вверх конца стернального отломка. Конечно, пальпация места перелома будет болезненна. ,

При переломах ключицы острые концы сместившихся во время травмы отломков и ] осколков могут повредить подключичную вену (будет большое кровоизлияние) или даже j артерию (тогда может быть большая напряженная пульсирующая гематома, над которой \ слышен систолический шум). В этом случае отсутствует пульс на подмышечной, плечевой и лучевой артериях. Вот почему при переломах ключицы надо внимательно ощупать опухоль над местом перелома и пропальпировать пульс на лучевой артерии.

При переломах ключицы может иметь место и повреждение пучков плечевого сплетения, поэтому следует проверить движения в локтевом суставе и пальцах, 1 изучить зону кожной иннервации плеча, предплечья и кисти.

Клиническая картина поражения основных нервов плечевого сплетения. Клиника поражения срединного нерва зависит от уровня локализации его повреждения

и состоит из чувствительных, двигательных и сосудисто-вегетативныхрасстройств. У больных отмечается боль в пальцах кисти и на передней стороне предплечья (каузалгия). Чувствительность нарушена на ладонной поверхности кисти, в области 1, 2, 3 и половины 4 пальца, а также на тыльной поверхности в области дистальных фаланг 1, 2, 3, 4 пальцев. Постепенно проявляютсясосудисто-вегетативныерасстройства: кожа 1, 2, 3 пальцев бледная или синюшная, ногти становятся тусклыми и ломкими, кожа истончается, в отдаленном периоде после травмы грубо выраженная атрофия мышц большого пальца кисти, что придает ей вид «обезьяней лапы». Нарушаются пронация и ладонное сгибание кисти, сгибание 1, 2, 3 пальцев, разгибание средних фаланг 2 и 3 пальцев.

Для определения двигательных расстройств, возникающих при поражении срединного нерва, применяются следующие пробы: при сжатии кисти в кулак указательный и частично 1 и 3 пальцы остаются разогнутыми, а 4 и 5 пальцы прижимаются очень сильно; «проба мельницы» — при скрещенных пальцах кистей больной не может быстро вращать большой палец на стороне повреждения вокруг большого пальца здоровой конечности; больной не может отвести большой палец на столько, чтобы он образовал угол с указательным пальцем.

Для поражения локтевого нерва характерны следующие симптомы — резко выражен болевой синдром (каузалгия), боль локализуется в медиальном крае кисти; отмечается гиперестезия или анестезия в локтевой половине кисти, ладонной поверхности 4— 5 пальцев и тыльной —3—5пальцев; затруднено сгибание проксимальных фаланг всех пальцев и дистальных фаланг4—5пальцев, затруднено приведение пальцев; со време-

нем появляется атрофия межкостных мышц, и кисть приобретает вид «когтистой лапы»; со временем появляются вегетативные и трофические расстройства в виде цианоза, гипергидроза, истончения кожи и гиперкератоз.

Для определения двигательных расстройств локтевого нерва используются следующие пробы: при сжатии кисти в кулак 5, 6 и частично 3 пальцы сгибаются недостаточно; больной не может царапнуть пятым пальцем по столу при плотно прижатой к нему ладони; не может привести пальцы, особенно 4 и 5.

Клиника повреждения лучевого нерва проявляется гиперестезией или анестезией задней области предплечья и тыльной поверхности1—2—3пальцев кисти; слабостью разгибания предплечья, кисти и пальцев и атрофией трехглавой мышцы плеча, вследствие чего кисть падает или свисает, пальцы ее полусогнуты; нередко отмечаются незначительные болевые ощущения и отечность кисти. Специальные пробы для выявления двигательных расстройств лучевого нерва: «свисающая кисть» — невозможность разгибания кисти и пальцев; невозможность отведения большого пальца; ослабление или невозможность рукопожатия; затруднение разведения пальцев, анестезия и гиперстезия кожи у основания I и II пальцев (автономная зона иннервации в «анатомической табакерке»).

При повреждении подмышечного нерва больной не может отвести и поднять опущенную конечность, заметна атрофия дельтовидной мышцы, нарушается чувствительность кожи в дельтовидной области.

Вывих акромиального конца ключицы

Если он полный (разорваны связки ключично-акромиальныеиключично-клюво-видные), то вывихнутый конец выстоит вверх, деформация в этом месте хорошо заметна в сравнении со здоровой стороной. При давлении пальцем на выстоящий конец ключицы вниз вывихнутый конец легко встает на свое место, и деформация исчезает; при опускании — конец вновь поднимается — симптом «клавиши».

При неполных вывихах (разорвана лишь ключично-акромиальнаясвязка) над ключич-но-акромиальнымсуставом имеется припухлость, но явной деформации нет. Нет симптома «клавиши», диагноз ставится на основании рентгенологического исследования.

При вывихах стернального конца ключицы имеется опухоль над рукояткой грудины, может быть укорочение надплечья и над вырезкой рукоятки грудины пальпируется грудинный конец ключицы.

Первая помощь. Первая медицинская (ФАП)

и первая врачебная помощь при переломах и вывихах ключицы

После осмотра пострадавшего надо дать ему выпить таблетку (0,5) анальгина, успокоить его и без спешки выполнить транспортную иммобилизацию перелома. Это легко сделать полой пальто или пиджака, подняв ее кверху так, чтобы она, как косынка, подвешивала руку, согнутую в локте до прямого угла. Пола пристегивается вверху булавкой или подвешивается прочной ниткой.

Подобную иммобилизацию можно сделать индустриальной косынкой или платком, свернутым в косынку. Косынка длинным основанием укладывается со стороны поврежденного надплечья по груди спереди, вокруг кисти (рука согнута в локте под прямым углом) и снова по груди на здоровое надплечье. Первый конец косынки заводится вокруг шеи сзади и завязывается на задней стороне шеи со вторым концом. Вершина косынки лежит на задней поверхности плеча, она заводится спереди плеча и прикалывается булавкой к основанию косынки.

Проще и надежнее наложить косынку так называемым «морским» вариантом. Косын-

ка основанием завязывается вокруг пояса больного так, чтобы ее вершина висела в направлении колена на стороне повреждения, а одим из завязанных углов основания оставался по возможности длинным. Руку сгибают в локте до 90°, угол косынки поднимают вверх через здоровое надплечье и завязывают сзади на спине с оставшимся концом угла косынки.

Если нет косынки и больной без пиджака и пальто, то иммобилизацию следует сделать 3—4широкими бинтами так называемой крестообразной повязкой (восьмиобразной).

С ФАПа больного с переломом ключицы после наложения транспортной иммобилизации и дачи анальгина следует отправить санитарным транспортом в районную больницу, созвонившись с хирургом по телефону. Возможна транспортировка и попутным транспортом, но обязательно с сопровождением медицинского работника.

Хирург районной больницы при осмотре пострадавшего кроме клинических признаков перелома ключицы (деформация и укорочение надплечья, боль при осевой нагрузке и пальпации ключицы) должен исключить возможность повреждения подключичной артерии — остутствие пульса на лучевой артерии и сохранная пульсация на другой стороне, наличие напряженной опухоли над ключицей, систолический шум над ней; а также возможность повреждения пучков шейного и плечевого сплетения — сохранность движений в локте и кисти, сохранность чувствительности плеча, предплечья и автономных зон кисти. Поэтому в специальном статусе при записи истории болезни должны быть слова: «Пульсация лучевой артерии на стороне повреждения отчетливая, болевая чувствительность кожи, плеча, предплечья и кисти сохранена, «S=D».

Рентгенограмма ключицы выполняется в двух проекциях — спереди назад (прямая) и в лежачем положении больного снизу вверх, кассета кладется на надплечье, рука на стороне повреждения отведена, луч направляется снизу вверх.

Только по снимкам двух проекций можно судить об истинном смещении отломков, о наличии осколков, их смещении. Одна прямая проекция может не указать смещения, а оно может быть в этом случае даже полным.

При вывихе акромиального конца ключицы больному надо дать в обе руки по грузу (8—10кг) и сделать снимки на длинной пленке одновременно двух ключич-но-акромиальныхсочленений. Там где вывих, будет явным выстояние вверх акромиального конца ключицы.

Лечение больного с переломами ключицы в хирургическом отделении районной больницы

Переломы ключицы очень хорошо репонируются при разведении плеч (хирург стоит сзади больного и, упираясь коленом между лопатками в позвоночник, разводит руками плечевые суставы) и поднятии плечевого сустава на стороне повреждения вверх. Последнее действие всегда необходимо, так как периферический отломок смещен вниз тяжестью руки. Удержать в таком положении отломки можно или шиной Кузьминского (есть ее индустриальный вариант), или восьмиобразной повязкой.

Шина Кузьминского изготовляется из четырех коротких реечек. Две вертикальные рейки расположены на расстоянии 15—17см друг от друга. Горизонтальная рейка (нижняя) будет установлена при наложении шины на гребень подвздошной кости больному в положении стоя. Верхняя рейка прикрепляется к вертикальным косо, так, что передний ее конец поднят. Это обеспечивает поднятие плеча и отведение его кзади. Шина готовится на больном, рамки прочно фиксируются между собой и обертываются ватой и марлей. После этого шина накладывается на больного и пригипсовывается к туловищу.

Если после наложения шины Кузьминского или восьмиобразной повязки отломки не сопоставляются, то показано оперативное лечение.

Операция показана также при открытых переломах; переломах, осложненных нейроваскулярными повреждениями; если острый конец отломка угрожает перфорировать кожу; при переломах акромиального конца ключицы, когда всегда бывают большие смещения, не поддающиеся закрытой репозиции.

Остеосинтез перелома ключицы — это сложная операция, и должна она выполняться лишь хирургом, прошедшим специальную подготовку по травматологии.

Техника операции

Остеосинтез должен быть прочным для безгипсового ведения больного после операции. Эта прочность обепечивается или внутрикостным остеосинтезом титановым четырехгранным квадратным стержнем по методике нашей клиники, или накостными пластинами по АО.

Остеосинтез четырехгранным стержнем показан при поперечных и оскольчатых переломах средней трети ключицы. Следует заметить, что ключица — очень неудобная кость для остеосинтеза, поскольку имеет S-образнуюформу.

Стержень должен быть проведен на максимальном протяжении длины отломков. Сложность остеосинтеза стержнем еще и в том, что ключица не имеет костного

канала, и его надо формировать шилом или сверлом.

Остеосинтез перелома ключицы стержнем

Обезболивание общее. Больной лежит на спине с валиком под лопаткой на стороне операции так, чтобы надплечье было расправлено. Голова повернута в противоположную сторону. После широкой обработки операционного поля под плечевой сустав подкладывается вдвое сложенная стериальная клеенка Она фиксируется к коже 2—3шелковыми швами. Первая простыня укладывается вдоль, укрывая грудь, живот и ноги больного. Вторая простыня, вдвое сложенная, кладется сверху, нижний край ее расположен на 5 см выше ключицы, концы завернуты вниз так, чтобы (правая ключица) правый край располагался чуть кнаружи акромиального отростка лопатки, а левый край шел через вырезку рукоятки грудины. Третья простыня с вдвое сложенным верхним краем накладывается вдоль тела сверху вниз на 5 см ниже ключицы. Простыни фиксируются к коже шелковыми швами так, чтобы обнажены были вся ключица, акромиальный отросток лопатки и вырезка стернального конца ключицы.

Кожа с подкожной клетчаткой рассекается по ходу ключицы и кожным складкам так, чтобы медиальная граница разреза заходила на вырезку рукоятки грудины, а латерально — на 5 см кнаружи от места перелома. Над местом перелома ножницами Купера рассекается фасция. Аккуратно выделяется торец грудинного отломка, и трахеотомическим крючком он выводится в рану. Четырехгранным шилом (его удобно сделать из кровоостанавливающего длинного зажима, обточив на наждаке одну браншу) просверливается канал в грудинном отломке. Кончик шила всегда выходит на передней поверхности медиального края грудинного отломка. Это отверстие расширяется шилом так, чтобы в сформированный канал можно было ввести четырехгран- .ный титановый стержень. После этого в рану однозубым трахеотомическим крючком выводится торец акромиального отломка. Из центра торца отломка в нем формируется прямой канал в направлении акромиального отростка лопатки. Каналы в отломках можно формировать сверлом электродрели. Шилом измеряется длина каналов и вбивается антеградно необходимой длины четырехгранный стержень вначале в грудинный отломок, а после репозиции перелома — в акромиальный (рис. 13.6). Если есть одиндва крупных осколка, то они не отделяются от мягких тканей, а укладываются на свое место и фиксируются кетгутовой нитью, проведенной крутой иглой (кончик ее должен идти строго по задней поверхности ключицы).